護理文書書寫基本格式-全文預覽
【正文】 重 轉(zhuǎn)入 0 病重 0 轉(zhuǎn)入 0 病重 0 手術(shù) 1 備術(shù) 1 分娩 0 死亡 1 手術(shù) 0 備術(shù) 0 分娩 0 死亡 0 手術(shù) 0 備術(shù) 0 分娩 0 死亡 0 35床 李武 心絞痛 患者 19： 00自述發(fā)熱，即測體 ℃ ，給予冰袋冷敷，飲水 300 ml，醫(yī)囑消炎痛栓半枚肛入。 ?⑶ 病重（病危）患者：記錄床號、姓名、診斷。傷口引流管通暢，引 肌緊張、麥氏點壓痛（ +），入院 病房，患者麻醉已清醒，取平臥位 流出暗紅色液體 40ml。 來院就診， 9： 00收入院。 ?⑶ 病重（病危）患者：記錄床號、姓名、診斷。醫(yī)囑給予持續(xù)吸 不適等情況。今晨空腹血已抽。 護理日夜交接班報告 班次 項 目 內(nèi) 容 白班 小夜班 大夜班 病人總數(shù) 21 入院 1 出院 2 病人總數(shù) 22 入院 1 出院 0 病人總數(shù) 22 入院 0 出院 0 轉(zhuǎn)出 1 病危 1 搶救 0 一級護理 2 轉(zhuǎn)出 0 病危 1 搶救 0 一級護理 2 轉(zhuǎn)出 0 病危 1 搶救 0 一級護理 2 轉(zhuǎn)入 1 病重 轉(zhuǎn)入 0 病重 0 轉(zhuǎn)入 0 病重 0 手術(shù) 1 備術(shù) 1 分娩 0 死亡 1 手術(shù) 0 備術(shù) 0 分娩 0 死亡 0 手術(shù) 0 備術(shù) 0 分娩 0 死亡 0 35床 李武 心絞痛 新入 患者男、 46歲，因陣發(fā)性心前區(qū) 患者靜脈輸液于 19： 00輸完， 患者夜間自述睡眠約 6小時，未 不適 2天，心電圖示 STT改變，于 無不良反應(yīng)，仍持續(xù)吸氧 2L/分， 再述心前區(qū)不適。 轉(zhuǎn)出：床號、姓名、診斷、轉(zhuǎn)至 科。 ? 、出院、入院、手術(shù)、備術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡、一級護理等患者數(shù)。 ? ，病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄 1次。 病重（病危）患者護理記錄 ? 、護理措施和效果等。 病重（病危）患者護理記錄 ? ⑷根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護士每 24小時總結(jié)一次（ 7： 00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。 ?、性別、年齡、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間。病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用 24小時制 記錄， 具體到分鐘 。 手術(shù)當日應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測試血壓 1次，并記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)， 入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用 “ 平車 ” 、 “ 輪椅 ” 或 “ 臥床 ” 表示。 ? ⑷灌腸后大便次數(shù)寫 n/E，無大便寫 0/E；灌腸 2次排便 2次寫 2/2E； 11/E自行排便一次，灌腸后又排便一次 。 ? ⑵大便失禁者，用 “ *” 表示。表示，在“呼吸數(shù)”項的相應(yīng)時間縱列內(nèi)上下錯開用藍黑筆或碳素筆畫 174。心率以紅圈 “ ” 表示，脈搏以紅點 “ ● ” 表示，并以紅線分別將 “ ” 與 “ ● ” 連接。 體溫單 體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄 ? ⑴脈搏以 紅色碳素筆繪制 ，用紅點 “ ● ” 表示，連接曲線用紅色筆繪制。新入院病人，即時測量體溫 1次 ，記錄在相應(yīng)的時間欄內(nèi)。 體溫單 體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄 ? ⑶如患者高
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