【正文】 超長(zhǎng)效） （早 RI 2530% 中 RI1520% 晚 RI 2025% 睡前 NPH20%） （ 三次：總量除 3得均數(shù)，早均數(shù) +2，中均數(shù) 2；晚均數(shù)） 根據(jù)血糖調(diào)整劑量 血糖控制穩(wěn)定，轉(zhuǎn)為一日兩次或改飲食 +口服藥物） 2型糖尿病胰島素聯(lián)合治療 口服藥失效 (2種或 3種聯(lián)合 ) 維持口服藥劑量不變 +睡前 NPH或 PZI或超長(zhǎng)效 起始量 : 根據(jù)空腹血糖調(diào)整劑量 ,調(diào)整睡前胰島素劑量 血糖控制理想 ,減少口服藥物 。 ? 隨后血糖逐漸上升， OAD劑量達(dá)最大劑量的 1/2或 2/3以上（如優(yōu)降糖達(dá) 4/d）。 59:1345–1355. 3）口服抗糖尿病藥物繼發(fā)性失效者。 2）可能為 LADA ▲ 胰島素治療 1）單一胰島素替代治療 2） OAD+胰島素聯(lián)合治療 3）短期胰島素強(qiáng)化治療 飲食 +運(yùn)動(dòng) +或藥物 2）初診糖尿病顯著空腹高血糖伴明顯癥狀者。 CP半壽期 : min。 ? 在所有使用胰島素治療的患者中， 2型糖尿病占 70%～80%。 抗糖尿病藥物的聯(lián)合治療 聯(lián)合治療的方案很多，目前常用的 6大類(lèi)作用機(jī)制不同的抗糖尿病藥物在 2型糖尿病中均可相互聯(lián)合，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇最佳治療。 ?胰島素促分泌劑中，改善或恢復(fù)胰島素第 1時(shí)相的胰島素促分泌劑如苯甲酸衍生物（瑞格列奈 孚來(lái)迪或諾和龍：餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑）、氨基酸衍生物（納格列奈）和格列美脲等相對(duì)有益。 ?消瘦或以 β細(xì)胞功能缺陷為主者 首選胰島素促分泌劑（如 SU達(dá)美康 。 降糖藥的選擇 : 有效性 = 水平降低 = 水平升高 = 無(wú)明顯作用 胰島素促泌劑 二甲雙胍 TZDs* FPG/HbA1Ｃ 1 血漿胰島素水平 1,2 – 胰島素抵抗 3 – 胰島素分泌 4 有效性 胰島素 降糖藥 α糖苷酶抑制劑 – = 單一治療中不常見(jiàn) 抗糖尿病藥物的安全性 = 治療相關(guān)的不良事件 安全性和耐受性 低血糖的危險(xiǎn)性 1,2 體重增加 1,2 胃腸道副作用 1 乳酸性酸中毒 1 水腫 3 降糖藥 α糖苷酶抑制劑 TZDs* 胰島素 1DeFronzo RA. Ann Intern Med 1999。 葡萄糖 胰島素 I I I 脂肪組織 肝臟 胰腺 肌肉 腸 碳水化合物 胃 Adapted from Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999。 ? 藥物： 阿卡波糖（拜唐蘋(píng)、卡博平） 伏格列波糖（倍欣） 米格列醇（奧恬蘋(píng)） 用法和副作用 ?用法 阿卡波糖 : 50mg～ 300mg/d， 2～ 3次 /d。 二 甲 雙 胍 適 應(yīng) 證 ?2型糖尿病一線用藥 ， 尤其肥胖或超重者 ? 1型糖尿病，用胰島素治療的血糖不 甚穩(wěn)定，輔用二甲雙胍，能夠有助于穩(wěn)定血糖，減少胰島素量。 ?一些中成藥聯(lián)合有西藥如消渴丸（含優(yōu)降糖），也可致低血糖，應(yīng)注意。 選擇的困惑 一、糖尿病的治療原則 1）全面控制 2）綜合治療 3）長(zhǎng)期控制 （一）全面控制 1）控制血糖 FBG ≤ , P2hBG≤ HbA1c≤% 2）控制血壓 BP≤130/80mmHg；有蛋白尿， BP≤125/75mmHg 3）調(diào)脂治療 總膽固醇（ mmol/L） LDL膽固醇 HDL膽固醇 甘油三脂 4）抗凝、抗血小板、并發(fā)癥處理等 （二）綜合治療 綜合治療 五駕馬車(chē)，持之以恒 手段 ： 1 糖尿病教育是前提 2 合理的飲食計(jì)劃 3 適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng) 4 藥物治療 是重要的輔助手段 5 血糖監(jiān)測(cè)是理想控制的重要保證 基礎(chǔ) 二、抗糖尿病藥物 (antidiabetic drugs) ?抗高血糖藥物 ?降血糖藥物 ?中藥 （一）抗高血糖藥物 （ antihyperglycemic agents) ?包括： TZD、 雙胍類(lèi)和 α糖苷酶抑制劑 ? 特點(diǎn)：降低高 BG， 單獨(dú)使用一般不導(dǎo)致低 BG， 對(duì)血糖正常者無(wú)明顯作用。抗糖尿病藥物的合理應(yīng)用 亳州市醫(yī)院內(nèi)分泌科 周玉森 糖尿病控制目標(biāo) ? 近期目標(biāo) – 控制糖尿病，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥 ? 遠(yuǎn)期目標(biāo) – 預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量 ? 口服降糖藥（ OAD）問(wèn)世已經(jīng) 50多年，近來(lái)又開(kāi)發(fā)了多種不同作用機(jī)制的新藥，使我們?cè)谶x擇藥物時(shí)有了更多的機(jī)會(huì)，同時(shí)又增加了我們?cè)谶x擇藥物時(shí)要作更多的思考。 ? 因此，在臨床工作中合理選用藥物，使作用達(dá)到最大化，副作用最小化，是我們面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)。 ? 適應(yīng)證：首選用于非肥胖 2型糖尿病 與抗高血糖藥物聯(lián)合應(yīng)用 2型糖尿病 1型糖尿病 (胰島素 ) （三）中藥（ Chinese drugs) ?有一定的降血糖作用，純中藥制劑單一應(yīng)用一般不會(huì)導(dǎo)致低血糖，可作為輕型糖尿病和一些糖尿病的輔助治療。 ? 比喻： 該藥好比“倉(cāng)庫(kù)保管員”，當(dāng)基礎(chǔ)血糖低時(shí)，將倉(cāng)庫(kù)大門(mén)打開(kāi)一個(gè)小縫，使糖釋放到血里少一點(diǎn)，使基礎(chǔ)血糖升高的幅度小，使有限的基礎(chǔ)胰島素能發(fā)揮降低基礎(chǔ)血糖的作用，真正起降糖作用的還是胰島素 ,二甲雙胍只起到 “幫幫胰島素的忙而以” 。獨(dú)特的作用機(jī)制 碳水化合物 十二指腸 空腸 回腸 無(wú)拜唐蘋(píng) 使用拜唐蘋(píng) 空腸 回腸 空腸 回腸 無(wú)拜唐蘋(píng) 使用拜唐蘋(píng) 碳水化合物吸收 碳水化合物 α葡萄糖苷酶抑制劑 的作用機(jī)理 雙 糖 酶 葡萄糖淀粉酶 多糖 單糖 寡糖或雙糖 阿卡波糖 伏格列波糖 α－葡萄糖苷酶抑制劑 比喻： 小腸前 1/3段就能把食物消化吸收完，血糖很快就高上去，好比“超載”，糖尿病病人胰島素少，好比車(chē)?yán)粍?dòng)， α—葡萄糖苷酶抑制劑比作“禁止超載”，每輛車(chē)少裝點(diǎn)兒（餐后血糖高峰降低），多裝幾輛車(chē)（延長(zhǎng)消化吸收的時(shí)間），車(chē)就拉得動(dòng)了， 但是，沒(méi)有車(chē)（沒(méi)有胰島素）貨物（餐后的血糖矮峰）仍然拉不走（不能下降） 。 單獨(dú)用不引起低血糖；如與其他降 糖藥或胰島素聯(lián)合應(yīng)用發(fā)生低血糖時(shí) ， 應(yīng) 給予葡萄糖治療，其他糖類(lèi)無(wú)效。 ? 藥物： 羅格列酮類(lèi)：馬來(lái)酸羅格列酮（文迪雅） 羅格列酮鈉（太羅） 吡格列酮類(lèi)：鹽酸吡格列酮（艾可拓、艾汀、卡斯平、 瑞彤、安可妥） 羅格列酮對(duì)胰島素抵抗綜合征的多方面作用 降低心血管多種危險(xiǎn)因子 胰島素抵抗 ? 血糖控制持續(xù)改善 中央性肥胖 ? 內(nèi)源性胰島素、胰島素原 ? 舒張壓 ? 血管炎性因子標(biāo)記 ? PAI1 ? ROSIGLITAZONE HDLC ? sd LDL? 微量白蛋白尿 ? 內(nèi)皮功能 ? 雙胍類(lèi)藥物有一些類(lèi)似的效果 PCOS 噻唑烷二酮 注意事項(xiàng) ● 注意事項(xiàng) 1）不宜單用于 18歲的 1型糖尿病， 18 歲與胰島素可合用 2）活動(dòng)性肝病， ALT高于上限 3）水腫患者慎用 4）心功能不全 3