【正文】 環(huán)境防護要達到標(biāo)準(zhǔn)，有室內(nèi)消毒記錄。保證醫(yī)學(xué)超聲資料的質(zhì)量。　　（4）每天科主任直接帶教部分低年資醫(yī)師的臨床超聲診斷?！　】己朔椒ǎ翰榭纯剖乙?guī)章制度、崗位職責(zé)，質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)文件；質(zhì)量控制記錄；隨訪記錄；醫(yī)護人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核檔案?！　】己朔椒ǎ簷z查專業(yè)設(shè)置、設(shè)施服務(wù)情況以及常規(guī)、急診醫(yī)學(xué)超聲專業(yè)服務(wù)清單?！　】己朔椒ㄅc改進措施：　　（1）加強對科室工作人員各項規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，建立員工培訓(xùn)及教育檔案?！　「倪M措施：　?。?）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施?！　。?）加強影像專業(yè)人員的防護意識的教育和培訓(xùn)，高度注意射線防護及患者安全?！　。?）科室質(zhì)控小組定期對診斷報告單書寫是否符合規(guī)范，表述是否清楚，出具是否及時進行自查自糾并備案，保證檢查項目自檢查完成后急診報告時間≤45分鐘，平診≤12小時的服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)?！　】己朔椒ㄅc改進措施：　　（1）堅持集體閱片制度，對特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性有上級醫(yī)師的復(fù)核、更正報告及簽字制度；對錯誤的診斷報告，有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字制度?！　。?）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價?！　z查標(biāo)準(zhǔn)3：執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價?！　z查標(biāo)準(zhǔn)2：專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)。（八）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進　　檢查標(biāo)準(zhǔn)1：貫徹落實《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》等。不斷提高臨床檢驗人員的業(yè)務(wù)水平?！　「倪M措施：　?。?）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。　?。?）嚴(yán)格執(zhí)行儀器、試劑實行準(zhǔn)入制度，未經(jīng)批準(zhǔn)不得使用。　　檢查標(biāo)準(zhǔn)7：遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑?！　。?）杜絕沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告?！　】己朔椒ㄅc改進措施：　?。?）按照規(guī)定參加室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評。完成急癥檢驗結(jié)果報告時間臨檢不超過30分鐘，生化不超過60分鐘的服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)?！　。?）微生物實驗室提供抗菌藥物藥敏種類與藥劑科提供臨床常用抗菌藥物種類（用量前20名）的相對應(yīng)比率不低于50％?！　。?）開展新項目要有審批程序和記錄?！　z查標(biāo)準(zhǔn)3：開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項目?！　。?）相關(guān)實驗室配備二級以上生物安全柜?！　z查標(biāo)準(zhǔn)2：臨床實驗室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求?！　。?）有完善的規(guī)章制度及質(zhì)量保證體系?！　。?）嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院檢驗科建設(shè)與管理規(guī)范》，建立生物安全管理制度，并實施記錄?！　。ㄆ撸┡R床檢驗質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案　　檢查標(biāo)準(zhǔn)1:貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定?！　】己朔椒ǎ翰榭纯剖议_展傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)的計劃和考核記錄?！　z查標(biāo)準(zhǔn)3：有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報?！　。?）嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢棄物管理條例》的規(guī)定，進行分類收集，密閉運送，并做好醫(yī)療廢物交接登記工作。便器、痰孟等用2000mg/L含氯消毒液浸泡2h。對空氣用紫外線燈照射，每日二次，每次30min?！　。?）工作人員須戴帽子、穿隔離衣和工作鞋 , 檢查、治療、護理時戴口罩。制定科室管理制度和人員職責(zé)?！　z查標(biāo)準(zhǔn)2：嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范?！　。?）定期舉行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專題講座，提高危重患者搶救成功率。　　檢查標(biāo)準(zhǔn)6：加強運行病歷監(jiān)控與管理，落實核心制度和崗位職責(zé)，規(guī)范全程管理，嚴(yán)密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。　?。?）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。　　檢查標(biāo)準(zhǔn)5：加強重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人的隔離?！　「倪M措施：　　（1）制訂重癥病人入、出重癥監(jiān)護病房標(biāo)準(zhǔn)，按標(biāo)準(zhǔn)收治或轉(zhuǎn)出病人?！　】己朔椒ㄅc改進措施：　　（1）完善重癥監(jiān)護病房的醫(yī)師、護士準(zhǔn)入制度（重癥醫(yī)師均通過高級心肺復(fù)蘇訓(xùn)練及考核，有兩年以上住院醫(yī)師資格；護士均經(jīng)過重癥監(jiān)護專業(yè)培訓(xùn)，并擔(dān)任臨床護理工作兩年以上）；設(shè)立ICU總住院，并應(yīng)具有主治醫(yī)師資格?！　。?）重癥監(jiān)護設(shè)備每天有專人檢查，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并做好交接班記錄，保障設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)；按照要求建立各類設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用；嚴(yán)格執(zhí)行急救藥品的交接班制度　?。?）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案?！　。ㄎ澹┲匕Y醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案　　檢查標(biāo)準(zhǔn)1：重癥監(jiān)護病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要?！　】己朔椒ㄅc改進措施：　　（1）加強急診醫(yī)護人員醫(yī)患溝通制度的學(xué)習(xí)和落實，提高溝通質(zhì)量?！　。?）及時進行充分、有效的醫(yī)患溝通，履行患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，必要時簽字?！　≠|(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)6：急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整?！　。?）建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠產(chǎn)婦、高危新生兒等急診服務(wù)分診流程與規(guī)范，保證急診搶救工作及時，確保完成5分鐘內(nèi)搶救措施到位、急診留觀時間≤72小時、院內(nèi)急會診到位時間≤１０分鐘的各項質(zhì)量指標(biāo)　?。?）急診檢驗、放射、輸血、藥房、B超按照要求24小時接診，會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)職責(zé)明確，落實規(guī)范?！　】己朔椒ǎ簷z查急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理文件；定期抽查急診搶救5分鐘內(nèi)搶救措施到位情況；查看重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范文件的建立情況，查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。嚴(yán)格執(zhí)行急救藥品的交接班制度?！　z查標(biāo)準(zhǔn)3：急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。　?。?）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。　?。ㄋ模┘痹\醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案　　檢查標(biāo)準(zhǔn)1：急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員相對固定，設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求?！　】己朔椒ǎ骸　。?）查看傳染病預(yù)檢分診有關(guān)制度。　　檢查標(biāo)準(zhǔn)5:制定突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力?！　「倪M措施：　?。?）建立門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理質(zhì)控組織?！　z查標(biāo)準(zhǔn)4:建立門診質(zhì)控組織，落實醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施?！　「倪M措施：　?。?）完善和督導(dǎo)門診各項規(guī)章、制度、職責(zé)的健全和落實，落實門診首診負(fù)責(zé)制、門診疑難病會診制，提高門診確診率。　　檢查標(biāo)準(zhǔn)3:依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實普通門診、?？崎T診、專家門診職責(zé)，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。　　考核方法：　?。?）檢查首診負(fù)責(zé)制度和科間會診制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。　　（2）完善和公示醫(yī)療服務(wù)收費價目表、掛號收費標(biāo)準(zhǔn)、門/急診就診流程圖、門診就診注意事項等。　?。ㄈ╅T診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案　　檢查標(biāo)準(zhǔn)1:門診環(huán)境布局和診療流程合理，服務(wù)設(shè)施齊全、方便，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。并形成重大、復(fù)雜事件科級、院級分級響應(yīng)機制?！　】己朔椒案倪M措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及布拖縣人民醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細(xì)則》，規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應(yīng)用，由質(zhì)控及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄?！　z查標(biāo)準(zhǔn)6:落實三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強護理管理?！　z查標(biāo)準(zhǔn)5:加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率?！　z查標(biāo)準(zhǔn)3:加強圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。　　檢查標(biāo)準(zhǔn)2：實行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。　?。ǘ┦中g(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案　　檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。　　考核方法及改進措施措施：分別制定本專業(yè)常見病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā)病病種質(zhì)量控制計劃，實行一定時段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。　　檢查標(biāo)準(zhǔn)6：按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作?！　z查標(biāo)準(zhǔn)5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報?！　】己朔椒案倪M措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示?！　】己朔椒案倪M措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備?！　】己朔椒案倪M措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。九、堅持以病人為中心，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平堅持以病人為中心，強化以人為本的服務(wù)理念，增強病患服務(wù)意識，不斷改進醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡化服務(wù)流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化。六、加強重點部門及重點崗位的管理各醫(yī)療質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科、ICU病房、新生兒病房、手術(shù)科室和麻醉科、手術(shù)室、中心供應(yīng)室、護理管理、醫(yī)技質(zhì)控、醫(yī)院感染控制十項工作重點，以及其他重點部門科室（門診、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管計劃和措施，重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓(xùn)練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。一、 實施依據(jù)原衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》 國家衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）》A3ZDYYNY20070924055　　衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)（2012版）實施細(xì)則》　　上級醫(yī)政管理部門管理文件要求　　二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進需要　　，實行院科二級負(fù)責(zé)制。為切實加強內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，并進一步為我院在創(chuàng)建三級醫(yī)院奠定基礎(chǔ)，以三級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)療行為；特制定本方案，望各科室認(rèn)真執(zhí)行。，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質(zhì)量及安全工作，定期進行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的檢查分析并督導(dǎo)落實。四、強化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵職能部門制定并組織實施醫(yī)、護、藥、技等全員培訓(xùn)計劃，分類開展臨床醫(yī)療、護理、影像、檢驗、藥劑、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的專業(yè)知識及技能培訓(xùn)活動。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。八、充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用管理及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、循證醫(yī)學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論、科學(xué)管理手段，指導(dǎo)制定患者的醫(yī)療護理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量?！　∈?、主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案　　主要專業(yè)部門包括：非手術(shù)科室、手術(shù)科室、門診部、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、檢驗科、醫(yī)學(xué)影像、醫(yī)學(xué)超聲、藥事、醫(yī)院感染、質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科、新生兒病室、護理、職能科室等　?。ㄒ唬┓鞘中g(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案　　檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案?！　z查標(biāo)準(zhǔn)2：加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟?！　z查標(biāo)準(zhǔn)3：落實三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強護理管理?！　】己朔椒案倪M措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及布拖縣人民醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細(xì)則》，規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，由質(zhì)控及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。并形成重大、復(fù)雜事件科級、院級分級響應(yīng)機制?！　z查標(biāo)準(zhǔn)7：開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理。急性心肌梗死、急性心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死、剖宮產(chǎn)、圍手術(shù)期預(yù)防感染，是必須實行單病種質(zhì)量監(jiān)控的病種。診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查、治療、手術(shù)計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進。術(shù)后：觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理?！　】己朔椒案倪M措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點術(shù)前查房與術(shù)后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進行分類管理，有麻醉意外應(yīng)急預(yù)案，規(guī)范復(fù)蘇及出手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)，建立復(fù)蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理?！　z查標(biāo)準(zhǔn)7:規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，以及不良事件報告制度和信息反饋制度。規(guī)定住院病人三日內(nèi)由主管醫(yī)師提出診斷及處理意見，積極備術(shù)?！　「倪M措施：　?。?）重點做好門診網(wǎng)絡(luò)和設(shè)備突然出現(xiàn)故障、就診病人突然增加等緊急情況下處理預(yù)案?！　z查標(biāo)準(zhǔn)2:有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實首診負(fù)責(zé)制和科間會診制度?！　。?）門診接待工作，對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實?！　。?