臨床科室迎接等級(jí)評(píng)審策略-全文預(yù)覽
【正文】 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 1 5 30 3 第六章 醫(yī)院管理 1 11 60 6 合計(jì) 6 67 344 50 附： 標(biāo)準(zhǔn)分布 第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)估方法 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估結(jié)果表達(dá) Ａ Ｂ Ｃ Ｄ 優(yōu)秀 良好 合格 不合格 達(dá)標(biāo)率 ≥90% 達(dá)標(biāo)率 ≥80% 達(dá)標(biāo)率 ≥60% 達(dá)標(biāo)率 ≤60% 完全達(dá)到 一般水平以上 一般水平 一般水平以下 有持續(xù)改進(jìn)， 成效良好 有監(jiān)管有結(jié)果 有機(jī)制且能有效執(zhí)行 僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行 ＰＤＣＡ ＰＤＣ ＰＤ 僅Ｐ或全無 評(píng)審結(jié)果 項(xiàng)目 類別 第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn) 其中 48項(xiàng)核心條款 C級(jí) B級(jí) A級(jí) C級(jí) B級(jí) A級(jí) 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥10% 等級(jí)評(píng)審的分組 ? 分組情況 :五組 ? 綜合醫(yī)院管理組： 第一章：堅(jiān)持醫(yī)院公益性 ? 第二章 醫(yī)院服務(wù) ? 第三章 患者安全 ? 第六章 醫(yī)院管理 ? 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組 ：第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) ? 醫(yī)技質(zhì)量與安全管理組 ：第四章 第十六、十八 、十九 、二十一、二十三、 二十四 、二十五、二十六 ? 院內(nèi)感染管理組 ：第四章 第二十 、二十二節(jié) ? 護(hù)理質(zhì)量與安全管理組： 第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) ? 信息組： 第七章 等級(jí)評(píng)審的流程 ? 評(píng)審時(shí)間： 4天 ? 評(píng)審流程：專家培訓(xùn) 1天 專家實(shí)地評(píng)價(jià) 2天 反饋 1天 等級(jí)評(píng)審的檢查方法 ? 追蹤檢查 ? 文檔審查 ? 人員訪談 ? 暗訪 — 急診、會(huì)診、應(yīng)急搶救、綠色通道 面對(duì)訪談注意事項(xiàng) ? 以熱情而不卑不亢的態(tài)度面對(duì)訪談，要有自信。 ? 一定完全、充分的尊重評(píng)審專家，對(duì)他們提出的我們的不足，一定不要強(qiáng)詞奪理、急于辯解，首先應(yīng)虛心接受，再請(qǐng)教，讓專家感到被尊重，在交流中尋找解釋的機(jī)會(huì)和展現(xiàn)自己的亮點(diǎn) 。 ? 主任應(yīng)能了解制度與流程及其他兄弟單位的情況，遇到問題好有所比較，并易于解釋。 ?修訂、完善崗位職責(zé)和流程 對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)修訂、制定崗位職責(zé) 355項(xiàng)，與之對(duì)應(yīng)的工作流程 122項(xiàng)；其他還有醫(yī)療流程 35項(xiàng)、護(hù)理流程 30項(xiàng)、院感流程 7項(xiàng)。 抗菌藥物登記表 ， 抗菌藥物應(yīng)用自查分析評(píng)估記錄 舉例三： 《 臨床路徑管理工作實(shí)施小組工作記錄本 》 臨床路徑管理工作實(shí)施小組成員組成 組 長：科主任 成 員：副主任、醫(yī)療組長、路徑管理員、護(hù)士長、臨床藥學(xué)人員 臨床路徑管理工作實(shí)施小組職責(zé) 負(fù)責(zé)本專業(yè)相關(guān)病種臨床路徑文本的起草和修改工作，負(fù)責(zé)臨床路徑的實(shí)施和臨床路徑相 關(guān)資料的收集、整理工作，實(shí)時(shí)監(jiān)督路徑工作開展情況，評(píng)估、分析臨床路徑實(shí)施效果， 并根據(jù)臨床路徑管理工作的實(shí)際需要對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。 ? 活動(dòng)組織能力的差異： 科室質(zhì)量與安全管理小組聯(lián)絡(luò)員甚至科室主任個(gè)人管理水平和活動(dòng)組織能力存有差異，且未經(jīng)過系統(tǒng)的管理知識(shí)和管理方法培訓(xùn)，導(dǎo)致各科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)質(zhì)量參差不齊。 ? 活動(dòng)的內(nèi)容： 一部分臨床科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)簡(jiǎn)單，無實(shí)質(zhì)性檢查或統(tǒng)計(jì)、分析等內(nèi)容，或羅列醫(yī)院近期相關(guān)文件或下發(fā)的通知，活動(dòng)記錄僅僅是應(yīng)付職能部門檢查。 追蹤重點(diǎn)環(huán)節(jié) ? 住院病人病歷 ? 病人診治過程：直接觀察病人運(yùn)送、照護(hù)、診治流程、感染預(yù)防控制、護(hù)理計(jì)劃落實(shí)及相關(guān)時(shí)限要求 ? 工作人員在診治流程中之角色職責(zé)級(jí)資質(zhì)要求 ? 病情評(píng)估、營養(yǎng)評(píng)估、病人健康教育、醫(yī)療儀器設(shè)備之使用與維護(hù)由符合資質(zhì)人員負(fù)責(zé) ? 對(duì)工作人員訪談 ? 對(duì)病人或家屬訪談 ? 到急診室、醫(yī)技科室訪查 臨床科室等級(jí)評(píng)審準(zhǔn)備 工作策略 迎評(píng)工作要點(diǎn) ?建立文檔和臺(tái)賬 醫(yī)院制度、流程 科室制度、流程 重點(diǎn)工作的活動(dòng)材料（質(zhì)量與安全管理活動(dòng)記錄、 培訓(xùn)、抗菌藥物、臨床路徑等） 重點(diǎn)技術(shù)的臺(tái)賬（介入） ?規(guī)范書寫病歷、交接班記錄等日常文本 ?知曉并嚴(yán)格執(zhí)行制度與流程 ?做好醫(yī)患溝通、病情告知、術(shù)前談話 ?檢查督導(dǎo)、持續(xù)改進(jìn) 迎評(píng)工作要點(diǎn) ?統(tǒng)一建立 科室工作記錄本 為做好迎接醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的材料準(zhǔn)備工作，等級(jí)評(píng)審辦公室要求各臨床科室建立工作記錄本，并將模板科室網(wǎng)絡(luò)公示，要求各臨床、醫(yī)技科室相互學(xué)習(xí)，從而規(guī)范文檔記錄。 了解手術(shù)后在恢復(fù)室，病人血壓、心率、呼吸及神志恢復(fù)情況。包括對(duì)病人病情的評(píng)估；病人從急診室轉(zhuǎn)科之前的溝通，特別是對(duì)老年病人的溝通；急診藥物治療程序；緊急狀況下急診科值班的醫(yī)生和醫(yī)護(hù)人員的能力與人力資源的配備等。 品管圈管理應(yīng)遵循下列的原則 ： ? 組員自愿參加； ? 要有管理者的支持； ? 要求責(zé)權(quán)清楚明確； ? 培訓(xùn)是管理組工作中必要的部分； ? 管理組成員以團(tuán)隊(duì)的形式開展工作； ? 管理組
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