黑龍江省病歷書寫新規(guī)定-全文預覽
【正文】 時內(nèi)死亡記錄。手術(shù)記錄由術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)當有術(shù)者的親筆簽名。做術(shù)前討論記錄的 仍然 需要有術(shù)前小結(jié)。 1病程或診斷將 部位寫錯 ，如左側(cè)寫成右側(cè)，上下混淆。 10 、必檢項目，被患者拒絕檢查的，沒有患者的簽字。 缺失各種報告單。 延期書寫或滯留病歷。這次 《 病歷書寫規(guī)范 》 第五條做出了專門規(guī)定。 標點符號錯誤 標點符號錯誤比較多見，如無逗號、句號，一小黑點到底，逗號和句號、頓號和逗號混淆，使意義表達不清或錯誤；引用藥名和病名不用引號。 (6)病程記錄：首次病程記錄中主訴、某些體征與入院記錄不符，診斷依據(jù)過簡或前后不能呼應(yīng)，鑒別診斷無具體內(nèi)容僅有病名，診療計劃過簡和公式化，如只用 “ 對癥、支持 ” 表述。 (3)現(xiàn)病史：發(fā)病誘因記錄不當，主要癥狀未作詳細的描述或描述失真，對伴隨癥狀和主要陰性癥狀描述不系統(tǒng)或缺乏描述，院外診療經(jīng)過、疾病發(fā)展演變記錄錯誤。 (4)診斷的描述：如 “ 癆病 ” (結(jié)核病 )， “ 盲腸炎 ” (闌尾炎 )， “ 血癌 ” (白血病 )等。 ? (6)未按規(guī)定時間完成病歷的書寫，包括病案已經(jīng)歸檔但缺少某些記錄，如病理報告、手術(shù)記錄、出院記錄、死亡記錄。 ? (2)首頁：聯(lián)系人及其住址、電話空白；血型、搶救次數(shù)和成功次數(shù)空白；診斷遺漏；缺醫(yī)師簽名。例如，把首次病程記錄寫為一個自然段；把臨床操作記錄和病程記錄混合成一個自然段；上級醫(yī)師查房記錄和病程記錄混合在一起記錄；會診單只寫診斷，不寫病史、體征；排列順序顛倒，或?qū)儆谙到y(tǒng)回顧的內(nèi)容放到既往史的其他欄目中去寫。 17 、缺出院封閉記錄及病歷空白處的斜線封閉。 13 、病歷書寫格式不規(guī)范，標題不統(tǒng)一。 由 Ⅱ 、 Ⅲ 助手書寫的手術(shù)記錄，術(shù)者不簽名。 診斷名稱不規(guī)范，主次顛倒，前后不符。黑龍江省病歷書寫規(guī)范 楊寶亮 內(nèi) 容 ?病歷中普遍存在的質(zhì)量問題 ?病歷書寫中容易出現(xiàn)的錯誤 ?病歷中的隱患問題 ?病歷書寫方面強調(diào)的重點內(nèi)容 ?病歷書寫與管理的有關(guān)重點內(nèi)容 ?醫(yī)囑書寫規(guī)范與要求 ※ 病歷中普遍存在的質(zhì)量問題 ※ 字跡潦草難以辨認 (頑癥 )。 病史不簽字、不簽署病情知情委托書，簽署的不規(guī)范、不認真、或家屬無效簽字。 麻醉醫(yī)師查房記錄內(nèi)容過于簡單，或者不查房，甚至查房的記錄與臨床醫(yī)師記錄的不一致。 12 、使用不規(guī)范的非通用范圍內(nèi)的縮寫。 16 、病歷排列順序相當混亂。 病歷書寫中容易出現(xiàn)的錯誤 病歷不按規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫 ?最常見的錯誤，常常因為醫(yī)師對于醫(yī)療行為習以為常而省略、簡化形成。如病歷紙、醫(yī)囑單、化驗單的患者姓名、性別、年齡、住院號、頁次等填寫不全，整個眉欄空白也常有發(fā)生。 ? (5)病程記錄：記錄不及時，危重病人 l一 2天無病程記錄；病情急劇變化時只記錄日期，未記錄病情變化的時刻；只記錄病情變化不分析引起變化的原因和診斷意見；重要檢查結(jié)果無記錄，重要醫(yī)囑更改未說明原因；死亡搶救記錄遺漏心跳停止時間、死亡時間和參加搶救的人員；各種記錄遺漏簽名。 (3)檢查方法的描述：如 “ 腦脊水 ” 、 “ 胸水 ” 檢查 (腦脊液、胸腔積液 )， “ 驗血 ” (應(yīng)寫具體的檢查項目 )， “ 照光 ” (x線檢查 )。 (2)主訴：描述不確切或不妥當，與現(xiàn)病史不一致或與診斷脫節(jié)，字數(shù)超過 20字。 (5)診斷：診斷不夠嚴密或準確，主要診斷與次要診斷排列順序不合理，次要診斷未寫全，未及時更正或補充診斷。 (8)出院記錄：內(nèi)容不全面或太簡單，有
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