【正文】 ，置管簡(jiǎn)單，胃容量大，對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不敏感。 ? 總之，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不但可以增強(qiáng)胃腸道本 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) ? 身及腸道外組織的免疫防御功能，還可以促進(jìn)胃腸道動(dòng)力及消化吸收功能的恢復(fù)，防止腸粘膜萎縮，提供機(jī)體必要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷、燒傷、感染等打擊后，胃腸道作為缺血性損害的敏感器官之一，可導(dǎo)致不同程度的缺血與再灌注損傷，將進(jìn)一步引發(fā)腸道本身的結(jié)構(gòu)與功能受損 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) ? 造成腸粘膜受損與腸腔內(nèi)細(xì)菌與毒素易位，并可進(jìn)一步引發(fā)腸源性感染（全身性感染）及遠(yuǎn)隔器官的功能損害，如急性呼吸窘迫綜合征（ ARDS），多器官功能障礙綜合征（ MODS）。 ? 非特異性 防御機(jī)制有：粘蛋白、乳鐵蛋白、過(guò)氧化酶、脂質(zhì)體和其他的抑制細(xì)菌生長(zhǎng)因子 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) ? 特異性 防御機(jī)制： IgA在抵抗細(xì)菌抗原、防止細(xì)菌與上皮附著及由此導(dǎo)致感染發(fā)生方面起著重要作用。 腸外營(yíng)養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用 ? 微量營(yíng)養(yǎng)素 ? 維生素、微量元素等體內(nèi)含量低、需要量又少，故稱為微量營(yíng)養(yǎng)素。 腸外營(yíng)養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用 ? 近年來(lái)，關(guān)于應(yīng)激誘導(dǎo)的代謝改變中的患者運(yùn)動(dòng)與否對(duì)蛋白質(zhì)合成的影響研究表明： 無(wú)活動(dòng)臥床的重癥患者，機(jī)體蛋白質(zhì)合成明顯受到抑制，胰島素敏感性也降低。 ? 重癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)補(bǔ)充量及熱氮比構(gòu)成的原則： 蛋白質(zhì)供應(yīng)量一般從 腸外營(yíng)養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用 ? ～ 有報(bào)道脂肪補(bǔ)充量超過(guò) kgd，占 NPC的30%～ 50%，占總熱量的 15%～ 30%。 脂肪 脂肪通常是非蛋白熱量的另一主要來(lái)源，提供必需脂肪酸（亞油酸、亞麻酸 腸外營(yíng)養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用 ? 、花生四烯酸），參與細(xì)胞膜磷脂的構(gòu)成及作為攜帶脂溶性維生素的載體，單位體積可供給較高的熱量，為 9kcal/g。 ? 在重癥患者中，葡萄糖的供給一般占NPC的 50%～ 60%，葡萄糖：脂肪比例保持在 1： 1左右。 ? 碳水化合物： ? 主要為葡萄糖，是非蛋白熱量（ NPC）的主要來(lái)源之一，也是神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞必需的能量物質(zhì)，每天需要量＞ 100 腸外營(yíng)養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用 ? g，以保證上述依賴葡萄糖氧化供能的細(xì)胞所需。 ? ⑵嚴(yán)重高血糖未控制。 腸外營(yíng)養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用 ? ㈠ 適應(yīng)癥 ? 不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和 EN選擇禁忌的重癥患者應(yīng)選擇完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持（ TPN）。隨著患者應(yīng)激狀態(tài)的改善，穩(wěn)定后的能量補(bǔ)充需要逐漸增加，達(dá)到 30～ 35kcal /kgd的能量，蛋白質(zhì) ～ d，第 2周達(dá)到 50kcal/kg ? 如 膿毒血癥（ sepsis） 患者第 1周的能量消耗為 25kcal/kg ? 總之，重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持方式選擇的原則是：只要胃腸道功能存在或者部分存在，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥患者，應(yīng)優(yōu)先、盡早考慮給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)。 ? 胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的優(yōu)勢(shì)在于： 除了營(yíng)養(yǎng)供給外， EN在保護(hù)腸粘膜的完整性，防止腸道細(xì)菌易位，降低腸源性感染，支持腸道免疫系統(tǒng)及維護(hù)腸道原籍細(xì)菌方面具有獨(dú)特作用；并且可以明顯降低患者醫(yī)療費(fèi)用。 重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的基本原則 重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)選擇的原則： 在經(jīng)過(guò)早期有效復(fù)蘇（特別是容量復(fù)蘇）與血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定，水、電解質(zhì)與酸堿平衡得到初步糾正后及早開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持，一般在有效的復(fù)蘇與初步治療 24～48小時(shí)后可考慮開(kāi)始。 應(yīng)激代謝與營(yíng)養(yǎng)不良 ? 而有效的營(yíng)養(yǎng)支持可以降低體內(nèi)儲(chǔ)存的能量與蛋白質(zhì)、 LBM的喪失。所以當(dāng)今營(yíng)養(yǎng)支持已經(jīng)成為重癥患者綜合治療策略中一個(gè)重要組成部分，而非單純的補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，故又稱為營(yíng)養(yǎng)治療。 概述 特別是在重癥患者營(yíng)養(yǎng)代謝支持方面，得到了更深入的發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)研究證明，代謝應(yīng)激狀態(tài)是直接影響重癥轉(zhuǎn)歸的重要因素，其目的亦由 “ 供給細(xì)胞代謝所需的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能 ” 拓展到調(diào)控嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下的炎癥、免疫與內(nèi)分泌狀態(tài)，影響病理生理變化，某些特殊營(yíng)養(yǎng)素已作為 概述 一種 “ 藥物 ” ，能夠影響疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。這些改變導(dǎo)致嚴(yán)重的能量與營(yíng)養(yǎng)負(fù)平衡，進(jìn)一步導(dǎo)致重癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況的迅速下降，出現(xiàn)不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，體內(nèi)無(wú)脂組織群（ LBM）迅速丟失，生理功能受損。及時(shí)、合理的營(yíng)養(yǎng)支持有助于降低重癥營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生及改善預(yù)后；相反，延遲的營(yíng)養(yǎng)支持將導(dǎo)致累積能量負(fù)平衡的加重及長(zhǎng)時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)不良 重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的基本原則 ，并難以為后期的營(yíng)養(yǎng)支持所糾正。 ? 隨著胃腸道在重癥發(fā)生發(fā)展中作用的了解，營(yíng)養(yǎng)支持方式已由胃腸外營(yíng)養(yǎng)為主要營(yíng)養(yǎng)支持方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^(guò)鼻胃 /鼻空腸導(dǎo)管或胃 /腸造瘺口等途徑為主的 重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的基本原則 ? 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。無(wú)論如何，與普通患者相比，重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受率明顯升高，并由此導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入不足與低蛋白血癥、增加肺炎的發(fā)生及延長(zhǎng) ICU 重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的基本原則 ? 住院時(shí)間，最終影響疾病的預(yù)后。 ? 通過(guò)間接能量測(cè)定研究顯示，能量消耗在應(yīng)激早起（約第 1周）并非很高。 ? 創(chuàng)傷 患者第 1周能量消耗約 30kcal/kg ? 標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算公式： ? 男性： 50+ （ H－ ） ? 女性： + （ H－ ） 重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的基本原則 ? 對(duì)于早期重癥患者，供給 20～ 25kcal/ kg我們?cè)缙?“ 允許性低熱卡 ” 的能量供給原則，目的是在保證維持生命的細(xì)胞代謝需要的同時(shí)，避免超負(fù)荷能量供給對(duì)應(yīng)激早期代謝紊亂與受損器官的不良影響，避免營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高 重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的基本原則 ? 脂血癥、高碳酸血癥及肝腎功能損害。一般講，腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)的能量供給往往高于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并能較早達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)。 ? ㈡禁忌癥 ? ⑴在復(fù)蘇早期，血流動(dòng)力學(xué)未穩(wěn)定或存在組織低灌注。 腸外營(yíng)養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用 ? ㈡ 營(yíng)養(yǎng)素及其需要量 ? 營(yíng)養(yǎng)素分類： 碳水化合物、脂肪（包括必需脂肪酸）、氨基酸、電解質(zhì)、維生素、微量元素及液體等。 腸外營(yíng)養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用 ? 過(guò)多的熱量和葡萄糖的補(bǔ)充會(huì)增加 CO2的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝功能損害與膽淤發(fā)生等。此外，強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)支持期間注意血糖的監(jiān)測(cè)及控制（＜ 150mg/dl）。一般脂肪補(bǔ)充量在 ～ d。 蛋白質(zhì) /氨基酸 腸外營(yíng)養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用 ? 氨基酸溶液作為腸外營(yíng)養(yǎng)液中的氮源，是蛋白質(zhì)合成的底物來(lái)源，平衡型氨基酸是臨床常選擇的劑型，它不但含有必需氨基酸（ EAA），也含有各種非必需氨基酸（ NEAA），且各種氨基酸比例