【正文】 ，置管簡單，胃容量大，對營養(yǎng)液的滲透壓不敏感。 ? 總之，腸內(nèi)營養(yǎng)不但可以增強胃腸道本 腸內(nèi)營養(yǎng) ? 身及腸道外組織的免疫防御功能，還可以促進胃腸道動力及消化吸收功能的恢復，防止腸粘膜萎縮，提供機體必要的營養(yǎng)物質(zhì)。當機體受到創(chuàng)傷、燒傷、感染等打擊后，胃腸道作為缺血性損害的敏感器官之一，可導致不同程度的缺血與再灌注損傷，將進一步引發(fā)腸道本身的結構與功能受損 腸內(nèi)營養(yǎng) ? 造成腸粘膜受損與腸腔內(nèi)細菌與毒素易位，并可進一步引發(fā)腸源性感染（全身性感染）及遠隔器官的功能損害，如急性呼吸窘迫綜合征（ ARDS），多器官功能障礙綜合征（ MODS）。 ? 非特異性 防御機制有：粘蛋白、乳鐵蛋白、過氧化酶、脂質(zhì)體和其他的抑制細菌生長因子 腸內(nèi)營養(yǎng) ? 特異性 防御機制： IgA在抵抗細菌抗原、防止細菌與上皮附著及由此導致感染發(fā)生方面起著重要作用。 腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應用 ? 微量營養(yǎng)素 ? 維生素、微量元素等體內(nèi)含量低、需要量又少，故稱為微量營養(yǎng)素。 腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應用 ? 近年來，關于應激誘導的代謝改變中的患者運動與否對蛋白質(zhì)合成的影響研究表明： 無活動臥床的重癥患者，機體蛋白質(zhì)合成明顯受到抑制，胰島素敏感性也降低。 ? 重癥患者腸外營養(yǎng)時蛋白質(zhì)補充量及熱氮比構成的原則： 蛋白質(zhì)供應量一般從 腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應用 ? ～ 有報道脂肪補充量超過 kgd，占 NPC的30%～ 50%，占總熱量的 15%～ 30%。 脂肪 脂肪通常是非蛋白熱量的另一主要來源，提供必需脂肪酸（亞油酸、亞麻酸 腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應用 ? 、花生四烯酸），參與細胞膜磷脂的構成及作為攜帶脂溶性維生素的載體，單位體積可供給較高的熱量，為 9kcal/g。 ? 在重癥患者中，葡萄糖的供給一般占NPC的 50%～ 60%，葡萄糖：脂肪比例保持在 1： 1左右。 ? 碳水化合物： ? 主要為葡萄糖，是非蛋白熱量（ NPC）的主要來源之一，也是神經(jīng)系統(tǒng)、紅細胞必需的能量物質(zhì)，每天需要量＞ 100 腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應用 ? g，以保證上述依賴葡萄糖氧化供能的細胞所需。 ? ⑵嚴重高血糖未控制。 腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應用 ? ㈠ 適應癥 ? 不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)和 EN選擇禁忌的重癥患者應選擇完全腸外營養(yǎng)支持（ TPN）。隨著患者應激狀態(tài)的改善，穩(wěn)定后的能量補充需要逐漸增加，達到 30～ 35kcal /kgd的能量，蛋白質(zhì) ～ d，第 2周達到 50kcal/kg ? 如 膿毒血癥（ sepsis） 患者第 1周的能量消耗為 25kcal/kg ? 總之，重癥患者營養(yǎng)支持方式選擇的原則是：只要胃腸道功能存在或者部分存在，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥患者，應優(yōu)先、盡早考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)，只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)。 ? 胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持的優(yōu)勢在于： 除了營養(yǎng)供給外， EN在保護腸粘膜的完整性，防止腸道細菌易位，降低腸源性感染，支持腸道免疫系統(tǒng)及維護腸道原籍細菌方面具有獨特作用；并且可以明顯降低患者醫(yī)療費用。 重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則 重癥患者營養(yǎng)支持時機選擇的原則： 在經(jīng)過早期有效復蘇（特別是容量復蘇）與血流動力學基本穩(wěn)定，水、電解質(zhì)與酸堿平衡得到初步糾正后及早開始營養(yǎng)支持，一般在有效的復蘇與初步治療 24～48小時后可考慮開始。 應激代謝與營養(yǎng)不良 ? 而有效的營養(yǎng)支持可以降低體內(nèi)儲存的能量與蛋白質(zhì)、 LBM的喪失。所以當今營養(yǎng)支持已經(jīng)成為重癥患者綜合治療策略中一個重要組成部分，而非單純的補充營養(yǎng)，故又稱為營養(yǎng)治療。 概述 特別是在重癥患者營養(yǎng)代謝支持方面，得到了更深入的發(fā)展，循證醫(yī)學研究證明，代謝應激狀態(tài)是直接影響重癥轉歸的重要因素，其目的亦由 “ 供給細胞代謝所需的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結構與功能 ” 拓展到調(diào)控嚴重應激狀態(tài)下的炎癥、免疫與內(nèi)分泌狀態(tài)，影響病理生理變化，某些特殊營養(yǎng)素已作為 概述 一種 “ 藥物 ” ，能夠影響疾病的發(fā)展和轉歸。這些改變導致嚴重的能量與營養(yǎng)負平衡，進一步導致重癥患者營養(yǎng)狀況的迅速下降，出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良，體內(nèi)無脂組織群（ LBM）迅速丟失，生理功能受損。及時、合理的營養(yǎng)支持有助于降低重癥營養(yǎng)不良的發(fā)生及改善預后；相反，延遲的營養(yǎng)支持將導致累積能量負平衡的加重及長時間的營養(yǎng)不良 重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則 ，并難以為后期的營養(yǎng)支持所糾正。 ? 隨著胃腸道在重癥發(fā)生發(fā)展中作用的了解，營養(yǎng)支持方式已由胃腸外營養(yǎng)為主要營養(yǎng)支持方式，轉變?yōu)橥ㄟ^鼻胃 /鼻空腸導管或胃 /腸造瘺口等途徑為主的 重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則 ? 腸內(nèi)營養(yǎng)支持。無論如何，與普通患者相比，重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受率明顯升高，并由此導致營養(yǎng)攝入不足與低蛋白血癥、增加肺炎的發(fā)生及延長 ICU 重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則 ? 住院時間，最終影響疾病的預后。 ? 通過間接能量測定研究顯示，能量消耗在應激早起（約第 1周）并非很高。 ? 創(chuàng)傷 患者第 1周能量消耗約 30kcal/kg ? 標準體重計算公式： ? 男性： 50+ （ H－ ） ? 女性： + （ H－ ） 重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則 ? 對于早期重癥患者，供給 20～ 25kcal/ kg我們早期 “ 允許性低熱卡 ” 的能量供給原則，目的是在保證維持生命的細胞代謝需要的同時，避免超負荷能量供給對應激早期代謝紊亂與受損器官的不良影響，避免營養(yǎng)支持相關的并發(fā)癥，如高血糖、高 重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則 ? 脂血癥、高碳酸血癥及肝腎功能損害。一般講，腸外營養(yǎng)時的能量供給往往高于腸內(nèi)營養(yǎng)，并能較早達到目標喂養(yǎng)。 ? ㈡禁忌癥 ? ⑴在復蘇早期，血流動力學未穩(wěn)定或存在組織低灌注。 腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應用 ? ㈡ 營養(yǎng)素及其需要量 ? 營養(yǎng)素分類： 碳水化合物、脂肪（包括必需脂肪酸）、氨基酸、電解質(zhì)、維生素、微量元素及液體等。 腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應用 ? 過多的熱量和葡萄糖的補充會增加 CO2的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝功能損害與膽淤發(fā)生等。此外，強調(diào)營養(yǎng)支持期間注意血糖的監(jiān)測及控制（＜ 150mg/dl）。一般脂肪補充量在 ～ d。 蛋白質(zhì) /氨基酸 腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應用 ? 氨基酸溶液作為腸外營養(yǎng)液中的氮源，是蛋白質(zhì)合成的底物來源，平衡型氨基酸是臨床常選擇的劑型，它不但含有必需氨基酸（ EAA），也含有各種非必需氨基酸（ NEAA），且各種氨基酸比例