【正文】 染病醫(yī)院感染的要求?！踞屃x】 本條是關于醫(yī)療機構(gòu)應當加強醫(yī)院感染的預防與控制工作，嚴格執(zhí)行國家有關醫(yī)院感染管理的法規(guī)、技術規(guī)范和規(guī)章制度的規(guī)定。第三章 預防與控制醫(yī)院感染的預防與控制是醫(yī)院感染管理的目的，是辦法的核心內(nèi)容，無論是醫(yī)院感染的組織管理與人員培訓，還是監(jiān)督管理，目的都是有效預防和控制醫(yī)院感染，是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障病人和醫(yī)務人員安全的具體體現(xiàn)，也是衛(wèi)生部頒布《 醫(yī)院感染管理辦法》 的宗旨所在。對本地區(qū)醫(yī)院感染發(fā)生狀況及危險因素進行調(diào)查、分析。省級醫(yī)院感染預防控制專家組履行的職責主要有: （ l ）在省衛(wèi)生行政部門領導下結(jié)合本地實際情況，進行醫(yī)院感染管理的策略研究，并提供咨詢意見。第十條 省級人民政府衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院感染預防與控制專家組，負責指導本地區(qū)醫(yī)院感染預防與控制的技術性工作。也為我國醫(yī)院感染管理工作的開展積累了有益的經(jīng)驗，對指導基層深刻的教育意義。衛(wèi)生部專家組還負責對我國醫(yī)院感染預防與控制中存在的問題提供專業(yè)化的指導，如：有的地區(qū)醫(yī)院感染管理工作起步較晚，對醫(yī)院感染的監(jiān)測的方法、時限、數(shù)據(jù)收集等方面有較多問題，針對此情況，衛(wèi)生部可派專家組的流行病專家前去指導，也可采用電話或信函的方式給予指導，以協(xié)助該地區(qū)醫(yī)院感染監(jiān)測工作的順利開展。1 ．研究起草有關醫(yī)院感染預防與控制、醫(yī)院感染診斷的技術性標準和規(guī)范。而醫(yī)院感染學又是醫(yī)學科學的一個新的邊緣學科，它主要是研究醫(yī)院感染發(fā)生、發(fā)展規(guī)律的科學，具有較高的專業(yè)性、技術性，我國醫(yī)院感染學科工作基礎研究較薄弱，對醫(yī)院感染的發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律性的認識也十分有限。第九條 衛(wèi)生部成立醫(yī)院感染預防與控制專家組，成員由醫(yī)院感染管理、 疾病控制、傳染病學、臨床檢驗、流行病學、消毒學、臨床藥學、護理學等專業(yè)的專家組成。10 ．對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核。醫(yī)院感染的預防與控制工作需要全員參與特別是臨床醫(yī)務人員的支持與參與，醫(yī)院感染管理專（兼）職人員應當根據(jù)醫(yī)院各級各類人員采取不同的方式進行預防控制醫(yī)院感染的培訓工作。7 ．對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關部門進行處理。盡管傳染病以社會感染為主，但鑒于我國傳染病的流行趨勢，特別是乙型肝炎表面抗原攜帶者占我國人口1/ 10 ，丙型肝炎及HIV 感染等均呈上升趨勢。4 ．對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導。2 ．對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。（二）職責：醫(yī)院感染管理工作的重要性通過以下職責得到了充分的體現(xiàn)：1．對有關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導。【釋義】 本條是對醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員的職責的具體規(guī)定。8 ．其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。本辦法明確要求醫(yī)院要建立會議制度，將定期開會用制度的形式加以約束，以保證委員會能定期研究協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染管理中的問題，真正發(fā)揮醫(yī)院感染管理委員會的決策作用7 ．根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。5 ．研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。醫(yī)院感染的發(fā)生原因是復雜的，醫(yī)院感染預防應當是多環(huán)節(jié)的，醫(yī)院感染的控制應當是多因素的。避免基建的盲目性、隨意性與非專業(yè)性，給日后的醫(yī)療活動和醫(yī)院感染管理帶來不便。同時，對醫(yī)院所制定的各項制度應組織定期的監(jiān)督檢查，對存在的問題及時反饋，避免制度與實際脫節(jié)，發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)的惡性事件。醫(yī)院感染管理委員會的組成主要由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務部門、護理部門、臨床科室、消毒供應室、手術室、臨床檢驗部門、藥事管理部門、設備管理部門、后勤管理部門及其他有關部門的主要負責人組成。醫(yī)院感染預防、控制體系是個復雜管理系統(tǒng)，涉及醫(yī)院的管理、醫(yī)療活動的組織、護理工作模式、藥事管理、以及臨床檢驗、消毒供應、手術室、設備管理、后勤部門等有較密切的關系。3 ．其他醫(yī)療機構(gòu)，主要指門診部（所）、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)、采供血機構(gòu)等存在醫(yī)療活動的機構(gòu)，也應按照辦法的規(guī)定，設有醫(yī)院感染管理的專（兼）職人員負責該機構(gòu)的醫(yī)院感染的預防與控制工作，保障患者安全。1. 100 張床位以上的醫(yī)院：住院床位數(shù)在100 張以上的醫(yī)院都應當設立醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門。會上討論了《 醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》 ，會后衛(wèi)生部下發(fā)了《 醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》 。住院床位總數(shù)在100 張以下的醫(yī)院應當指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門。為此，在醫(yī)院感染管理中應該將此方法作為制度，避免醫(yī)院感染控制工作缺乏連續(xù)性和過于表面化的狀況。醫(yī)院感染是醫(yī)學發(fā)展的必然產(chǎn)物，只要有醫(yī)療活動，醫(yī)院感染就不可能完全避免，醫(yī)院感染管理就是要將人為因素或者醫(yī)源性因素降低到可以接受的水平或是最大限度地控制它的發(fā)生。3．醫(yī)院感染工作流程：是根據(jù)預防與控制醫(yī)院感染的原則及醫(yī)院感染管理制度結(jié)合具體的工作過程，制定的程序化的規(guī)則：如氣管插管操作程序、留置導尿管的操作程序、醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查流程、醫(yī)務人員血液暴露處理流程、醫(yī)院感染突發(fā)事件處理流程等。一般而言，醫(yī)院感染的管理制度應包括以下幾個方面： 1．醫(yī)院感染管理制度：是根據(jù)國家相關的法規(guī)及規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，在醫(yī)院感染管理方面建立制度。在醫(yī)院管理系統(tǒng)中，各級行政領導應各有分工，院長及主管副院長應當在管理中承擔領導責任，醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理部門及專兼職人員、其他部門也應各負其職。 我國從開始醫(yī)院感染管理工作至今，大部分醫(yī)療機構(gòu)均成立了醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染管理專業(yè)人員隊伍也己形成，但由于各地區(qū)的差異、醫(yī)療機構(gòu)級別的差異，管理者的水平差異，所以人們對此項工作的認識也存在較大差異。第五條 各級各類醫(yī)療機構(gòu)應當建立醫(yī)院感染管理責任制，制定并落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范，嚴格執(zhí)行有關技術操作規(guī)范和工作標準，有效預防和控制醫(yī)院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。衛(wèi)生部作為國務院衛(wèi)生行政主管部門負責全國醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作，其職責主要體現(xiàn)在：（一）研究制定國家有關預防和控制醫(yī)院感染的標準、規(guī)范以及評價指標等；（二）了解全國醫(yī)院感染發(fā)生的狀況及其危險因素，發(fā)布有關信息并有針對性地提出頂防和控制醫(yī)院感染的措施；（三）對重大醫(yī)院感染事件進行調(diào)查；（四）對全國醫(yī)院感染預防與控制工作進行督查并提供業(yè)務指導。第四條 衛(wèi)生部負責全國醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。健康的醫(yī)務人員患血源性傳染病80一90％是由針刺傷所致，被刺傷的醫(yī)務人員中護士占80 ％。該法規(guī)定了勞動者依法享有職業(yè)衛(wèi)生保護的權利。按照本條的規(guī)定，各級各類醫(yī)療機構(gòu)都應當嚴格按照本辦法的規(guī)定實施醫(yī)院感染管理工作。關于醫(yī)院感染的有效預防方面，世界衛(wèi)生組織于1986 年向全球推薦的五類措施包括：消毒、隔離、無菌操作、合理使用抗菌藥物、監(jiān)測并通過監(jiān)測進行感染控制的效果評價。 （三）針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關的危險因素進行預防、診斷和控制 醫(yī)院感染管理不局限于對感染的預防、診斷和控制，還包括了對相關危險因素的甄別和干預。醫(yī)源性感染是指在醫(yī)學服務中，因病原體傳播引起的感染。醫(yī)院感染發(fā)生在醫(yī)療機構(gòu)，與醫(yī)務人員的工作相關?！踞?義】本條是醫(yī)院感染管理概念、內(nèi)涵的規(guī)定。從法律層面規(guī)定了醫(yī)療機構(gòu)在傳染病的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染預防與控制方面應當履行的義務。制定本辦法的依據(jù)是《傳染病防治法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》 和《 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》 等法律、行政法規(guī)的相關規(guī)定。醫(yī)院感染直接關系到醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，北京某三級綜合醫(yī)院曾經(jīng)對1997年213例死亡病例進行了系統(tǒng)性的回顧調(diào)查，結(jié)果顯示：％的死亡患者發(fā)生醫(yī)院感染， % 。例如：在醫(yī)院最為常見的泌尿道感染、手術部位感染、呼吸機相關肺炎、血管內(nèi)導管相關性感染等醫(yī)院感染，都與侵人性醫(yī)療器械或者侵人性操作有關，通過規(guī)范地實施無菌操作技術、保證侵人性醫(yī)療器械的滅菌以及限制插管留置時間等措施，可以有效地降低發(fā)生感染的危險性，減少醫(yī)院感染。在感染途徑方面，大多數(shù)病原體的傳播依賴于環(huán)境中媒介物的攜帶和傳遞，侵人人體的某一部位進行定植而造成感染。如：軍團菌通過空調(diào)機、水塔、淋浴噴頭產(chǎn)生的氣溶膠而引起呼吸道感染；凝固酶陰性葡萄球菌產(chǎn)生粘質(zhì)，加強了對塑料和光滑表面的粘附力，成為人工植人物感染的常見菌株；由于抗菌藥物的不合理使用，醫(yī)院日益增多的耐藥菌株中的耐甲氧西林金葡萄球菌已占醫(yī)院金葡萄球菌的40～60 % , 還有耐青霉素肺炎鏈球菌、耐萬古霉素腸球菌、耐氨芐西林流感嗜血桿菌、產(chǎn)生超廣譜酶（ESBLs）和AmPC (BushI型）酶的G 一桿菌以及真菌等等免疫功能低下病人的病原譜較廣，包括細菌、真菌、病毒、寄生蟲等，如：器官移植的病人和艾滋病患者易發(fā)生細菌、真菌、巨細胞病毒、弓形體、結(jié)核等感染。 醫(yī)院感染管理分為行政管理和業(yè)務管理，行政管理包括建立健全醫(yī)院感染管理組織并明確崗位職責、完善相關的管理制度，制定相關的工作規(guī)范和工作標準；業(yè)務管理包括醫(yī)院感染監(jiān)測、消毒滅菌與隔離、抗菌藥物合理使用、重點部門的醫(yī)院感染預防與控制、醫(yī)療廢物的安全管理等業(yè)務內(nèi)容。醫(yī)院感染的預防與控制，是醫(yī)療機構(gòu)及其所有工作人員共同的責任，醫(yī)療機構(gòu)的各個部門和全體工作人員都必須為降低患者以及自身發(fā)生感染的危險性而通力合作。 第一條 為加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《傳染病防治法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》 等法律、行政法規(guī)的規(guī)定，制定本辦法?？倓t是本辦法總體思路的概括和集中體現(xiàn)，其內(nèi)容統(tǒng)領其他章節(jié)。它包含兩個層面，一是醫(yī)療機構(gòu)要加強本單位的醫(yī)院感染管理。衛(wèi)生行政部門應當根據(jù)相關的法律法規(guī)、部門規(guī)章和規(guī)范性文件的要求，加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，不斷規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)行為。但傳染病的病原體不是醫(yī)院感染病原體的主流，醫(yī)院感染的病原體90％為條件致病菌，可以引起外源性感染或內(nèi)源性感染。病人對感染的抵抗力與年齡有關，嬰幼兒和老年人的抵抗力明顯較低；患有慢性疾病者，如：惡性腫瘤、白血病、糖尿病、腎功能衰竭等等，易于受到條件致病菌的感染；使用免疫抑制劑或者輻射也可以降低病人的抵抗力；人的皮膚或者黏膜發(fā)生損傷而破壞了自然屏障機制以及營養(yǎng)不良也是發(fā)生感染的危險因素；大量、長期使用抗菌藥物可造成病人正常菌群生態(tài)平衡失調(diào)，損傷正常菌群的定植抵抗力，削弱了抗御感染的生物屏障作用，促進了耐藥菌株的產(chǎn)生、繁殖和致病。美國醫(yī)院感染控制效果研究( SENIC ）結(jié)果表明，通過預防與控制措施的實施，1/3的醫(yī)院感染是可以預防的。2004 年5 月第57 屆世界衛(wèi)生大會，審議《 關于患者安全工作的進展報告》 并成立了“患者安全國際聯(lián)盟”(World Alliance For Patient Safety)，該聯(lián)盟將2005年－2006年的主題確定為“清潔衛(wèi)生更安全”( Clean Care is Safer Care ) ，其關注的焦點就是如何預防與控制醫(yī)院感染，以確保患者獲得安全的醫(yī)療服務。從上述實例可以看出，有效預防醫(yī)院感染，防患于未然，是保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的重要環(huán)節(jié)之一，這也是制定本辦法的根本宗旨和目標。醫(yī)療機構(gòu)應當確定專門的部門和人員，承擔傳染病疫情報告、本單位的傳染病預防、控制以及責任區(qū)域內(nèi)的傳染病預防工作；承擔醫(yī)療活動中與醫(yī)院感染有關的危險因素監(jiān)測、安全防護、消毒、隔離和醫(yī)療廢物處置工作。 第二條 醫(yī)院感染管理是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關的危險因素進行的預防、診斷和控制活動?！睂Ρ緱l進行分析,其內(nèi)涵包括以下幾方面內(nèi)容：（一）主體是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員 這里的“醫(yī)療機構(gòu)”是指按照《 醫(yī)療機構(gòu)管理條例》 取得《 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》 的機構(gòu)，“醫(yī)務人員”泛指在醫(yī)療機構(gòu)工作的醫(yī)、藥、護、技等專業(yè)技術人員以及管理人員、工勤人員等。廣義地講，醫(yī)院感染的對象包括住院病人、醫(yī)院工作人員、門急診就診病人、探視者和病人家屬等，這些人在醫(yī)院的區(qū)域里獲得感染性疾病均可以稱為醫(yī)院感染，但由于就診病人、探視者和病人家屬在醫(yī)院的時間短暫，獲得感染的因素多而復雜，常難以確定感染是否來自醫(yī)院，故實際上醫(yī)院感染的對象主要是住院病人和醫(yī)院工作人員。在本條對醫(yī)院感染管理內(nèi)涵的界定中，已包含了醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染。從上述情形可以總結(jié)出，侵人性診療操作及所使用的診療器具，暴露于體液、血液、分泌物等具有潛在感染危險的物質(zhì)，患者的免疫力水平等都是發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素，由此看出，醫(yī)院內(nèi)具備危險因素的重點部門，如：重癥監(jiān)護病房、血液透析室、手術室等部門，是醫(yī)院感染預防與控制的重點部門?！?釋義】 本條規(guī)定了辦法的調(diào)整范圍。”2001 年5 月頒布的《 職業(yè)病防治法》，旨在預防、控制和消除職業(yè)病危害，防治職業(yè)病，保護勞動者健康及其相關權益。國外文獻報道，醫(yī)療機構(gòu)工作人員感染乙型肝炎病毒（HBV）的幾率比普通人群高2一3倍。因此，醫(yī)療機構(gòu)要加強對醫(yī)務人員職業(yè)安全的保護，提供必要的防護物品，針對感染的危險因素進行防范，醫(yī)務人員也應當提高職業(yè)安全意識，正確實施安全防護措施，預防職業(yè)性的健康損害。按照本條規(guī)定，各級衛(wèi)生行政都應當按照權限劃分，履行對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)管職責。醫(yī)院感染的預防與控制涉及醫(yī)療機構(gòu)的各臨床科室和管理部門， 涉及各專業(yè)領域的醫(yī)務人員，該工作涉及臨床診療、護理、消毒學、流行病學、藥理學等多學科領域，因此，建立和完善組織管理體系，明確職責，相互配合，是做好醫(yī)院感染管理工作的基礎。（一）關于醫(yī)院感染管理責任制醫(yī)院感染預防與控制是醫(yī)療機構(gòu)的基本任務之一，所有醫(yī)療機構(gòu)均應建立預防和控制醫(yī)院感染的責任制。為此，建立醫(yī)院感染管理責任制就成為醫(yī)療機構(gòu)在預防醫(yī)院感染管理工作中組織管理的第一要素。為此，加強醫(yī)院感染管理的制度建設是有效開展工作的保證。如醫(yī)院消毒隔離制度、無菌技術操作制度、門急診的醫(yī)院感染控制措施、病房的感染控制措施、口腔科的醫(yī)院感染控制措施等。5．質(zhì)量持續(xù)改進：醫(yī)院感染管理的最終目的是有效預防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。但內(nèi)鏡的清洗消毒解決了，可能我