【正文】 第一篇：學(xué)習(xí)等級醫(yī)院評審經(jīng)驗(yàn)等級醫(yī)院評審經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)一、在創(chuàng)建和迎評工作中吃透標(biāo)準(zhǔn)、理解標(biāo)準(zhǔn)、掌握標(biāo)準(zhǔn)、落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)至關(guān)重要。按照標(biāo)準(zhǔn)的導(dǎo)向努力就是質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的過程，就是質(zhì)量不斷優(yōu)化的過程。如果對照標(biāo)準(zhǔn)逐一落實(shí)，逐一實(shí)現(xiàn)，那么無論誰組織評審，都能夠通過。重服務(wù)、重管理、重質(zhì)量、重安全、重基礎(chǔ)、重內(nèi)涵、重保障；不走過場、不搞形式；不心浮氣躁、不弄虛作假。全院上下端正思想，擺平心態(tài)，認(rèn)真學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)、理會標(biāo)準(zhǔn)、掌握標(biāo)準(zhǔn)、運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)。二、主要診斷的準(zhǔn)確選擇：對患者健康危害最大；消耗醫(yī)療資源最多；住院時(shí)間最長。切實(shí)加強(qiáng)對臨床醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)國際疾病分類相關(guān)知識培訓(xùn)，使之掌握正確填寫病案首頁主要診斷的各項(xiàng)原則；同時(shí)病案管理員應(yīng)按照國際疾病分類ICD10進(jìn)行準(zhǔn)確編碼，以保證病案統(tǒng)計(jì)信息的真實(shí)性，實(shí)現(xiàn)最佳結(jié)果的體現(xiàn)。三、如何做好創(chuàng)建和迎評工作？“頂層設(shè)計(jì)科學(xué)精準(zhǔn)、智能部門監(jiān)管有力、科室人員執(zhí)行到位”是關(guān)鍵；對“醫(yī)院的書面評價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)、現(xiàn)場評價(jià)和社會評價(jià)”四個(gè)方面的評審內(nèi)容統(tǒng)籌兼顧，全面發(fā)展是保障；加強(qiáng)與評審專家的溝通 1 是橋梁。四、評審時(shí)全院統(tǒng)一文檔資料準(zhǔn)備，對條款檔案盒統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一目錄格式，由醫(yī)院統(tǒng)一制作下發(fā)檔案盒，各職能部門按照條款文件盒進(jìn)行支撐材料的整理。評審前成立專門小組進(jìn)行檔案盒材料的收集整理，統(tǒng)一擺放地點(diǎn)，從第一至第六章的條款代碼順序排列，便于專家查閱。五、等級醫(yī)院評審主要工作經(jīng)驗(yàn)高度重視，統(tǒng)一思想認(rèn)識促進(jìn)醫(yī)院評審工作的自查自評強(qiáng)調(diào)責(zé)任到人，任務(wù)到人，整改效果落實(shí)到人加強(qiáng)職能部門的指導(dǎo)和監(jiān)管作用采取措施加強(qiáng)工作落實(shí)與改進(jìn)的效果（1）醫(yī)院等級評審領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開等級評審專項(xiàng)工作會，研究討論醫(yī)院等級評審工作并決策；（2）采取每周召開一次等級評審辦公室例會的措施，針對評審工作推進(jìn)過程中存在的問題及需要協(xié)調(diào)解決的相關(guān)事宜進(jìn)行匯總、討論、分析，提出改進(jìn)建議和改進(jìn)措施，并上報(bào)醫(yī)院等級評審領(lǐng)導(dǎo)小組決策；（3）采取每周至少召開一次本部門、科室的等級評審工作推進(jìn)會的措施，各部門、科室對責(zé)任范圍內(nèi)條款對照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐條梳理和檢查，聽取各責(zé)任人對所負(fù)責(zé)條款一周內(nèi)推進(jìn)或落實(shí)情況的匯報(bào)，對達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)要求的問題應(yīng)進(jìn)行分析改進(jìn)；（4）采取建立各部門、科室等級評審專職聯(lián)絡(luò)員隊(duì)伍的措施，專職聯(lián)絡(luò)員承擔(dān)相應(yīng)的工作職責(zé)，負(fù)責(zé)協(xié)助本部門、科室負(fù)責(zé)人完成本部 門、科室等級醫(yī)院評審各項(xiàng)工作，負(fù)責(zé)與等級醫(yī)院評審辦公室對接，起到上傳下達(dá)的作用；實(shí)行等級醫(yī)院評審責(zé)任追究制 層層簽訂責(zé)任目標(biāo)書。六、三個(gè)轉(zhuǎn)變、三個(gè)提高三個(gè)轉(zhuǎn)變：在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理模式上，要由粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理；在投資方向上，公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配、提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。三個(gè)提高：提高效率，通過資源縱向流動提升服務(wù)體系整體績效；提高質(zhì)量，已臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理；提高待遇，通過改善醫(yī)務(wù)人員的生活待遇切實(shí)調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。七、評審采用的檢查方法翻閱文檔材料、查閱病歷、系統(tǒng)追蹤、個(gè)案追蹤、實(shí)地檢查、訪談等。評審中的訪談人員及內(nèi)容醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、部門及科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修人員、外勤人員、保潔人員，以及病人和家屬，內(nèi)容包括病人安全目標(biāo)、患者知情同意、醫(yī)院文化、核心制度、工作職責(zé)、安保消防等所要求的應(yīng)知應(yīng)會知識。實(shí)地檢查實(shí)地查看科室實(shí)際工作，采取夜間暗訪、抽查急會診、參加科室交班、與醫(yī)務(wù)人員交談、查看病人數(shù)與護(hù)士分工、進(jìn)病房詢問病人（對主 管醫(yī)護(hù)人員知曉情況、健康教育內(nèi)容）、查看醫(yī)務(wù)人員基本操作以及應(yīng)急處理、詢問醫(yī)務(wù)人員（所管病人知曉情況、崗位職責(zé)、規(guī)章制度、操作流程等）。追蹤檢查法采取個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤，對醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理、服務(wù)經(jīng)歷評價(jià)，評估醫(yī)院的各個(gè)系統(tǒng)和流程。病歷檢查隨機(jī)抽20份以上，主要包括單病種、臨床路徑、腫瘤患者、疑難危重、死亡病歷等。到科室抽查運(yùn)行病歷。營造濃厚的迎檢氛圍環(huán)：院區(qū)各類標(biāo)示院內(nèi)標(biāo)識齊全清楚，警示標(biāo)識明顯，控?zé)煒?biāo)識多；醫(yī)務(wù)人員服務(wù)規(guī)范、患者安全管理的標(biāo)識齊全；每個(gè)科室充分動員，體現(xiàn)科室特點(diǎn)，充分展示科室亮點(diǎn)；病區(qū)規(guī)范、整潔、安全。關(guān)鍵在行動、重點(diǎn)在落實(shí)、核心在持續(xù)！培訓(xùn)材料、培訓(xùn)簽到、考試試卷、成績表等在科室備案；手術(shù)分級知曉率100%，每個(gè)人必須申請；胃鏡等高風(fēng)險(xiǎn)操作授權(quán)；密集培訓(xùn)；密集督查，改進(jìn)，持續(xù)改進(jìn)；醫(yī)院及科室迎評準(zhǔn)備；科室：建立18各盒子（非計(jì)劃手術(shù)計(jì)劃、住院超30日的管理等），分開做、再合并?？浦魅蔚脑L談內(nèi)容： 護(hù)士長的訪談內(nèi)容：病人訪談內(nèi)容：患者參與醫(yī)療安全管理。院長訪談內(nèi)容：全院概況、前十位病種是哪些？DRGs、CMI值是多少？等等。三基三嚴(yán)培訓(xùn)率100%：法律法規(guī)；理論培訓(xùn)考試；操作考試。心肺復(fù)蘇全員培訓(xùn)；專業(yè)培訓(xùn)對象45歲以下的人員。八、部分科室記錄或相關(guān)資料目錄：科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄；抗菌藥物應(yīng)用管理小組工作記錄；業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄；疑難危重病例討論記錄；死亡病例討論記錄；醫(yī)師交接班記錄；感染管理記錄；手術(shù)分級管理記錄；臨床路徑管理記錄；毒、麻、精藥品管理記錄；1醫(yī)療安全不良事件登記記錄；1危急值登記記錄；1新技術(shù)和新項(xiàng)目開展情況登記記錄；1住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)記錄；1患者健康教育記錄；1出院病人隨訪記錄；1住院患者超過30天管理與評價(jià)記錄；九、檢查督導(dǎo)組： 分工：醫(yī)院管理組：（1）行政后勤管理組 組長： 副組長： 成員： 秘書： 職責(zé)：（2）財(cái)務(wù)、審計(jì)、醫(yī)保管理組醫(yī)療質(zhì)量管理組： 職責(zé)：l 對照《評審標(biāo)準(zhǔn)》中基本標(biāo)準(zhǔn)即C級標(biāo)準(zhǔn)和核心標(biāo)準(zhǔn)，“醫(yī)院公益性”中的第一、二、三、四項(xiàng)，“醫(yī)院服務(wù)”中的第三、四項(xiàng)，“患者安全”、“醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)”及“醫(yī)院管理”中的第一、二、三項(xiàng)，“日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià)”的要求，督導(dǎo)各部門、各科室逐項(xiàng)落實(shí)，進(jìn)一步改進(jìn)和簡化服務(wù)流程，為患者提供優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療服務(wù)，保障服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)安全。l 負(fù)責(zé)對醫(yī)院服務(wù)管理部分項(xiàng)目進(jìn)行院內(nèi)自查、評價(jià)、打分，于 月 日 前寫出自評報(bào)告（要求列表方式逐項(xiàng)打分，并說明丟分原因、改進(jìn)措施）交評審辦公室。l 除日常監(jiān)管工作外，在醫(yī)院評審工作中對內(nèi)、外、醫(yī)技系統(tǒng)進(jìn)行工作指導(dǎo)。l 服從醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一管理，及時(shí)落實(shí)各項(xiàng)目標(biāo)性任務(wù)。l 對不能獲取滿分的項(xiàng)目要協(xié)調(diào)相關(guān)科室研究，分析原因，查找問題，及時(shí)解決，對督查組不能研究解決的問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組協(xié)調(diào)解決，最大限度減少失分。（1）內(nèi)科片區(qū)質(zhì)量管理組（2）手術(shù)科室片區(qū)質(zhì)量管理組(3)兒科管理組（4）醫(yī)技片區(qū)質(zhì)量管理組科研、教學(xué)、信息管理組護(hù)理、院感質(zhì)量管理組（1）內(nèi)科片區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理組（2）外科片區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理組（3）婦兒片區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理組（4）門急診片區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理組（5）醫(yī)院感染質(zhì)量管理組醫(yī)療服務(wù)管理組等級醫(yī)院評審經(jīng)驗(yàn)介紹附一院醫(yī)務(wù)部開展全員學(xué)習(xí)動員，科學(xué)分解任務(wù)，模擬自評整改、嚴(yán)格督導(dǎo)檢查等一系列扎實(shí)有效的迎檢工作。按照任務(wù)分解，醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)條款超過總條款的一半，任務(wù)沉重，工作量巨大，醫(yī)務(wù)部所有同志團(tuán)結(jié)一心、眾志成城，發(fā)揮吃苦耐勞的工作作風(fēng)和勇于奉獻(xiàn)的精神，克服難關(guān)順利完成各項(xiàng)指標(biāo)和任務(wù)，未我院順利通過評審做出貢獻(xiàn)。經(jīng)驗(yàn)如下：一、急診科患者疏導(dǎo)二、醫(yī)療管理制度建設(shè)將不定期對科室的各項(xiàng)制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查并排名，檢查結(jié)果將記錄于醫(yī)務(wù)部質(zhì)控體系檔案中將半年一次對本部門工作人員及臨床醫(yī)師進(jìn)行考核并公布成績；科室在執(zhí)行過程中應(yīng)及時(shí)反饋并提出建議，試行的新制度下發(fā)半年后下發(fā)了正式制度。三、積極推進(jìn)我院城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作實(shí)施四、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，定期監(jiān)督檢查，確保安全五、手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估六、應(yīng)急管理七、抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動八、危急值管理九、非計(jì)劃再次手術(shù)管理十、依法妥善處理醫(yī)療糾紛第二篇：等級醫(yī)院評審修改版北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《北京市醫(yī)院評審方案》的通知 【字號來源：北京市衛(wèi)生局網(wǎng)站日期：20120131大中小】京衛(wèi)醫(yī)字〔2011〕193號各區(qū)縣衛(wèi)生局、海淀區(qū)公共委，各三級、二級醫(yī)院：現(xiàn)將《北京市醫(yī)院評審方案》印發(fā)給你們，請各有關(guān)單位結(jié)合實(shí)際，統(tǒng)籌安排，積極準(zhǔn)備，認(rèn)真落實(shí)有關(guān)要求，做好醫(yī)院評審相關(guān)工作。聯(lián)系人：齊士明，姜鳳梅聯(lián)系電話：83970633，83970641傳真電話：83560322 電子郵箱：bjyyps@二〇一一年十二月二十日附件：北京市醫(yī)院評審方案根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》(1994年2月26日國務(wù)院令第149號)、《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)院評審暫行辦法〉的通知》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號)要求，結(jié)合北京市實(shí)際，制定本方案。一、組織機(jī)構(gòu)(一)成立北京市醫(yī)院評審委員會北京市醫(yī)院評審委員會的組成主任委員：市衛(wèi)生局黨委書記、局長 方來英常務(wù)副主任委員：市衛(wèi)生局副局長 毛羽副主任委員：市發(fā)展改革委副主任 劉印春市財(cái)政局副巡視員 師淑英市人力與社會保障局副巡視員 張大發(fā)市衛(wèi)生局紀(jì)委書記 何群市中醫(yī)管理局局長 趙靜委員由下列部門主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任：(1)市衛(wèi)生局：醫(yī)政處、辦公室、應(yīng)急辦、疾病控制處、法制監(jiān)督處、監(jiān)察處、科教處、基層衛(wèi)生處、婦幼與精神衛(wèi)生處、藥械處、發(fā)展計(jì)劃處、安全保衛(wèi)處、組織處、宣傳處、財(cái)務(wù)處、審計(jì)處、人事處、工會、信息中心。(2)市中醫(yī)管理局醫(yī)政處。(3)市發(fā)展與改革委員會、市財(cái)政局、市人力資源和社會保障局主管處室。各區(qū)縣衛(wèi)生局成立本轄區(qū)的醫(yī)院評審委員會。北京市醫(yī)院評審委員會主要職能(1)北京市醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指導(dǎo)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理工作。(2)審定北京市醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則。(3)審定北京市醫(yī)院評審專家委員會專家組成。(4)審定北京市醫(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法。(5)審定全市三級甲等、三級乙等和二級甲等醫(yī)院的醫(yī)院評審工作報(bào)告(包括評審工作概況；書面評價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)、現(xiàn)場評價(jià)和社會評價(jià)；被評審醫(yī)院的總分和評審結(jié)論建議；被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；應(yīng)當(dāng)說明的其他問題等)。(6)開展北京市醫(yī)院評審