急性肺動(dòng)脈血栓栓塞癥的診斷與治療-全文預(yù)覽
【正文】 決定患者的預(yù)后和防治策略的制定。因其有發(fā)生肺栓塞較高的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)下肢靜脈超聲檢查證實(shí)存在 DVT時(shí)，可確認(rèn)肺栓塞，如檢查結(jié)果陰性， 1周后需重復(fù)血管超聲多普勒檢查 ? 溶栓后，出院前或抗凝治療結(jié)束后通常要重復(fù)影像學(xué)檢查，以評(píng)估抗凝或溶栓治療的效果，并為以后可能需要確定 VTE是否復(fù)發(fā)時(shí)做基線參考。本方案臨床診斷的敏感性為 84%，特異性為 95%，正確率為 88%，排除率為 90%. 也可根據(jù)以下特征得分預(yù)測肺全塞的可能性： 1） DVT的臨床征象（下肢輕微腫脹和深靜脈壓痛） 3分 2）除肺栓塞外其他診斷的可能性很小 3分 3）心率 100次 /分 4） 4周內(nèi)制動(dòng)或外科手術(shù) 5）既往有 DVT或肺栓塞 6）咯血 1分 7）癌癥 1分 ? 評(píng)價(jià)： 如得分 2分為 低度預(yù)測可能性， 2~6分為 中度預(yù)測可能性， 6分為 高度預(yù)測可能性 以上資料表明，根據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果診斷肺栓塞的可靠性還是比較大的，尤其對(duì)基層醫(yī)療單位更有價(jià)值。肺血管床堵塞 15%~20%時(shí)可出現(xiàn)低氧血癥，發(fā)生率約為 76%，氧分壓也可完全正常， 93%有低碳酸血癥， 86%~95%有 P(Aa)O2增大。有價(jià)值的征象是： A. 肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損 B. 肺動(dòng)脈分支完全阻塞 C. 肺野無血流灌注 D. 肺動(dòng)脈分支充盈和排空延遲 肺動(dòng)脈造影檢查有一定的危險(xiǎn)性，尤其是并發(fā)肺動(dòng)脈高壓的患者， 致殘率為 1%，死亡率 %~%，因此，當(dāng)前已較少應(yīng)用肺動(dòng) 脈造影術(shù)診斷肺栓塞，在決定實(shí)施肺動(dòng)脈造影術(shù)前，慎重考慮 8 .下肢靜脈檢查 ： DVT被認(rèn)為是肺栓塞的標(biāo)志，故下肢靜脈對(duì)診斷和防治肺栓塞十分重要。檢查的 直接表現(xiàn) 為半月形，環(huán)形充盈缺損，完 全梗阻及軌道征， 間接表現(xiàn) 為主肺動(dòng)脈，左，右肺動(dòng)脈主干 擴(kuò)張，血管斷面細(xì)小，缺支，堵塞區(qū)與正常血運(yùn)區(qū)或?qū)嵶兘M 織與非實(shí)變組織間肺灌注期可呈馬賽克征，肺梗死灶及胸膜 改變等。 ? 為減少肺灌注顯像的假陽性率，可做肺通氣顯像以提高診斷的準(zhǔn)確性。 有時(shí)心電圖改變不夠典型，輕微，或?yàn)榇擞?V1， V3R， 5R S 波粗頓。肺梗死時(shí)可發(fā)現(xiàn)肺周圍浸潤陰影，形狀不一，常累及肋膈角處，也可出現(xiàn)盤狀肺不張。當(dāng)右心室擴(kuò)張時(shí)室間隔移 向左室，左心腔充盈不足，加之右心室收縮功能減弱，右心排血量 下降，進(jìn)一步減少了左心室前負(fù)荷，另外，由右心室膨脹，冠狀靜 脈壓增加，左室舒張擴(kuò)張性下降，左室充盈不足，體動(dòng)脈血量和壓 力下降，有可能影響冠狀動(dòng)脈灌注，發(fā)生心肌缺血。 ? 血小板致密顆粒儲(chǔ)存并可釋放 5－羥色胺和二磷酸腺苷（ ADP），收縮肺血管 ? a顆粒釋放血小板生長因子，直接收縮肺血管，并激活其他肺血管活性介質(zhì)的釋放 ? 血小板脂膜可產(chǎn)生花生四烯酸的代謝產(chǎn)物：血栓素 A2，前列環(huán)素 H2和 12脂氧化酶產(chǎn)物等。血管中層多正?；蜉p度增厚，重度肺動(dòng)脈高壓時(shí)可見叢樣病變形成。栓子可從微血栓到巨大的騎跨型血栓。近來有報(bào)道， 3個(gè)月全死亡率為 %，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者為%，死亡患者中死于肺栓塞者為 %，心源性猝死和呼吸衰竭各為 %， 3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率為 % 據(jù) “ 急性肺栓塞尿激酶溶栓，栓復(fù)欣抗凝多中心臨床試驗(yàn) ” 21家醫(yī)院 2年的統(tǒng)計(jì)，共診治 297例急性肺栓塞患者，其中不少醫(yī)院收治的患者成幾倍或十幾倍增長 三、病理與病理生理學(xué)改變 栓子來源深靜脈系統(tǒng)，絕大多數(shù)的肺栓塞以下肢靜脈開始，以肺病終結(jié)。 肺栓塞主要死亡原因?yàn)橛倚乃ソ撸瑥?fù)發(fā)性肺栓塞及慢性肺動(dòng)脈高壓。每年新發(fā)肺栓塞患者約 200 000人，是第三位常見的急性心血管病。 : 肺動(dòng)脈原位血栓形成（ in situpulmonary thrombosis），臨床上與肺栓塞很難區(qū)別。由于對(duì)靜 脈血栓栓塞學(xué)的病因?qū)W，診斷學(xué)和治療學(xué)研究的進(jìn)展，美國肺栓 塞的病死率已經(jīng)明顯下降。 近年，已將深靜脈血栓形成與肺栓塞合稱為 靜脈血栓栓塞病， 這 一術(shù)語的啟用反映了對(duì)肺栓塞認(rèn)識(shí)的深化，對(duì)診斷與治療具有重 要意義，是在臨床實(shí)際工作中應(yīng)始終遵循的指導(dǎo)原則。在缺少已知癌癥，易栓癥或 VTE的一時(shí)性危險(xiǎn)因素下所發(fā)生的血栓形成；也有定義為無外科，創(chuàng)傷情況下發(fā)生的血栓形成， IVTE約占VTE的 25%~50%，對(duì)其識(shí)別有重要的臨床意義 2． 肺栓塞（ PE）： 栓子堵塞肺動(dòng)脈引起的病理生理學(xué)改變及臨床表現(xiàn) 3． 肺梗死（ pulmonary infarction）： 肺栓塞引起肺組織壞死者 4． 大塊肺栓塞（ massive PE） : 栓塞 2個(gè)肺葉動(dòng)脈或以上者，或小于 2個(gè)肺葉動(dòng)脈伴血壓下降者（收縮壓90mmHg或下降 40mmHg/15min以上） 大塊肺栓塞一般屬于危險(xiǎn)度分層的高危險(xiǎn)組患者 5． 非大塊肺栓塞（ nonMPE） : 肺栓塞面積不及
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