【正文】 腎功能不全者應(yīng)始終負責，在治療中必須嚴密觀察病程發(fā)展、腎功能變化及藥物不良反應(yīng)的出現(xiàn)，及時調(diào)整劑量或更換治療藥物。所以，作為執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)熟知哪些藥物能引起腎損害，其主要臨床表現(xiàn)及病理改變?nèi)绾?，對于預(yù)防和發(fā)現(xiàn)藥源性腎損害十分重要。 ? 3．注意藥物相互作用。由于藥物的有限性 (品種、療效有限 )和疾病的無限性 (疾病種類、嚴重程度無限 )，所以對腎功能不全者進行藥物治療時，不能簡單地以疾病是否治愈作為判斷用藥是否合理為標準，還應(yīng)考慮所用藥物對腎臟有無損害，特別注意在品種和劑量上的選擇應(yīng)慎重。 ? ? 六、皮膚表現(xiàn) 皮膚失去光澤，干燥、脫屑。 ? 四、造血系統(tǒng)表現(xiàn) 貧血是尿毒癥病人必有的癥狀。 腎功能不全臨床表現(xiàn) ? 在腎功能不全的早期，臨床上僅有原發(fā)疾病的癥狀，可累及全身各個臟器和組織，并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀： ? 一、胃腸道表現(xiàn) 是尿毒癥中最早和最常出現(xiàn)的癥狀。 ? 可引起肝損害的中成藥包括：壯骨關(guān)節(jié)丸、疳積散、克銀丸、消銀片、增生平、潤膚丸、山海棠、銀屑散、六神丸、疏風定痛丸、濕毒清、消癬寧、防風通圣丸、血毒丸、除濕丸、龍蛇追風膠囊、壯骨伸筋膠囊、養(yǎng)血伸筋膠囊、九分散、追風透骨丸、骨仙片、甲亢寧膠囊、婦康片、化瘀丸、養(yǎng)血生發(fā)膠囊、首烏片、雙黃連口服液、銀翹片、復(fù)方甘露飲、牛黃解毒片、葛根湯、麻杏石甘湯等。 ? ，如超量服用川楝子、黃藥子、蓖麻子、雷公藤煎劑，可致中毒性肝炎。 ? 四、可造成肝炎的藥物： ? 保泰松、吡洛芬、環(huán)磷酰胺、羥保泰松等。 肝功能受損后的表現(xiàn) ? 肝臟受損后藥物傷害肝臟后， 患者可出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)感染、腎功能障礙、腦病等一系列臨床綜合征，驗血檢查肝功能不正常，最常見的是轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高。 ? 5）．定期檢查肝功能，及時調(diào)整治療方案 ? 肝病患者或肝功能不全者在用藥治療期間，必須動態(tài)監(jiān)測肝臟功能，密切觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。同時在體內(nèi)代謝過程中，藥物相互作用增多，形成新的肝毒性物質(zhì)的機會也相應(yīng)增多，這樣不僅達不到預(yù)期的治療目的，反而可能使病情加重，所以必須減少藥量和療程。 ? 3）．注意藥物相互作用。 ? 1）．明確疾病診斷和治療目標 ? 首先要明確疾病的診斷， 包括所患肝病的類型、合并疾病等；其次應(yīng)明確治療需達到的目標，是改善肝功能，還是抗病毒，或抗纖維化、抗脂肪肝、降轉(zhuǎn)氨酶、調(diào)整蛋白代謝等。 .哺乳期婦女用藥注意事項 ? 選藥慎重，權(quán)衡利弊 ? 適時哺乳，防止蓄積 ? 非用不可，選好替代 ? 代替不行，人工哺乳 怎樣進行兒童用藥計算 ? 兒童用藥應(yīng)注意哪些問題 老年人用藥應(yīng)注意哪些問題 妊娠及哺乳婦女用藥注意哪些問題 肝功能不全者用藥注意事項 腎功能不全者用藥注意事項 煙酒茶對藥物療效的影響 脂肪和蛋白質(zhì)飲食對藥物療效的影響 肝功能不全者用藥注意事項 ? 肝臟是人體內(nèi)進行解毒及藥物轉(zhuǎn)化和代謝的最重要器官之一，最容易遭受藥物或毒物的侵襲而損及肝臟的結(jié)構(gòu)和功能?；前奉愃幬锿ㄟ^乳汁的藥量足以使6— 磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏的嬰兒發(fā)生溶血性貧血，或由于它從血漿蛋白中置換膽紅素而致新生兒黃疸 。 紅霉素可引起嘔吐、腹瀉、腹痛等消化道反應(yīng)及偶發(fā)皮疹，嬰幼兒如吸允了含大量紅霉素的乳汁，可導致嚴重肝功能損害。 ? 乳汁中的藥物對嬰兒的影響 乳母用藥后藥物一般都能進入乳汁，但其中的含量很少超過母親攝入量的 1%— 2%，故一般不至于給嬰兒帶來危害。②藥物在脂肪和水中的溶解度 。 ? D類 對人類胎兒的危險有肯定的證據(jù) ，但盡管有害，對孕婦需肯定其有利，方予應(yīng)用（如對生命垂?；蚣膊乐囟鵁o法應(yīng)用較安全的藥物或藥物無效）。 ? A類 , 在有對照組的早期妊娠婦女中未顯示對胎兒有危險（并在中、晚期妊娠中亦無危險的證據(jù)）， 可能對胎兒的傷害極小 。分娩前應(yīng)用氯霉素可引起新生兒循環(huán)障礙和灰嬰綜合征。妊娠 5個月后使用四環(huán)素可使孩子出生后出現(xiàn)牙齒黃染、牙釉質(zhì)發(fā)育不全、骨生長障礙 。 ? ③ 胎兒形成期 (妊娠 3個月至足月 )：為胎兒成長階段。如胚胎死亡便會導致流產(chǎn)，如能存活則會發(fā)育成正常個體。 據(jù)報道，患腎盂腎炎的孕婦用大劑量四環(huán)素靜脈滴注時，可引起暴發(fā)性“肝臟代償失調(diào)癥候群”，死亡率很高。于是，該藥被禁用，然而，受其影響的嬰兒已多達 。于是，“反應(yīng)?！北淮罅可a(chǎn)、銷售，僅在 聯(lián)邦德國 就有近 100萬人服用過“反應(yīng)停”，“反應(yīng)?！? 每月的銷量達到了 1噸的水平。 ? 4） 注意對藥物反應(yīng)的觀察 ：老年人由于各臟器功能減退，對大多數(shù)藥物的敏感性較青年人高，特別是應(yīng)用 心血管藥物 （強心昔、降壓藥）、 鎮(zhèn)痛藥（嗎啡、呱替吮）、 中樞神經(jīng)抑制藥 （地西浮、氯氮草、巴比妥類藥）、 口服抗凝藥 （肝素、華法林）等。 ? 2）老年人用藥劑量的確定：老年人的生理功能雖都有減退，但個體間也有差異，即使年齡相同，功能衰減程度也不盡一致，故用藥時也應(yīng)注意個體化。據(jù)近年來美國“藥物不良反應(yīng)流行病學監(jiān)測系統(tǒng)”的報告， 隨著年齡增長，藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率顯著增高，70 歲以上老年人藥物不良反應(yīng)為青年人的 7 倍。 ? 3） 按成人劑量折算 ：很多藥物僅規(guī)定了成人劑量，藥典對此采用按小兒年齡階段折算的方法解決。 ? 如體重為 40公斤小兒的體表面積： 30 ＋ ＋ ＝。不論年齡大小可按一個標準準確給藥。 ? 風油精 雖然沒有什么嚴重的副作用，但小兒很容易把其弄到眼睛里或口中。 2022年 5月 20日， 國家食品藥品監(jiān)督管理局 發(fā)布通知，修改尼美舒利說明書，并禁止尼美舒利口服制劑用于 12歲以下兒童。 安 痛定，索米痛去痛 片 等常用退燒藥含有氨基比林成分：易引起幼兒服用感冒后出現(xiàn)血尿。 鏈霉素，卡那霉素，慶大霉素 ：易引起耳神經(jīng)和腎功能損害。嬰幼兒靜脈給藥不能滴注過快，應(yīng)按規(guī)定速度滴注。此次事件中死難的 3歲女童孟雨珊體重不足 20公斤，她服用的預(yù)防藥物超正常量 6倍。出現(xiàn)不適屬于服藥后必然的藥物反應(yīng)。 ? 據(jù)東興區(qū)疾控中心主任袁奇介紹，此次東興區(qū)為預(yù)防瘧疾病毒傳播，對麻灣村２社１４３人免費發(fā)藥品。藥品臨床應(yīng)用管理知識 重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W校藥學系 李潔玉 ： 936718623 目標 ? 特殊人群用藥注意事項 ? 什么是藥物的相互作用？煙酒、食物對藥物有哪些影響？ ? 什么是藥源性疾??？ ? 處方審核、管理的內(nèi)容及注意事項有哪些？ 怎樣進行兒童用藥計算 ? 兒童用藥應(yīng)注意哪些問題 老年人用藥應(yīng)注意哪些問題 妊娠及哺乳婦女用藥注意哪些問題 肝功能不全者用藥注意事項 腎功能不全者用藥注意事項 煙酒茶對藥物療效的影響 脂肪和蛋白質(zhì)飲食對藥物療效的影響 兒童用藥應(yīng)注意哪些問題 ? 案例 1： 四川內(nèi)江預(yù)防服藥不適事件初步結(jié)論是兒童服用過量 ? 2022年 7月 14日，一位出現(xiàn)不良反應(yīng)的孩子在醫(yī)院接受治療。 ? 新華網(wǎng)內(nèi)江７月１５日電 四川內(nèi)江市東興區(qū)１５日通報此次預(yù)防服藥不適事件的初步結(jié)論，表示尚未查出與藥品質(zhì)量有關(guān)，成人服用后不適屬該藥物的正常藥物反應(yīng)，１６歲以下兒童用藥和成人用量相當，屬于劑量過大。成人藥量是按藥品說明書上一次服用４粒氯喹和３粒伯氨喹。 ? 根據(jù)四川省疾控中心寄生蟲病預(yù)防控制所副所長肖寧介紹，用于預(yù)防瘧疾時，兒童只需要每公斤體重對應(yīng) 4毫克到 5毫克藥量，而磷酸氯喹片每粒為 ， 4片達 620毫克，按計算需要一個 124公斤的兒童吃下去才能夠平安無事。較大嬰幼兒可肌肉注射。 維生素 K3和維生素 L4，璜胺類藥物，新生霉素 ，：易引起新生兒黃疸。 安乃近 ：易引起新生寶寶貧血和便血。 2022年 11月 26日，在北京兒童用藥安全國際論壇上，相關(guān)醫(yī)學人員提醒，在兒童發(fā)熱用藥的選擇上需慎用尼美舒利，該藥對中樞神經(jīng)和肝臟造成損傷的案例時常出現(xiàn)。尚有 氧氟沙星 、 培氟沙星 、依諾沙星、 環(huán)丙沙星 ） 可引起小兒軟骨發(fā)育障礙； ? 磺胺類 可引起小嬰兒黃疸，腎臟功能損害 ； ? 一些感冒藥小兒也不能隨便服用，如 銀翹片，感康，康必得，速效感冒膠囊 等成人感冒藥； ? 鎮(zhèn)靜助眠藥 ；解熱鎮(zhèn)痛藥 (撲熱息痛可以 )；抑酸劑；瀉藥；氯霉素滴眼液不宜長期使用；滴鼻凈等。 ? 2） 按照體表面積計算 ：一般認為此方法的科學性強，既適合于成人又適合于各年齡組的兒童。對超過 30公斤的小兒，體重每增加 5公斤，體表面積增加 ；對超過 50公斤的小兒，體重每增加 10公斤，體表面積增加 ? 如體重為 22公斤小兒的體表面積： 22 ＋ ＝ 。成人體表面積可按 算。 怎樣進行兒童用藥計算 ? 兒童用藥應(yīng)注意哪些問題 老年人用藥應(yīng)注意哪些問題 妊娠及哺乳婦女用藥注意哪些問題 肝功能不全者用藥注意事項 腎功能不全者用藥注意事項 煙酒茶對藥物療效的影響 脂肪和蛋白質(zhì)飲食對藥物療效的影響 老年人用藥應(yīng)注意哪些問題 ? 老年人由于生理、生化和病理的某些改變，他們代謝藥物的能力和對某些藥物的反應(yīng)與青年人有明顯不同。對患有多種疾病的老人，不宜盲目應(yīng)用多種藥物，控制在 3— 4種，可單用者勿聯(lián)用，確實病情需要聯(lián)用時，應(yīng)了解各藥間有無相互作用的影響。所以，應(yīng)注意觀察和血藥濃度監(jiān)測。 怎樣進行兒童用藥計算 ? 兒童用藥應(yīng)注意哪些問題 老年人用藥應(yīng)注意哪些問題 妊娠及哺乳婦女用藥注意哪些問題 肝功能不全者用藥注意事項 腎功能不全者用藥注意事項 煙酒茶對藥物療效的影響 脂肪和蛋白質(zhì)飲食對藥物療效的影響 妊娠及哺乳婦女用藥注意哪些問題 ? 案例 2：上世紀 60年代前后，歐美至少 15個國家的醫(yī)生都在使用這種藥治療婦女妊娠反應(yīng)，很多人吃了藥后的確就不吐了，惡心的癥狀得到了明顯的改善，于是它成了“孕婦的理想選擇”（當時的廣告用語）。 1961年，這種癥狀終于被證實是孕婦服用“反應(yīng)停”所導致的。 ? 1）妊娠期用藥注意事項 ? 對孕婦的影響 由于妊娠期婦女的特殊性，有些藥物對孕婦的不良影響要高于一般人群。 ? 對胎兒的影響 ①細胞增殖早期 (受精后至 18天左右 )：此階段胚胎的所有細胞尚未進行分化，細胞的功能活力處于同一水平，對藥物無選擇性 中毒 的表現(xiàn)，致畸作用無選擇性地影響所有細胞， 其結(jié)果為胚胎死亡 。 在此期，胎兒的心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、四肢、性腺及外陰相繼發(fā)育， 最易受外來藥物的影響，引起胎兒畸形 。使用噻嗪類利尿藥可引起胎兒電解質(zhì)紊亂、血小板減少癥，甚至死胎 。臨產(chǎn)期使用抗瘧藥、磺胺類、硝基呋喃類、解熱鎮(zhèn)痛藥 (如氨基比林 )、大劑量脂溶性維生素 K等，可使缺乏 6— 磷酸葡萄糖脫氫酶的胎兒發(fā)生溶血。現(xiàn)將五個等級分類標準敘述如下。 藥物僅在權(quán)衡對胎兒的利大于弊時給予。 2）哺乳期用藥 ? 影響藥物在乳汁中排泄的因素 藥物在乳汁中的排泄受下列因素影響：①藥物的分子量： 分子量 200的藥物難以通過細胞膜 。⑤ 藥物的酸堿度：堿性藥物 (如紅霉素 )易在乳汁中排泄，而酸性藥物 (如青霉素 G、磺胺噻唑 )則相反。 對乳母使用紅霉素，尤其是靜脈滴注時，乳汁中濃度是血液中濃度的 4— 5倍。乳母應(yīng)用卡那霉素、異煙肼后，可導致嬰兒中毒，應(yīng)禁用。 ? 抗甲狀腺素藥物、抗凝劑、放射性藥物、麥角制劑、鋰、抗癌藥、汞劑 等一般在乳汁中濃度較高，哺乳期應(yīng)禁用。所以，肝功能不全者應(yīng)在醫(yī)師指導下慎重、合理地選擇藥物，用藥要少而精，避免加重肝臟損傷。對有藥物過敏史或過敏體質(zhì)者，避免再度給予相同的藥物，用藥時應(yīng)注意觀察肝功能的變化。 ? 4．堅持少而精的用藥