【正文】 相關資料。有檢查服務項目清單，能夠提供2h急診服務，能夠滿足臨床工作需要①缺檢查服務項目清單②不能提供24h急診服務③不能滿足臨床工作需要④開展的檢驗項未經批準、準入程序⑤開展特殊檢查的實驗室未經驗收、準入程序⑥缺實驗項目應用指南或手冊⑦缺未開展檢驗項目的完善的外送運行機制⑧工作人員存在無證上崗情況，12222111符后醫(yī)院感染控制要求，有醫(yī)院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落實到位。員工知曉質控要求、質控程序及方法①缺全員培訓計劃②員工對質量管理要求不熟悉1110，做到知識不斷更新。要由具備資格的醫(yī)師負責談話，落實查對制度①術中未作麻醉效果評定或未對患者者生理狀態(tài)未進行監(jiān)測②缺術中麻醉記錄及效果評定記錄③術中意外處理術中改變麻醉方式時未進行談話及簽字④未落實查對制度4：麻醉師對患者術后麻醉復蘇階段的生理狀態(tài)進行監(jiān)測，對蘇醒的判斷有具體判斷基本標準（意識狀態(tài)、血壓、呼吸狀態(tài)等）。確定麻醉方案時要考慮患者年齡、全身狀態(tài)，對麻醉、處置的適宜性應進行討論，選擇最適宜的時機與麻醉方法。術中意外處理或改變麻醉方式時由具備資格的醫(yī)師負責向患者家屬告知；對新開展的麻醉方法及其他特定范圍的手術麻醉方法及其他特定范圍的手術麻醉由具備資質的上級醫(yī)師或科主任負責告知談話①對告知內容不了解， ②未落實告知程序， ③非規(guī)定人員與患者、家屬或其委托人進行術前談話及簽字，1128。麻醉與術中生命監(jiān)護系統(tǒng)、空氣調節(jié)系統(tǒng)定期保養(yǎng)，有記錄，手術藥品和器材有適度儲備①缺麻醉設備操作規(guī)程②員工不能熟練操作麻醉設備，抽考每人次不合格扣1分③缺麻醉設備、術中生命監(jiān)護系統(tǒng)和空氣調節(jié)系統(tǒng)使用保養(yǎng)記錄④手術藥品器材儲備不足1222重點措施及應急預案，有對感染控制缺陷進行整改與效果再評價的制度和程序，并落實到位。醫(yī)院每半年進行抽查考核1次①缺麻醉醫(yī)師資質管理評價制度②未建立麻醉醫(yī)師資質管理評價組織織③缺麻醉醫(yī)師資質管理評價記錄④缺住院醫(yī)規(guī)范化培訓記錄⑤抽查不合格，1111118，做到知識不斷更新。在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負責①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負責制”②首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推誘患者現(xiàn)象③首診醫(yī)師將患者收住非相應專業(yè)病區(qū)，④對疑難、危重病例，首診醫(yī)師未按有關規(guī)定診治或進行會診⑤對病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應科室1114：科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班。制定科室針對各種急危重癥患者的“診療常規(guī)”，并熟練掌握和應用①缺“急危重癥患者處理應急預案”②員工對處理急危重癥患者應急預不熟悉③缺中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預案”④員工對中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預案”不熟悉⑤缺應急預案演練記錄或未進行模擬演練⑥缺針對各種急危重癥患者的“診療常規(guī)”⑦員工處置急危重癥患者時不熟悉“診療常規(guī)”內容，治療方案混亂1114“人員緊急替代制度”，科內有各級各類人員空缺替代程序與有效的聯(lián)絡途徑（值班表備查），有對替代人員進行急救培訓的記錄，并保證聯(lián)系通訊工具暢通，出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關人員能按時到位①缺科室“人員緊急替代制度”②替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通或不能及時到位③缺替代人員急救培訓記錄121四、核心醫(yī)療制度（20）61．急診首診負責制度：落實“急診首診負責制”，按“科室流程規(guī)范”的要求接診并做到合理分流患者。有設備不足時的應急調用方案，保證5min到位①缺搶救設備與設施配置目錄②無專人管理搶救設施與設備③缺交接班記錄及保養(yǎng)記錄④搶救設備不齊全或存在故障⑤缺搶救設備操作規(guī)程⑥員工不能熟練操作設備⑦缺設備不足時的應急方案⑧應急方案落實不到位11111111三、醫(yī)療安全（30）91．醫(yī)護人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》內容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，對發(fā)生醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)務科，并登記、討論 建立急危重癥病人“危重程度評分”制度，救治急危重癥病人的病歷中有“危重程度評分”的記載①員工對《條例》內容不了解②缺科室組織學習《條例》計劃及記錄③醫(yī)護人員不掌握緊急封存急診病歷及反應標本的程序④未制定“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”⑤醫(yī)護人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后報告處理程序⑥缺醫(yī)療差錯及事故登記本⑦醫(yī)療差錯或事故后未及時報告醫(yī)務科，⑧未登記、討論發(fā)生的差錯事故⑨缺“危重程度評分”制度⑩未落實“危重程度評分”制度11111111122 2 ．對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要按規(guī)定及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性。急會診要求門診樓醫(yī)師5min、病區(qū)醫(yī)師10min內到達。積極引進新技術新業(yè)務，有相關培訓內容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術項目，有臨床工作統(tǒng)計資料。①手術安全核查、風險評估表②手術部位未標識③手術部位標識不正確④科室未認真執(zhí)行手術安全核查、風險評估⑤安全核查流程不正確⑥缺三方人員簽名⑦科室人員對手術安全核查、風險評估制度不知曉3112111備注：內科系統(tǒng)滿分為100分，評價項目為第一項至第五項；外科系統(tǒng)滿分為130分，評價項目為第一項至第七項。對手術目的、必要性、危險性、合并癥等應進行充分說明，應使用能夠理解的語言，對患者及家屬提出的問題要予以解答①非規(guī)定人員與患方進行術前談話及簽字，②未履行告知義務，在未征得患者、家屬或委托人同意情況下進行手術或改變術式（特殊情況除外）③未簽訂手術麻醉同意書1114：科室根據(jù)科內具體情況確定本科大中型手術范圍，明確各級醫(yī)師手術權限，特殊情況下如需實施超權限手術要經科主任批準，中等手術由主治醫(yī)師批準簽發(fā)手術通知單，新開展與大型手術由科主任批準簽發(fā)手術通知單①科室未制定手術醫(yī)師分級管理辦法及各級醫(yī)師手術權限范圍②未明確科內大中型手術范圍③未經科主任批準，醫(yī)師實施超權限范圍手術④醫(yī)師越權限簽發(fā)手術通知單11114：科室要制定常規(guī)手術操作規(guī)范，術中發(fā)生意外情況及改變術式要按規(guī)定流程進行，落實術中查對制度，遇事要沉著、冷靜。會診醫(yī)師應為主治醫(yī)師及以上人員（急會診除外），在24h內完成①未進行科內會診或科間會診或邀請院外專家會診②會診、討論不及時③病歷中缺會診討論記錄④會診醫(yī)師不具備會診資格，每發(fā)現(xiàn)1人次扣1分21125：醫(yī)師要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班①危重患者未進行書面及床頭雙交接班②未堅守工作崗位，出現(xiàn)脫崗③有事外出未告知值班人員去向④交接班本存在漏交或漏接情況2111項目分值基本要求缺陷內容扣分標準得分六、圍手術期管理制度（20）5科室應制定常規(guī)手術治療目錄，以規(guī)范醫(yī)師的診療行為，落實“手術審查與批準制度”、“外科患者圍手術期管理制度及流程規(guī)范”，加強圍手術期關鍵環(huán)節(jié)的管理。有本科常見多發(fā)病的療效與轉歸的數(shù)據(jù)資料（好轉率、治愈率、病死率）。細胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復用藥，對易發(fā)生不良反應的藥物，在使用前要向患者進行交待，并將相關內容記錄在病歷中。入院診斷與出院診斷相符合，有鑒別診斷內容，確定診斷者為主治醫(yī)師及以上人員①入院診斷與出院診斷不符，②缺鑒別診斷內容，③確定診斷者為非主治醫(yī)師及以下人員，1115。醫(yī)院每半年進行抽查考核1次①缺培訓記錄②抽查考核不合格，114，做到知識不斷更新。（4）分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉率、平均醫(yī)療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，每季度1次，并督促整改。⒀病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。⑼、實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。⑸抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。⑴抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經常開展履職教育。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規(guī)范、操作技術常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質量考核標準。重大手術和重要治療要親自參加。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。 （2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。 （10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。 （6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。 （2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a. 收住院；b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（5）具體用藥在病歷中記載。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下：門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。 （4）參加醫(yī)療質控會議，反映問題。（二）科室醫(yī)療質量控制小組職責科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者。（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。 （4）對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。醫(yī)務科、護理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質量管理職能部門，其職責分述如下：醫(yī)療質量管理委員會職責 （1）教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識。 （三）強化各種醫(yī)療技術把關制度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。一、指導思想（一）實行全面質量管理和全程質量控制。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全面質量管理和持續(xù)改進實施方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質量管理。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（一）醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會由院領導和相關職能部門主任及各科科主任組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質量管理工作的第一責任者。 （3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。醫(yī)務科等職能部門職責（1）醫(yī)務科等質量控制部門接受主管業(yè)務院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。 （3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。在質控過程中，特別要強調首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：a. 建議?？凭驮\；；c. 收住院。 病房住院醫(yī)師 （1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。 （5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解、胸片和其它所需的?？茩z查。 （9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。 病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。（8）手術前親自檢查病人，做好術前準備，包括術前手術部位標識，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。 病房主任（副主任）醫(yī)師 （1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。 （7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。 三、醫(yī)療質量管理內容（一）基礎醫(yī)療質量管理基礎醫(yī)療質量管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質量管理中最基本的一環(huán)。改善服務流程，為病人提高快捷安全服務。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。⑻做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉。⑿在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能