急性肺血栓栓塞的救治-全文預(yù)覽
【正文】 U/kg/h？ ? 華法林抗凝達標技巧 —— 增減幅度、 負荷量達標時間對需求量的估測 PTE 處理不同、預(yù)后懸殊 ? 檢查 —— 快捷 —— 綠色通道 ? 搶救 —— 熟練 —— 準備充分 ? 方案 —— 成功 —— 因人而異 ? 步序 —— 靈活 —— 因地制宜 ? 醫(yī)患 —— 理解 —— 換位溝通 ? 團隊 —— 協(xié)作 —— 科室配合 北京安貞醫(yī)院 呼吸科 血流動力學(xué)支持 呼吸支持 改善氧合狀況 — 氧療 （通氣 / 插管） 一般處理： 右心功能不全處理 ① 可給予地高辛 ，或西地蘭 。 ?重組水蛭素 凝血酶抑制劑 適用于 血小板減少癥者 ?戊糖 fondaparinux等 因子 Xa抑制劑 凝血酶抑制劑 其他抗凝藥物 ? 個體化進程 ? 第七屆 ACCP抗栓與溶栓治療指南 500條細化分級治療建議 血栓防治領(lǐng)域全方位的最新進展 是 個體化進程的里程碑 體 會 ? 誘發(fā)因素 不同（創(chuàng)傷、凝血機制障礙、制動） ? 個人基礎(chǔ)狀況 不同：年齡；血管致密性、彈性；肝腎功能；基礎(chǔ)??；是否處于特殊時期（妊娠、經(jīng)期、術(shù)前、術(shù)后）治療前特殊病史 ? 栓堵程度 不同 ? 操作者 單位條件不同 ? 患者 家庭條件及接受力不同 ? 個體化治療的必要性 機機 體體栓栓 子子 藥藥 物物( ( 年齡、體重、基礎(chǔ)病、年齡、體重、基礎(chǔ)病、以及以及 對藥物的反應(yīng)性對藥物的反應(yīng)性 ))( ( 質(zhì)量、濃度、用法質(zhì)量、濃度、用法 ))(( 病程、病程、 部位、大小、栓子性質(zhì)部位、大小、栓子性質(zhì) ))體 會 ? 溶栓治療成功的關(guān)鍵 了解影響血管的再通率的主要因素 PTE危險分層 依據(jù)栓堵面積 —— 大面積、非大面積 依據(jù)心功能狀態(tài) —— 血液動力學(xué)穩(wěn)定、不穩(wěn)定 依據(jù)臨床分型 —— 猝 死 型、 急 性 肺 心 病 型、 肺 梗 塞 型、 復(fù) 發(fā)性 肺 栓 塞 依據(jù)栓塞時間 —— 急性、慢性 1. 渡 過 危 急 期 2. 縮 小 或 消 除 血 栓 3. 緩 解 心 肺 功 能 紊 亂 4. 防 止 復(fù) 發(fā) 5. 提 高 遠 期 生 活 質(zhì) 量 ? 近期療效 ? 遠期生活質(zhì)量 明確 治療目的 ?溶栓療法 血栓迅速溶解、恢復(fù)再灌注 ?出血發(fā)生率 330% 顱內(nèi)出血 % 評估 溶栓治療的獲益與風(fēng)險 體內(nèi)血栓形成 /纖溶 動態(tài)調(diào)控 纖溶活化 亢進 出血 抗纖溶治療 止血 ?過度 缺陷 血栓 出血 缺陷 ?不當 ? 過度 纖溶抑制 亢進 血栓 溶栓治療 血栓溶解 了解 血栓栓塞基本搶救流程 ? 肝素靜脈注射、低分子肝素；止痛劑 —— 轉(zhuǎn) ICU ? 改善氧合狀況 —— 氧療（面罩 / 導(dǎo)管） ? 血壓下降 —— 小心輸液，異丙腎上腺素、多巴胺、去甲腎上腺素、 ? 有溶栓治療適應(yīng)證 —— rtPA、 UK、 SK， 后續(xù)貫肝素治療 ? 有溶栓治療禁忌證 —— 考慮安置下腔靜脈濾器 ,導(dǎo)管介入、手術(shù)取栓。價格高。 b. 停用肝素前 3 天 , 并用華法令 至少 36個月或無限期 , (PT 監(jiān)測 ) 溶栓抗凝治療循證變遷 60年代 90年代 時間窗 ? 5天 ? 14 天 1430天 方法 抗凝 抗凝 /溶栓 溶栓續(xù)貫抗凝 途徑 肺 A導(dǎo)管 周圍 V 周圍 V 方案 持續(xù) 沖擊 2小時 方式 局部 全身 局部 / 全身 ? 肝素抗凝治療進展 —— 共識 ? APTT監(jiān)測 —— (正常對照 ) ? 早達標、早穩(wěn)態(tài) —— 極為重要 ? 肝素靜脈持續(xù)滴注 —— 優(yōu)于間歇法 ? Raschke依據(jù)體重靜脈持續(xù)滴注肝素抗凝 ? 低分子肝素療效臨床應(yīng)用 ? 肝素 抗凝方法 根據(jù)體重調(diào)整靜點肝素用量表 (Raschke表 ) APTT(秒 ) 劑量調(diào)整 U/Kg/h 其他措施 下次 APTT間隔 (h) _______
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