【正文】 動(dòng)力障礙的病人。缺點(diǎn)是有反流與誤吸的危險(xiǎn)。優(yōu)點(diǎn)是并發(fā)癥少，價(jià)格低廉，容易放置。v 口服與管飼的區(qū)別在于管飼可以保證營養(yǎng)液的均勻輸注，充分發(fā)揮胃腸道的消化吸收功能。由于胃具有緩沖作用，因此通過鼻胃管輸注的營養(yǎng)液對(duì)配方濃度的要求不高（與經(jīng)小腸輸注的營養(yǎng)液相比）?；蚩紤]使用以緩解淀粉為碳水化合物的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑以減少單位時(shí)間內(nèi)的糖攝入。v 根據(jù)病人的營養(yǎng)狀態(tài)及代謝狀況確定營養(yǎng)需要量，高代謝病人應(yīng)選擇高熱卡配方，需要選擇水分?jǐn)z入的病人應(yīng)選擇濃度較高的配方（如能量密度為 ），免疫功能異常的病人應(yīng)選擇具有免疫調(diào)劑作用的配方。v 在同樣熱卡與氮量的條件下，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的病人的體重增長(zhǎng)、氮潴留均優(yōu)于全腸外營養(yǎng)，而且人體組成的改善也較明顯。v 要努力實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，即使暫時(shí)不成功也要盡可能創(chuàng)造條件去反復(fù)嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)，因?yàn)榕R床病人一旦耐受了腸內(nèi)營養(yǎng)，將受益無窮。標(biāo) )。發(fā)的改變、傷口愈合的表現(xiàn)等。度，特殊的飲食習(xí)慣或限制。1．營養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇和應(yīng)用力度應(yīng)與疾病的嚴(yán)重程度相一致。 2．低蛋白血癥型營養(yǎng)不良 (hypoproteinmalnutrition)，又稱水腫型或惡性營養(yǎng)不良 (Kwashiorkor)：為蛋白質(zhì)缺乏型。marasmus)：為能量缺乏型。1g 5～ 10g 10～ 15g 15g 營 養(yǎng) 指 標(biāo)五、營養(yǎng)不良的分類和特征 總分 17—24 為存在 17：營養(yǎng)不良總分 (30)：評(píng)價(jià)總分 (16)：17)中臂圍 (cm)：16)與同齡人相比，你如何評(píng)價(jià)自己的健康狀況 ?1=不能確定15)自我評(píng)定營養(yǎng)狀況：1=獨(dú)立進(jìn)食稍有困難=3~5杯13)每日飲水量 (水、果汁、咖啡、茶、奶等 )：=2個(gè) “是 ”每日肉、魚或家禽 ?否每日至少一份奶制品 ?11)蛋白質(zhì)攝入情況：1=否10)8)正常，無需以下評(píng)價(jià)≤l13=大于或等于 231=無5）神 0=大于 3kg2=食欲正常2）既往 3個(gè)月內(nèi)體重下降1=食欲中等度下降)內(nèi)容包括人體測(cè)量，整體評(píng)價(jià)、膳食問卷及主觀評(píng)價(jià)等。 量可經(jīng)凱氏定氮法測(cè)定 24小時(shí)排出物中的含氮量，也可按 [24小時(shí)尿尿素氮 +3]計(jì)算。11．細(xì)胞免疫功能；包括總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、NK、 LAK細(xì)胞活性， T細(xì)胞亞群比例的變化和遲發(fā)性皮膚超敏反應(yīng)。10．血清蛋白：不同的血清蛋白質(zhì)的半壽期各不相同，白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白和纖維連接蛋白的半壽期分別為 20天、 8天、2天和 15～ 20小時(shí)。 DEXA主要用于骨密度測(cè)定、計(jì)算脂肪組織和骨骼外的非脂組織，是近年來人體測(cè)量學(xué)的一大發(fā)展。energy6．生物電阻抗 (BIA)測(cè)定：根據(jù)各類組織不同的傳導(dǎo)性能，測(cè)算人體總液量、細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液量，利用所測(cè)體內(nèi)液體量可算得脂肪和非脂肪組織 (瘦組織 cmAMC 正常值：男性 25為肥胖。述。5％，或體重為理想體重的 177。指標(biāo)。前者主要通過體格檢查、人體測(cè)量和實(shí)驗(yàn)室檢查獲知，后者則 可分為分次灌注法和緩慢滴注法。一般每毫升混合物功能量 1kcal左右，每1000ml中含蛋白質(zhì) 25~45g。通常有鼻胃管喂養(yǎng)、胃造口喂養(yǎng)、空腸造口喂養(yǎng)等。膳食原則和要求3）病人處于營養(yǎng)缺乏狀態(tài)，急需增進(jìn)營養(yǎng)，但又食欲不振，不能口服充分的食物以滿足營養(yǎng)需要時(shí)，如嚴(yán)重?zé)齻?、腫瘤切除后采用化療的病人等，可用管喂補(bǔ)充口服飲食之不足。適應(yīng)證：性質(zhì)和特點(diǎn)：管喂膳食是一種有多樣食物混合制成的流質(zhì)狀態(tài)的膳食，它應(yīng)具有充分而適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)，粘稠度適宜，便于通過管飼喂，是供給不能口服自然食物患者的一種營養(yǎng)較為全面的腸道營養(yǎng)膳食，因此對(duì)它的應(yīng)用與配置不同忽視。應(yīng)少用富含蛋白質(zhì)的瘦肉、魚、蝦、豆類食品和濃的湯汁、果汁；盡量選用含鉀 250mg以下的食物；將食物制水中浸泡或水煮去湯以減少鉀的含量。1）高鉀膳食 食物選擇低鉀膳食的鉀含量應(yīng)低于 40mmol/L（ 1560mg），適于因腎臟排鉀功能障礙而引起的高鉀血癥。4）目前市售的低鈉鹽可根據(jù)說明適當(dāng)選用?？刹捎梅阎⒅ヂ獒u等調(diào)料以改善口味，或用原汁蒸、頓法以保持食物本身的鮮美味道。2）對(duì)于 60歲以上的儲(chǔ)鈉能力低的病人、心肌梗塞的病人、回腸切除手術(shù)后的病人等應(yīng)根據(jù) 24小時(shí)尿鈉排出量、血鈉、血壓等臨床指標(biāo)來決定是否需要限鈉。3）低鈉膳食 但允許在烹制過食用時(shí)加食鹽 2~3g或醬油 10~15ml。1）低鹽膳食 食鹽是鈉的主要來源，因此先拿世紀(jì)是以限食鹽為主。原則和要求適應(yīng)證：急慢性胰腺炎、膽囊疾患、肥胖癥、高脂血癥、與脂肪吸收不良有關(guān)的其他疾患，如腸粘膜疾患、胃切除和短腸綜合征等所引起的脂肪瀉等。分為 4種：三、限脂肪膳食3）無機(jī)鹽和維生素一般應(yīng)供給充分。2）能量供應(yīng)必須充足，以節(jié)約蛋白質(zhì)使用并減少體組織分解。在蛋白質(zhì)限量范圍內(nèi)要設(shè)法供給適當(dāng)量的含優(yōu)質(zhì)蛋白較多的食品，如蛋、乳、瘦肉等，目的是增加必需氨基酸量，避免負(fù)擔(dān)平衡。性質(zhì)和特點(diǎn)：此種膳食較正常膳食中蛋白質(zhì)含量低，目的是盡量減少體內(nèi)氮代謝產(chǎn)物，減輕肝、腎負(fù)擔(dān)。6）攝入量增加應(yīng)循序漸進(jìn)，不可一次性大量給予，造成胃腸功能紊亂。2）供給量應(yīng)根據(jù)病情調(diào)整。1）推薦能量與氮之比為（ 100~200）： 1，否則治療效果不良。性質(zhì)和特點(diǎn)：能量和蛋白質(zhì)含量均高于正常人膳食標(biāo)準(zhǔn)。適應(yīng)癥：喉部手術(shù)后第 1~2日的病人；上消化道出血病人。性質(zhì)和特點(diǎn)：冷的、無刺激性的流食。3）所供營養(yǎng)甚低，能量及其他營養(yǎng)素均不足，只能短期內(nèi)應(yīng)用，長(zhǎng)期應(yīng)用將導(dǎo)致營養(yǎng)缺乏。2）每餐數(shù)量不宜過多。1）不用牛奶、豆?jié){、濃糖及一切易致脹氣的食品。性質(zhì)和特點(diǎn)：較稀軟，呈半流質(zhì)狀態(tài)，易于咀嚼和消化。4）制備方法要適當(dāng)，應(yīng)達(dá)到易咀嚼、易消化、比較清淡、少油膩的目的。每日 70~80。1）能量 二、軟食4）食物應(yīng)美觀可口。1）熱量及營養(yǎng)素含量必須達(dá)到每日膳食供給量的標(biāo)準(zhǔn)。第三章 NEv需要強(qiáng)調(diào)的是，每個(gè)病人對(duì)上述七大營養(yǎng)的確切需要量應(yīng)當(dāng)做個(gè)體化的調(diào)整，既要考慮到權(quán)威機(jī)構(gòu)的推薦量標(biāo)準(zhǔn)，又要根據(jù)不同機(jī)體組成和功能來進(jìn)行調(diào)整。葉酸 400ug維生素 氟 硒 50ug鐵 15mg正常成人每日微量元素參考需要量如下 氯在體內(nèi)參與胃酸的合成，并可激活唾液淀粉酶，幫助淀粉的消化。鉀參與糖、蛋白質(zhì)和能量代謝；維持細(xì)胞內(nèi)外業(yè)的滲透壓和酸堿平衡；；維持神經(jīng)肌肉的興奮性和心肌功能。人體進(jìn)行新陳代謝的一系列反應(yīng)過程都離不開水，保持水分?jǐn)z入與排除的平衡是維持內(nèi)環(huán)境未定的根本條件。v正常成人水的需求由此可見，氨基酸是提供集體最直接、最有效的氮源。肝臟尿素生成和糖異生的底物腸道的主要能量來源是谷氨酰胺，而非葡萄糖。燒傷（ 30%~50%體表） ~腹膜炎 術(shù)后（無并發(fā)癥） vBMR BMR注： BW為體重表中數(shù)字表示體力活動(dòng)水平。BMR BMR中度勞動(dòng) 單位時(shí)間內(nèi)人體單位體表面積所消耗的基礎(chǔ)代謝能量稱為基礎(chǔ)代謝率（ BMR），其單位為 kcal/d、 kJ/d、 MJ/d。v 餐后 12—15 小時(shí)，一般在清晨睡醒時(shí)，全身肌肉放松，情緒和心理平靜，周圍環(huán)境舒適安靜，溫度 22℃ 左右的特定條件下進(jìn)行，所測(cè)能量即為基礎(chǔ)能量消耗（ BEE）。92%－ (尿素 )=(1J=)焦耳的 1000倍為千焦耳（kJ），千焦耳的 1000倍為兆焦耳（ MJ）。中心靜脈插管、周圍靜脈插管、經(jīng)中心靜脈的周圍靜脈插管（ PICC）六、胃腸道功能恢復(fù)后，應(yīng)盡早過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)或經(jīng)口進(jìn)食。v 注意 ：對(duì)于嚴(yán)重分解代謝的患者，能量平衡并不是營養(yǎng)支持的目的。糾正水和電解質(zhì)紊亂恢復(fù)糖原儲(chǔ)存，支持重要臟器功能減少骨骼肌蛋白的分解住院病人的核心營養(yǎng)問題是蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良 （ PEM）干瘦型或單純饑餓型營養(yǎng)不良低蛋白血癥型或急性內(nèi)臟蛋白消耗型混合性營養(yǎng)不良營養(yǎng)支持和治療的主要目的營養(yǎng)素與藥物的關(guān)系研究。營養(yǎng)與感染、免疫等關(guān)系。臨床營養(yǎng)主要應(yīng)用和研究?jī)?nèi)容各類疾病的營養(yǎng)支持與治療。 食物是維持人體生命和集體活動(dòng)的最基本物質(zhì)基礎(chǔ)條件之一。任何代謝紊亂或營養(yǎng)不良都可影響組織器官功能，增加手術(shù)危險(xiǎn)性，削弱病人對(duì)手術(shù)的耐受力，影響術(shù)后的恢復(fù)過程 。掌握腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防和處理第一章 緒論v由于外科治療的發(fā)展，用外科手術(shù)干予的病種和情況日漸增多，手段也愈益復(fù)雜，而且病人的營養(yǎng)狀態(tài)直接影響病人手術(shù)的安全性，對(duì)手術(shù)和感染的耐受力，術(shù)后恢復(fù)過程等，所以病人的營養(yǎng)需要和補(bǔ)充就成為一個(gè)突出的問題，v對(duì)外科營養(yǎng)支持的研究是近半個(gè)世紀(jì)發(fā)展起來的，一些專家做出了劃時(shí)代的供獻(xiàn)。和方法 碩士生導(dǎo)師楊大剛v本 外科病人的營養(yǎng)代謝v1掌握腸內(nèi)營養(yǎng)的基本內(nèi)容 掌握腸外營養(yǎng)的基本內(nèi)容和方法 19671969年 費(fèi)城醫(yī)學(xué)院學(xué)者 《 Stanley Dudrick, Douglas Wilmore, Harryvars, Jonathan Roaols》 1．全胃腸外營養(yǎng)（ TPN）成功的由動(dòng)物研 究用于臨床 2．提出人工胃腸概念 1969年 Henry Rendall設(shè)計(jì)出無渣飲食“ 要素飲食 ” 機(jī)體的正常代謝和良好的營養(yǎng)狀態(tài)是維持生命活動(dòng)的重要保證。216。nutrition）它是根據(jù)疾病的病理、病人的心理及生理基本特點(diǎn)，給予恰當(dāng)?shù)哪芰坑?jì)營養(yǎng)素，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)組織修復(fù)，減低器官負(fù)擔(dān)，糾正因代謝失常而產(chǎn)生的矛盾，達(dá)到預(yù)防、治療有關(guān)疾病，增進(jìn)健康，延緩衰老的目的。應(yīng)激狀態(tài)下的營養(yǎng)支持及代謝調(diào)理。各類器官移植病人的營養(yǎng)支持。1先進(jìn)的營養(yǎng)支持途徑的建立與現(xiàn)代輸液系統(tǒng)的應(yīng)用。v 支持時(shí)間 ：取決于對(duì)病人營養(yǎng)狀態(tài)的估價(jià)。三、如有明確的缺乏，可在通用型制劑應(yīng)用基礎(chǔ)上，選擇有關(guān)組件型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：v 能量的國際單位是焦耳（ joule， J），定義為：用 1牛頓的力推動(dòng)物質(zhì)移動(dòng) 1米所需要的能量為 1焦耳。每克熱源質(zhì)從能量測(cè)定計(jì)測(cè)定的結(jié)果加以校正，得出：v 糖類（碳水化合物）糖類和脂肪酸為能量的最主要或最有效的來源，二者在臨床被稱為非但白熱卡（ NPC）第二節(jié) 能量的需要v 人體的能量消耗是個(gè)極為復(fù)雜的過程，其包括： ① 基礎(chǔ)代謝； ② 體力和腦力活動(dòng)消耗；③ 食物特殊動(dòng)力作用； ④ 生長(zhǎng)發(fā)育的消耗。 男 女維持需要量 BMR BMR輕度勞動(dòng) BMR BMR 重度勞動(dòng) ~癌癥 ~嚴(yán)重感染 /多發(fā)性創(chuàng)傷 其即可為氨基酸、蛋白質(zhì)和核酸的合成提供氮源，又能氧化釋放能量。谷氨酰胺的重要代謝作用蛋白質(zhì)合成的刺激物 /蛋白質(zhì)分解的抑制物v氨基酸是蛋白質(zhì)的基礎(chǔ)單位，外源性蛋白質(zhì)必須先分解為氨基酸，然后再合成自身的蛋白質(zhì)，而體內(nèi)已有的蛋白質(zhì)又不斷地分解進(jìn)行更新。另外，不同疾病對(duì)氨基酸的需求是不同的，如創(chuàng)傷狀態(tài)下谷氨酰胺的需要量明顯增加，肝病則應(yīng)增加支鏈氨基酸，腎功能不良則以提供必需氨基酸為主等 。水分占成人體重的 50%～ 70%,分布于細(xì)胞內(nèi)液、細(xì)胞間質(zhì)、血漿、去脂組織和脂肪中。v正常成人電解質(zhì)的需求v 不同電解質(zhì)有其重要的生理功能，如：鈉離子的主要功能是參與維持和調(diào)節(jié)滲透壓，同時(shí)可加強(qiáng)神經(jīng)肌肉和心肌的興奮性。磷除與鈣形成骨骼之外，還以有機(jī)磷化合物的形式廣泛分布于體內(nèi)，它是磷脂、磷蛋白、葡萄糖中間代謝產(chǎn)物和核酸的組成部分，并參與氧化磷酸化過程，形成 ATP。它們與機(jī)體代謝中的酶和輔助因子密切相關(guān)，具有重要的生物學(xué)作用。銅 鉻 50ug正常成人每日的維生素參考需要量如下維生素 D10ug維生素 泛酸 煙酸 13mg 2022年美國腸內(nèi)外營養(yǎng)學(xué)會(huì)在腸內(nèi)外營養(yǎng)雜志上頒布了正常成人