【正文】 底使患者和醫(yī)護人員本身都能更加獲益。實行了質(zhì)量月報制度，每月印發(fā)一期《醫(yī)療質(zhì)量簡報》，將醫(yī)療、護理、院感、病歷質(zhì)量、抗菌藥物合理使用、處方點評等納入通報內(nèi)容，進行匯總評分和排序，并對質(zhì)量情況進行分析點評，反饋到科室，促進了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。2012年質(zhì)控出院病歷xx份，甲級率95%以上。加強基礎(chǔ)質(zhì)量管理，認真落實核心制度。在全市禽流感、手足口等感染性疾病防控和其他突發(fā)性公共事件中，圓滿完成了人員培訓(xùn)、應(yīng)急演練和定點救治任務(wù)。按照上級醫(yī)改要求，積極做好預(yù)約門診服務(wù)、志愿者服務(wù)等工作，采取全成本核算、績效考核等措施，不斷完善內(nèi)部運行機制，細化工作指標，建立了“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”的分配機制。對自評中發(fā)現(xiàn)的問題，都結(jié)合日常工作制定了整改措施，及時進行解決，不斷加以完善，做到“以評審改進工作、以工作推進評審”，使醫(yī)院各項工作得到了持續(xù)改進和提高。為做好迎評工作，xx年xx月，醫(yī)院組織人員到上級醫(yī)院，并邀請專家來院授課指導(dǎo)。制定下發(fā)了等級醫(yī)院評審工作實施方案和配套措施，確定了工作目標、工作要求、實施步驟，做到了任務(wù)到科、到人，明確分工，不留空白。2012年，醫(yī)院共收治門診病人xx萬人次，出院病人xx萬例，業(yè)務(wù)收入xx億元，術(shù)前診斷符合率xx%，治愈好轉(zhuǎn)率xx%，搶救成功率xx%，平均住院天數(shù)xx天，圓滿完成各項社會和技術(shù)效益指標。投資xx億元、高xx層、建筑面積xx萬平方米的新病房大樓即將投入使用。答：三個月。?答：基本不用，回答不上來。？答：有，較少。兒科訪問科室人員：？有無達標？答：使用強度：52DDD,使用率為80%。，發(fā)生不良反應(yīng)怎么處置？答：進修生未答出，主任補充完整。秋冬季節(jié)偶超標，平均達標。？分級？答：回答完整。，如何擺放？答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。外二科存在問題：，無法判斷藥品有效期。2.Ⅰ類切口用藥指針是什么？答：并發(fā)癥、手術(shù)時間長、失血量大的病人。？答：李進梅。外一科存在問題：；，用藥量及用藥次數(shù)盡量控制?；卮鸹就暾?，有無超說明書用藥？答：無，只用碘伏。用藥指針為：高齡、并發(fā)癥、手術(shù)時間長、失血量大的病人。2..抗菌藥物使用強度及使用率超標有無分析原因及整改。尼可剎米針劑有效期近的應(yīng)放右邊先使用。答：大腸埃希菌等。，有無達標。？答：可以藥換藥。？分級？答：回答完整。3..科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。？答：無，因為醫(yī)院規(guī)定不能自帶藥品?；具_標。？答：基本能做到，但特殊情況（如病人不在病房等情況難以做到）？答：規(guī)定時間內(nèi)讓病人自己到護士站領(lǐng)取?；具_標。？怎么報警？怎么撤離？答：回答基本完整。？分級？答：回答完整?；卮鸹就暾Ｓ袔讉€月未達標?？祻?fù)科訪問科主任：，怎么管理?；卮鸹就暾ＴL問科室其他人員： ？答：回答基本完整。具體內(nèi)容敘述不清。有幾個月未達標。內(nèi)三科存在問題：；；；，建議晚上書面規(guī)定。問其他四個護士均未回答完整。?答：一周一次。血透室存在問題：，巡查記錄中存在有其他護士代替護士長簽名現(xiàn)象。？答：一周一次。要求剩余的藥品需要在賬目中反映出來。答：不是，目前只有護士長一人能開門。因封條可完整被撕下來。？答：應(yīng)從未使用過，所以不知道。？答：一般不做。、發(fā)藥無人簽字。未用文字標識。（實際800g，賬目登記本：460g，微機帳：410g。？答：答不出。訪問中藥煎藥室人員： ？答：回答不出來；知曉率低。？ 答：有。？怎么管理？答：查看近效期等。訪問門診藥房人員：？答：1個月。：李美英現(xiàn)場洗手，步驟基本正確。答：核對數(shù)量芬太尼100支、50mg杜冷丁50支、批號正確。訪問住院部藥房人員：？怎么管理？答：分責任管理。？答：由設(shè)備科管理。？答：作用顯著、劇烈、使用不當易造成嚴重不良后果的藥品。？答：有。放射科存在問題：；，參與讀片次數(shù)太少。？皮試都由誰來做？答：有，但都是常見的不良反應(yīng)。？答：每天一次。放射科訪問科主任：？資質(zhì)情況？有無大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員？答：本科室員工9人，基本有證，有大型醫(yī)療設(shè)備上崗證。？答：核對結(jié)果無誤后立即電話通知臨床科室，報告危急值內(nèi)容、時間等，回答基本完整。（口述）。? 答：有傷口應(yīng)輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或清水清洗?？剖矣袠吮疽鐬?yīng)急箱。？資質(zhì)情況？有無大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員？答：本科室員工12人，檢驗師：5人，檢驗士：7人，本科室暫無大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員。根據(jù)醫(yī)院評審結(jié)論，由市衛(wèi)生局向被評審的醫(yī)院頒發(fā)衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標識。市醫(yī)院評審辦公室將被評審醫(yī)院的評審工作報告提交市醫(yī)院評審委員會討論同意后，報市衛(wèi)生局局長辦公會審議。各區(qū)縣衛(wèi)生局負責轄區(qū)內(nèi)二級乙等、一級醫(yī)院的評審工作安排。市衛(wèi)生局統(tǒng)一下達當進行醫(yī)院評審的醫(yī)院名單及評審時間安排。(三)現(xiàn)場評審階段(2012年7月開始)先行評審。其他醫(yī)院自評工作時間另行安排。培訓(xùn)醫(yī)院評審專家。成立北京市醫(yī)院評審專家委員會。市衛(wèi)生局根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》，制定《北京市醫(yī)院評審辦法》。在市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)下，參與組建醫(yī)院評審專家?guī)?，參與制定醫(yī)院評審專家?guī)燹k法，參與組織醫(yī)院評審專家的培訓(xùn)工作。(3)完成市衛(wèi)生局、市醫(yī)院評審委員會交辦的其他任務(wù)。各專業(yè)組組長由該專業(yè)組專家全體成員選舉產(chǎn)生。由相關(guān)管理部門推薦，市衛(wèi)生局審定、選聘。專家委員會由四部分人員組成：(1)專業(yè)專家：由各三級醫(yī)院按照醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)管理、醫(yī)療管理、醫(yī)技管理、護理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、財務(wù)管理、信息管理(DRG)等10個方面進行推薦，報市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。(5)負責研究制定北京市醫(yī)院評審工作流程。醫(yī)院評審工作辦公室主要職能(1)負責貫徹執(zhí)行市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評審委員會部署的各項工作任務(wù)。(二)成立北京市醫(yī)院評審工作辦公室市醫(yī)院評審工作辦公室組成第一辦公室：負責北京市綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院的評審。(4)審定北京市醫(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法。各區(qū)縣衛(wèi)生局成立本轄區(qū)的醫(yī)院評審委員會。聯(lián)系人：齊士明，姜鳳梅聯(lián)系電話：83970633，83970641傳真電話：83560322 電子郵箱：bjyyps二〇一一年十二月二十日附件：北京市醫(yī)院評審方案根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》(1994年2月26日國務(wù)院令第149號)、《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)院評審暫行辦法〉的通知》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號)要求，結(jié)合北京市實際，制定本方案。經(jīng)驗如下：一、急診科患者疏導(dǎo)二、醫(yī)療管理制度建設(shè)將不定期對科室的各項制度執(zhí)行情況進行檢查并排名，檢查結(jié)果將記錄于醫(yī)務(wù)部質(zhì)控體系檔案中將半年一次對本部門工作人員及臨床醫(yī)師進行考核并公布成績；科室在執(zhí)行過程中應(yīng)及時反饋并提出建議，試行的新制度下發(fā)半年后下發(fā)了正式制度。l 服從醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一管理，及時落實各項目標性任務(wù)。心肺復(fù)蘇全員培訓(xùn)；專業(yè)培訓(xùn)對象45歲以下的人員。關(guān)鍵在行動、重點在落實、核心在持續(xù)！培訓(xùn)材料、培訓(xùn)簽到、考試試卷、成績表等在科室備案；手術(shù)分級知曉率100%，每個人必須申請；胃鏡等高風險操作授權(quán)；密集培訓(xùn)；密集督查，改進，持續(xù)改進；醫(yī)院及科室迎評準備；科室：建立18各盒子（非計劃手術(shù)計劃、住院超30日的管理等），分開做、再合并。追蹤檢查法采取個案追蹤和系統(tǒng)追蹤，對醫(yī)院醫(yī)療、護理、服務(wù)經(jīng)歷評價，評估醫(yī)院的各個系統(tǒng)和流程。三個提高：提高效率，通過資源縱向流動提升服務(wù)體系整體績效；提高質(zhì)量，已臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質(zhì)量管理；提高待遇，通過改善醫(yī)務(wù)人員的生活待遇切實調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。四、評審時全院統(tǒng)一文檔資料準備，對條款檔案盒統(tǒng)一標準，統(tǒng)一目錄格式，由醫(yī)院統(tǒng)一制作下發(fā)檔案盒，各職能部門按照條款文件盒進行支撐材料的整理。全院上下端正思想，擺平心態(tài)，認真學(xué)習標準、理會標準、掌握標準、運用標準。第一篇：學(xué)習等級醫(yī)院評審經(jīng)驗等級醫(yī)院評審經(jīng)驗學(xué)習一、在創(chuàng)建和迎評工作中吃透標準、理解標準、掌握標準、落實標準至關(guān)重要。重服務(wù)、重管理、重質(zhì)量、重安全、重基礎(chǔ)、重內(nèi)涵、重保障；不走過場、不搞形式；不心浮氣躁、不弄虛作假。三、如何做好創(chuàng)建和迎評工作？“頂層設(shè)計科學(xué)精準、智能部門監(jiān)管有力、科室人員執(zhí)行到位”是關(guān)鍵；對“醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價”四個方面的評審內(nèi)容統(tǒng)籌兼顧，全面發(fā)展是保障；加強與評審專家的溝通 1 是橋梁。六、三個轉(zhuǎn)變、三個提高三個轉(zhuǎn)變：在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理模式上，要由粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細的信息化管理；在投資方向上，公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴大分配、提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。實地檢查實地查看科室實際工作，采取夜間暗訪、抽查急會診、參加科室交班、與醫(yī)務(wù)人員交談、查看病人數(shù)與護士分工、進病房詢問病人（對主 管醫(yī)護人員知曉情況、健康教育內(nèi)容）、查看醫(yī)務(wù)人員基本操作以及應(yīng)急處理、詢問醫(yī)務(wù)人員（所管病人知曉情況、崗位職責、規(guī)章制度、操作流程等）。營造濃厚的迎檢氛圍環(huán)：院區(qū)各類標示院內(nèi)標識齊全清楚，警示標識明顯，控煙標識多；醫(yī)務(wù)人員服務(wù)規(guī)范、患者安全管理的標識齊全；每個科室充分動員，體現(xiàn)科室特點，充分展示科室亮點；病區(qū)規(guī)范、整潔、安全。三基三嚴培訓(xùn)率100%：法律法規(guī)；理論培訓(xùn)考試；操作考試。l 除日常監(jiān)管工作外，在醫(yī)院評審工作中對內(nèi)、外、醫(yī)技系統(tǒng)進行工作指導(dǎo)。按照任務(wù)分解，醫(yī)務(wù)部負責條款超過總條款的一半，任務(wù)沉重，工作量巨大，醫(yī)務(wù)部所有同志團結(jié)一心、眾志成城，發(fā)揮吃苦耐勞的工作作風和勇于奉獻的精神，克服難關(guān)順利完成各項指標和任務(wù)，未我院順利通過評審做出貢獻?！咀痔杹碓矗罕本┦行l(wèi)生局網(wǎng)站日期：20120131大中小】京衛(wèi)醫(yī)字〔2011〕193號各區(qū)縣衛(wèi)生局、海淀區(qū)公共委，各三級、二級醫(yī)院：現(xiàn)將《北京市醫(yī)院評審方案》印發(fā)給你們，請各有關(guān)單位結(jié)合實際，統(tǒng)籌安排，積極準備，認真落實有關(guān)要求，做好醫(yī)院評審相關(guān)工作。(3)市發(fā)展與改革委員會、市財政局、市人力資源和社會保障局主管處室。(3)審定北京市醫(yī)院評審專家委員會專家組成。各區(qū)縣醫(yī)院評審委員會負責轄區(qū)醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指導(dǎo)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理；審定轄區(qū)醫(yī)院評審專家委員會專家組成，審定轄區(qū)內(nèi)