【正文】 ,主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期震顫 心濁音界向左下擴(kuò)大 心尖部 S1 減弱 ,A2 減弱或消失 ,可聽(tīng)到高調(diào) ,粗糙的遞增 遞減型收縮期雜音 ,向頸部傳導(dǎo) ,可有收縮早期噴射音 ,甚至 S2 逆分裂 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 顏面較蒼白 ,頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯 ,心尖搏動(dòng)向左下移位且范圍較廣 ,可見(jiàn)點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)及 毛細(xì)血管搏動(dòng)征 心尖搏動(dòng)向左下移位并呈抬舉性 ,有 水沖脈 心濁音界 向左下擴(kuò)大 ,心腰明顯 ,呈靴形 心尖部 S1 減弱 ,A2 減弱或消失 ,主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)嘆氣樣遞減型舒張期雜音 ,可向心尖部傳導(dǎo) ,心尖部可有柔和的吹風(fēng)樣收縮期雜音 ,也可有 AustinFlint 雜音 ,可有 動(dòng)脈槍擊音 及杜氏雙重音 心包積液 前傾坐位 ,呼吸困難 ,頸靜脈怒張 ,心尖搏動(dòng)減弱或消失 心尖搏動(dòng)減弱或消失 ,脈搏快而小 ,有 奇脈 ,肝頸靜脈反流征陽(yáng)性 ,可有心包摩擦 感 心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大 ,并可隨體位改變而變化 ,相對(duì)濁音界與絕對(duì)濁音界幾乎一致 心音遙遠(yuǎn) ,心率快 ,有時(shí)可聽(tīng)到心包摩擦音 2022 級(jí)診斷學(xué)應(yīng)知應(yīng) 會(huì) 16 心力衰竭：在靜脈回流無(wú)器質(zhì)型障礙的情況下，由于心臟損害引起心排血量排少，不能滿足機(jī)體代謝雪要的一種綜合征。（ 發(fā)熱 .主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、嚴(yán)重貧血） ? 槍擊音：在外周較大動(dòng)脈表面，常選擇股動(dòng)脈，輕放聽(tīng)診器，鼓型胸件時(shí)可聞及與心跳一致短促如射槍的聲音。Ｓ２逆分裂是病理性體征，見(jiàn)于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，主動(dòng)脈瓣狹窄或重度高血壓時(shí)， 5 奔馬律 :在 S2 后出現(xiàn)的響亮額外心音 ,當(dāng)心率快時(shí)與原來(lái)的 S1,S2 組成類似馬奔跑時(shí)的蹄聲 ,稱為奔馬律 . 60、 開(kāi)辮音 ：又稱 二尖辦開(kāi)放拍擊聲 ,出現(xiàn)于心尖內(nèi)側(cè)第二心音后 ,二尖瓣迅速開(kāi)放后又突然受阻引起瓣葉振動(dòng)所致的拍擊音 .其聽(tīng)診特點(diǎn)為 :音調(diào)高 ,歷時(shí)短促而響亮 ,清脆 ,呈拍擊樣 . :心室在急速充盈階段突然舒張受阻而被迫驟然停止所引起的心室壁震動(dòng) . : 鑒別 S3 舒張?jiān)缙诒捡R律 二尖瓣開(kāi)放拍擊音 心包叩擊音 最響部位 心尖部及其內(nèi)上方 心尖部及其內(nèi)上方 心尖部和胸骨左緣第 3,4 肋間或兩者之間 心尖部和胸骨下端左緣處 最響體位 左側(cè)臥位 平臥或左側(cè)臥位 平臥位或坐位 體位無(wú)影響 出現(xiàn)時(shí)間 第 二 心 音 后~ 第 二 心 音 后 第 二 心 音后 約 第 二 心 音后 約 聲音性質(zhì) 低調(diào) ,音弱 ,占時(shí)約 低調(diào) ,音較響 ,心率快 高調(diào) ,清脆 ,拍擊樣 中調(diào) ,有時(shí)尖銳響亮 呼吸的影響 呼氣末最響 呼氣末最響 呼氣時(shí)增強(qiáng) 呼氣末 ,壓迫肝臟后更響 產(chǎn)生機(jī)制 心 室 快速 充盈期 ,心房?jī)?nèi)血液快速流入心室 ,引起心室壁的震動(dòng) 心 室 快 速充 盈期 ,心房?jī)?nèi)血液快速進(jìn)入擴(kuò)大的張 力 很 差的 心室 ,引起心室壁的震動(dòng)加強(qiáng) 病變的二尖瓣突然開(kāi)放受阻或突然短暫的關(guān)閉而產(chǎn)生的振動(dòng) 心 室 快 速充 盈期 ,心室舒張被迫驟然停止所引起的心室壁震動(dòng) 臨床意義 兒童及 30 歲以下的年輕人 嚴(yán)重心肌損害 ,心力衰竭 ,大量左至右 分流及高心排血量情況 器質(zhì)性二尖瓣狹窄且瓣葉尚好 縮窄性心包炎 ,也可見(jiàn)于心包積液 (舒張?jiān)缙诒捡R律特征 有心率多超過(guò) 100 次 /分 。（肺狹、二狹、室缺、二尖瓣關(guān)閉不全） 固定分裂：指Ｓ２分裂不受吸氣、呼氣、的影響，Ｓ２分裂的兩個(gè)成分時(shí)距比較固定?；蚍蝿?dòng)脈壓升高 ,如 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 ,二尖瓣狹窄 ,左心功能不全 ,慢性肺心病等 ② s2 減弱 ： 體循環(huán)或肺循環(huán)阻力降低 ,壓力降低或血流量減少如低血壓 ,主動(dòng)脈辦或肺動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全 . 57,鐘擺律 : 心音性質(zhì)改變 ,心肌嚴(yán)重病變時(shí) ,第一心音失去原有的特性而與 S2 相似 ,心率增快 ,收縮期與舒張期時(shí)限幾乎相等 ,此時(shí)聽(tīng)診 S1,S2 酷似鐘擺 ”滴答 ”聲 ,又稱“鐘擺律” . 胎心律 : 當(dāng)鐘擺律超過(guò) 120 次 /分 ,酷似胎兒心音 ,稱為胎心律 ,提示病情嚴(yán)重 . 以上兩者可見(jiàn)于大面積急性心肌梗死和重癥心肌炎等 . 5第二心音分裂的聽(tīng)診特點(diǎn)及臨床意義 : 生理 性分裂：多數(shù)人于深吸氣末因胸腔負(fù)壓增加，右心回心血流增加，右室排血時(shí)間延長(zhǎng)，左右心室舒張不同步，使肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延長(zhǎng)，因而出現(xiàn)Ｓ２分裂。心包摩擦音 :聽(tīng)診特點(diǎn)為原來(lái)整齊的心律中突然提前出現(xiàn)一個(gè)心臟搏動(dòng) ,繼而有一較長(zhǎng)的代償間期 ,且第一心音明顯增強(qiáng) ,第二心音多數(shù)減弱 . 52. 房顫的體征 :其聽(tīng)診特點(diǎn)為 : , 強(qiáng)弱不等 ,稱脈搏短絀 .常見(jiàn)于二尖瓣狹窄 ,冠心病和甲狀腺功能亢進(jìn)癥 :在一段時(shí)間內(nèi) ,如每個(gè)正常心搏都有一個(gè)過(guò)早搏動(dòng) 。心律 。主動(dòng)脈瓣區(qū) 。 胸腔積液中 ,粘蛋白定性試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)見(jiàn)于肺癌 對(duì)肺炎肺實(shí)變?cè)\斷有意義的體征有 :異常支氣管呼吸音 。 ③ 肺部病變累計(jì)胸膜 ,如肺炎 ,肺梗死 。4,幾種不同性質(zhì)的干啰音可同時(shí)存在 。 4，壓迫性肺膨隆脹不全。大葉性肺炎實(shí)變期 ,病變部位可問(wèn)及支氣管呼吸音 。呼吸與 脈搏之比為 1: 44 次每分 . 2深大呼吸 : 當(dāng)嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí) ,亦出現(xiàn)深而 大 的呼吸 ,此因細(xì)胞外液碳酸氫不足 ,pH 降低 ,通過(guò)肺臟排出 CO2,進(jìn)行代償 ,以調(diào)節(jié)細(xì)胞外酸堿平衡之故 ,見(jiàn)于糖尿病酮中毒和尿毒癥酸中毒等 ,此種深長(zhǎng)的呼吸又稱之為 KusHmnul 呼吸 呼吸 : 潮式呼吸是一種山淺慢逐漸變?yōu)樯羁?,然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢 ,隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停后 ,又開(kāi)始加上變化的周期什呼吸 .潮式呼吸周期可長(zhǎng)達(dá) 30 秒至 2 分鐘 ,暫停期可持續(xù)5～ 30 秒 ,多見(jiàn)于腦炎 ,腦膜炎 ,顱內(nèi)壓增高等 間停呼 吸又稱 biots 呼吸 .表現(xiàn)為有規(guī)律呼吸幾次后 ,突然停止一段時(shí)間 ,又開(kāi)始呼吸 ,即周而復(fù)始的間停呼吸 ,為臨終前危象 . 3觸覺(jué)語(yǔ)顫的定義及方法，增減意義、 ? 觸覺(jué)語(yǔ)顫定義 : 被檢查者發(fā)出語(yǔ)音時(shí) ,聲波起源于喉部 ,沿氣管 ,支氣管及肺泡傳到胸壁所引起的共鳴的震動(dòng) ,可由檢查者的手觸及 ,故又稱觸覺(jué)震顫 . ? 觸覺(jué)語(yǔ)顫 方法 : 檢查者將兩手掌或手掌尺緣平貼于病人胸壁兩側(cè)對(duì)應(yīng)部位 ,讓病人用低音調(diào)拉長(zhǎng)說(shuō) ”一 ”字音或重復(fù)發(fā) ”一 ,二 ,二 ”字音 ,這時(shí)檢查者手掌所感受到的 震動(dòng)稱觸覺(jué)語(yǔ)顫 ? 語(yǔ)顫 減弱 見(jiàn)于 : ①肺泡內(nèi)含氣量過(guò)多 ,如 肺氣腫 ；②支氣 管阻塞 ,如 阻塞性肺不張 ；③ 大量胸腔積液或氣胸 ④ 胸膜高度增厚粘連 ⑤胸壁皮下氣腫 . ? 語(yǔ)顫增強(qiáng)見(jiàn)于 : ① 肺實(shí)變 ,如大葉性肺炎實(shí)變期 ,肺梗塞等；② 壓迫性肺不張 ,如大量胸腔積液的上方 .③ 淺而大的 肺空洞 如肺結(jié)核 ,肺膿腫所形成的空洞 3 正常胸部叩診音（ 4 種） :清音 ,濁音 ,實(shí)音 ,鼓音 .胸上部的叩診音較下部相對(duì)混濁 。肋間神經(jīng)痛 。 ? III 度腫大時(shí)扁桃體達(dá)到或超過(guò)咽后壁中線 扁桃體充血紅腫 ,并有不易剝離的假膜 ,見(jiàn)于白喉 . 20,口腔氣味見(jiàn)爛蘋(píng)果味見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒 ,大蒜味見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 . 21,頸部強(qiáng)直是腦膜刺激癥的表現(xiàn)之一 ,見(jiàn)于各種腦膜炎 ,蛛網(wǎng)膜下腔出血等 2 頸靜脈怒張的定義 及意義 在坐位或半臥位明顯見(jiàn)到頸靜脈充盈 ,稱為頸靜脈怒張 .頸靜脈怒張?zhí)崾倔w循環(huán)靜脈血回流 受阻或上腔靜脈壓增高 ,常見(jiàn)于右心衰竭 ,縮窄性心包炎 ,心包積液及上腔靜脈 綜合征(受壓 ).: 23,甲狀腺腫大的分度 : ? 不能看出腫大但能觸及者為 I 度 。瞳孔擴(kuò)大見(jiàn)于阿托品中毒 。 12,紅疹與出血點(diǎn)的區(qū)別 :皮疹壓之褪色 ， 出血點(diǎn)壓之不褪色 . 13,蜘蛛痣與肝掌 ? 蜘蛛痣是皮膚小動(dòng)脈末端分支性擴(kuò)張所形成的血管痣 ,因形似蜘蛛而得名 .其出現(xiàn)部位多在上腔靜脈分布區(qū) ,如面 ,頸 ,手背 ,上臂 ,前胸和肩部等處 ,大小可由針頭大到直徑數(shù)厘米 . ? 肝掌 ,指慢性肝病患者手掌大小魚(yú)際處 發(fā)紅 ,加壓后褪色 ,故稱之 . 14,局限性淋巴結(jié)腫大常見(jiàn)于 :感染 ,結(jié)核 ,腫瘤 。 ? 胡蘿卜素增高引發(fā)： A， 黃染首先出現(xiàn)于手掌，足底，前額以及鼻部皮膚。 常見(jiàn)原因： 1，黃疸， 2，胡蘿卜 素 增高。體重指數(shù) 28 作為肥胖的標(biāo)準(zhǔn) . : 急性 (熱 )病面容 :面色潮紅 ,興奮不安 ,有時(shí)面部與發(fā)際多汗 ,口唇干燥 ,呼吸急速 ,表情痛苦 ,有時(shí)鼻翼扇動(dòng) ,口唇皰疹 .常見(jiàn)于急性感染性疾病 ,如肺炎鏈球菌 ,瘧疾 ,流行性腦脊髓炎等 。 ? 病程中的一般情況等 / 第三篇 檢體診斷 體檢基本方法 :視診 .觸診 .叩診 .聽(tīng)診和嗅診五種 . 觸診的方法 :淺部觸診和深部觸診 (包括深部滑行觸診 。 ? 病因和誘因 。 ② 昏睡 , 表現(xiàn)為 熟睡狀態(tài) 。 c) 胃內(nèi)蓄積 300ml 時(shí)可出現(xiàn)嘔血 。大面積肺不張 。氣管疾病 ,如支氣管腫瘤 支氣管哮喘 。咯血量在 100~500ML 者屬于中等量咯血 。 ④ 其他原因 ,如過(guò)敏性紫癜時(shí)的腸管漿膜下出血 . 8,腹部檢查 ,以觸診為主 . 2022 級(jí)診斷學(xué)應(yīng)知應(yīng) 會(huì) 3 9,咳嗽或咳痰伴咯血 ,忤狀指常見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張 ?；瘜W(xué)刺激 。腹腔臟器炎癥 。神經(jīng)癥 2022 級(jí)診斷學(xué)應(yīng)知應(yīng) 會(huì) 2 4 胸痛的病因 及問(wèn)診要點(diǎn) ： 胸痛原因 : 1)胸壁疾病 ,如肋骨病變 。腎絞痛 — 會(huì)陰部 。皮膚散熱減少 。體溫下降期 5)發(fā)熱的原因 : ①感染性發(fā)熱 ,由病毒 ,細(xì)菌等各種病原體的感染 ,其代謝產(chǎn)物或毒素作為發(fā)熱激活物通過(guò)激活單核細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)生致熱源細(xì)胞 ,釋放內(nèi)生致熱源而導(dǎo)致發(fā)熱 。放射診斷 。包括心電圖診斷 。 3)實(shí)驗(yàn)診斷 ,如三大常規(guī) :尿常規(guī) 。 2)檢體檢查 ,包括視 .觸 .叩 .聽(tīng) .嗅 。 4)器械檢查 。 5)影像診斷 ,包括超聲診斷 。高熱持續(xù)期 。內(nèi)分泌和代謝障礙 。心絞痛除心前區(qū)及胸骨后的疼痛外還可以牽涉至左上肢至左上肢內(nèi)側(cè)甚至牙痛 。全身性疾病 。心肌梗死誘因不明顯 ,含硝酸甘油不明顯 吞咽食物時(shí)出現(xiàn)或加重 (肺梗死為突然劇烈胸痛伴呼吸困難和紫紺 ,) 6, 急腹癥 :外科范圍的急性腹痛 ,是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn) ,需要早期處理和緊急處理的腹部疾病 .其特點(diǎn)為發(fā)病急 ,進(jìn)展快 ,變化多 ,病情重 ,如延誤診斷或診治不當(dāng) ,將會(huì)給病人帶來(lái)嚴(yán)重的危害 . 急性腹痛的常見(jiàn)原因 : ① 腹部疾病 ,如腹膜炎 。腹腔或臟器包膜牽張 。 ③ 全身性疾病 ,如尿毒癥時(shí)毒素刺激腹腔漿膜引起的腹痛或鉛中毒引起的腸絞痛 。痰液放置分層 . 咳痰顏色呈鐵銹色絲痰見(jiàn)于肺梗死 . 10,咯血定義 :指喉部一下的呼吸氣管出血 ,經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出 11,咯血量的劃分 :每日咯血量在 100ML 內(nèi)者屬小量咯血 ?？陀^上表現(xiàn)為呼吸頻率 `節(jié)律與深度的異常 ， 嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng) ,發(fā)紺 ,端坐呼吸及輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng) ▲ 1三種肺性呼吸困難表現(xiàn)（ 尤期前二種） 鑒別要點(diǎn) 吸氣性呼吸困難 呼氣性呼吸困難 混合性呼吸困難 原因 各種原因引起的上呼吸道 (喉 ,氣管 ,大支氣管 )狹窄和阻塞 肺組織彈性減弱或 小支氣管痙攣 ,狹窄 ,呼氣時(shí)氣流在肺泡和細(xì)支氣管的阻力增大 肺部病變廣泛 ,呼吸面積減少 ,影響換氣功能所致 主要表現(xiàn) 吸氣顯著困難 ,氣道高度狹窄時(shí)呼吸肌極度緊張 ,胸骨上窩 ,鎖骨上窩 和肋間隙在吸