【正文】 抗糖尿病藥物的合理應(yīng)用 亳州市醫(yī)院內(nèi)分泌科 周玉森 糖尿病控制目標 ? 近期目標 – 控制糖尿病，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥 ? 遠期目標 – 預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量 ? 口服降糖藥（ OAD）問世已經(jīng) 50多年，近來又開發(fā)了多種不同作用機制的新藥，使我們在選擇藥物時有了更多的機會，同時又增加了我們在選擇藥物時要作更多的思考。 ? 理想的是應(yīng)該選用降糖作用最強，有保護胰島功能優(yōu)點，能長期控制血糖，失效率低，使用方便、價格便宜，副作用少，還能防治糖尿病慢性并發(fā)癥的。 ? 但實際上是非常困難的，也就是說目前還沒有那一個口服藥能滿足我們的理想要求。 ? 因此，在臨床工作中合理選用藥物，使作用達到最大化，副作用最小化，是我們面臨的一個挑戰(zhàn)。 選擇的困惑 一、糖尿病的治療原則 1）全面控制 2）綜合治療 3）長期控制 （一）全面控制 1）控制血糖 FBG ≤ , P2hBG≤ HbA1c≤% 2）控制血壓 BP≤130/80mmHg；有蛋白尿， BP≤125/75mmHg 3）調(diào)脂治療 總膽固醇（ mmol/L） LDL膽固醇 HDL膽固醇 甘油三脂 4）抗凝、抗血小板、并發(fā)癥處理等 （二）綜合治療 綜合治療 五駕馬車，持之以恒 手段 ： 1 糖尿病教育是前提 2 合理的飲食計劃 3 適當?shù)倪\動 4 藥物治療 是重要的輔助手段 5 血糖監(jiān)測是理想控制的重要保證 基礎(chǔ) 二、抗糖尿病藥物 (antidiabetic drugs) ?抗高血糖藥物 ?降血糖藥物 ?中藥 （一）抗高血糖藥物 （ antihyperglycemic agents) ?包括： TZD、 雙胍類和 α糖苷酶抑制劑 ? 特點：降低高 BG， 單獨使用一般不導(dǎo)致低 BG， 對血糖正常者無明顯作用。 ? 適應(yīng)證：單用于肥胖或超重的 2型糖尿病 可與降 BG藥物聯(lián)合治療 2型或 1型糖尿病 IGT的干預(yù)治療 TZD和雙胍類藥物： PCOS、脂肪肝等 （二）降血糖藥物 （ hypoglycemic agents) ? 包括：胰島素促分泌劑（磺酰脲類、 苯甲酸衍 生物和氨基酸衍生物）和胰島素。 ? 特點：降低高 BG， 可導(dǎo)致低 BG， 對血糖正常者 也有降低作用。 ? 適應(yīng)證：首選用于非肥胖 2型糖尿病 與抗高血糖藥物聯(lián)合應(yīng)用 2型糖尿病 1型糖尿病 (胰島素 ) （三）中藥（ Chinese drugs) ?有一定的降血糖作用，純中藥制劑單一應(yīng)用一般不會導(dǎo)致低血糖，可作為輕型糖尿病和一些糖尿病的輔助治療。 ?一些中成藥聯(lián)合有西藥如消渴丸（含優(yōu)降糖），也可致低血糖，應(yīng)注意。 ?優(yōu)勢：防治糖尿病慢性并發(fā)癥 三、各類抗糖尿病藥物 口服抗糖尿病藥物 胰島素促泌劑：促使胰島素分泌 磺酰脲類（ SU） 非磺酰脲類（ 苯甲酸衍生物） 類胰高糖素肽 1（ GLP1） 噻唑烷二酮類（ TZDs）：改善胰島素抵抗 羅格列酮 吡格列酮 a糖苷酶抑制劑 (Acar)：抑制 a糖苷酶 阿卡波糖 伏格列波糖 雙胍類：改善胰島素抵抗，抑制肝糖輸出 苯乙雙胍 二甲雙胍 胰島素 ● 動物胰島素 正規(guī)胰島素（ RI）長效胰島素（ PZI） ● 人胰島素 短效胰島素 中效胰島素（ NPH）諾和靈 NPH 甘舒霖 NPH 預(yù)混胰島素：諾和靈 30R 諾和靈 50R 優(yōu)泌林 30R 優(yōu)泌林 50R 甘舒霖 30R ? 胰島素類似物： 超速效 Lispro或 Aspart 超長效人胰島素類似物 Detemir（ NN304）； Gargine（ HOE901） HOE901 胰島素 類似物預(yù)混制劑 BIAsp30（ Aspart30%+NPH70%） NOVOMix30(諾和銳 30)： Aspart30%+ 魚精蛋白 Aspart70%； NOVOMix50 Aspart50%+ 魚精蛋白 Aspart50%； NOVOMix70 Aspart70%+ 魚精蛋白 Aspart30% HumalogMix25； Lispro25%+NPL75%魚精蛋白 Lispro HumalogMix50： Lispro50 胰島素促泌劑 磺脲類藥物 ● 第一代磺酰脲類 甲苯磺丁脲 (D860), 氯磺丙脲 ● 第二代磺酰脲類 格列本脲（優(yōu)降糖） 格列齊特（達美康 ,美齊特） 格列吡嗪（美吡噠 ,迪沙片 ,瑞易寧 ) 格列喹酮（糖適平） ● 第三代磺酰脲類 格列美脲（亞莫利 ,瑞平 ,萬蘇平等） 非磺脲類藥物 瑞格列奈（諾和龍，孚乃迪） 那格列奈（唐力） 降糖藥的藥理機制 促胰島素分泌劑 ? 比喻： 磺脲類藥和格列奈類藥都是刺激胰島 β細胞分泌胰島素的藥物，好比是“馬鞭子”，馬累了，跑得慢了，打它一鞭子馬會跑得快一點兒， 拉車的仍然是馬（胰島素），不是馬鞭子 。 ? 藥物： 磺脲類藥：格列笨脲（優(yōu)降糖、消渴丸） 格列奇特（達美康、舒降糖） 格列吡嗪（美吡達、瑞易寧、迪沙片） 格列喹酮（糖適平） 格列美脲（亞莫利、伊瑞、迪北） 格列奈類藥：瑞格列奈（諾和龍、孚來迪） 那格列奈（唐力、萬蘇欣） 胰島素促泌劑適應(yīng)證和注意事項 適應(yīng)證 ? 2型糖尿病的一線用藥，首選非肥胖患者 ? 可與其他幾種抗糖尿病藥物聯(lián)合使用 注意事項 ? 低血糖：尤其是長效制劑如優(yōu)降糖（老年 ? 人慎用），小劑量開始 ? 劑量：不要超過每日最大劑量（一般為 6片） ? 腎功能不全時可考慮：糖適平和瑞格列奈 雙 胍 類 （ Biguanides) 苯乙雙胍 （降糖靈） 我國以往采用，目前已較少應(yīng)用 應(yīng)用不慎，可引起乳酸酸中毒； 二甲雙胍 （美迪康、格華止、迪化糖錠） 為目前國際、國內(nèi)主要應(yīng)用的雙胍類 引起乳酸酸中毒的機會較少，但仍應(yīng)警惕 雙胍類藥物作用機制 減少胰島素分泌負擔 減少肝糖輸出 控制血糖 增加肌肉葡萄糖攝取 肌 肉 胰 腺 肝臟 American Diabetes Management of NonInsulinDependent(Type2)