【正文】 營養(yǎng)素攝入量。第二節(jié) 常規(guī)膳食一、普食在住院病人中采用普食的病人數(shù)目最多，所占比例最大。適應(yīng)證：反體溫正常、咀嚼能力無問題、消化機能無障礙、在治療上無特殊的膳食要求又不需任何膳食限制的病人，都可接受普食。膳食原則和要求5）應(yīng)少用一些較難消化的食物、具有刺激性的食物極易脹氣的食物。性質(zhì)和特點：質(zhì)軟、易咀嚼、比普食更易消化。適用對象：牙齒咀嚼不便、不能食用大塊食物、消化吸收能力稍弱的病人、低熱病人、老年人及幼兒等。膳食原則及要求每日 1800~2200kcal。1）應(yīng)較稀軟，膳食纖維較少，易于咀嚼和消化。1）所提供的能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素均不足，只能短期應(yīng)用或過渡期應(yīng)用。3）為了防止血脂升高，應(yīng)盡量降低膳食中膽固醇及糖類的攝入量，調(diào)整飽和與不飽和脂肪酸的比例。1）蛋白質(zhì)供應(yīng)量應(yīng)根據(jù)病情隨時調(diào)整，每日供給蛋白質(zhì) ~，必要時應(yīng)輸注麥淀粉飲食。4）注意烹調(diào)方法，在食品制備方面除注意色、香、味、形外還要多樣化，以促進食欲。性質(zhì)和特點：限制脂肪的攝入，用于治療或改善因脂肪水解、吸收、轉(zhuǎn)運及代謝不正常所致的癥狀。1）完全不含脂肪的純碳水化合物膳食。2）嚴格限脂肪膳食 — 每日不超過 20g。3）中度限脂肪膳食 — 每日不超過 40g。4）輕度限脂肪膳食 — 每日不超過 50g。限鈉（鹽）膳食是糾正水、鈉潴留的一項質(zhì)量措施。飲食中忌用一切咸食，如咸菜、甜面醬、咸肉等以及各種葷素食罐頭等。2）無鹽膳食 出無鹽膳食的要求外，還要限制一些含鈉量高的蔬菜（每 100g蔬菜含鈉100mg以上），如油菜苔、芹菜、茴香，以及用食堿制作的發(fā)面蒸食等。原則和要求3）烹調(diào)方法應(yīng)予改進。1）高鉀膳食 由于糾正高鉀血癥（血清鉀＞ ）。濃菜湯、果汁和肉湯中均含有較多的鉀。濃肉湯、菜湯和鮮果汁飲料等也是鉀的良好來源。2）管喂膳食的食物內(nèi)容須呈流質(zhì)狀態(tài)，其稠度要易于通過管子，便于飼喂。蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物配比合理，無機鹽、電解質(zhì)及維生素能滿足病人需要（如有不足，須另外補充，如采用組件膳食等）為達到營養(yǎng)要求，管喂膳食應(yīng)有多樣食物混合組成。液體總量要適當，必要時在管喂膳食之外，應(yīng)適當補充水分，防止水分不足。 24小時內(nèi)未用完部分應(yīng)棄掉。6）管喂膳食的內(nèi)容及配置方法 營養(yǎng)評價包括客觀和主觀指標的變化。營養(yǎng)評價也是對營養(yǎng)支持后臨床效果評價的主要 1．體重：體重過度降低或增加均可視為營養(yǎng)不良，其評判標準為在 6個月內(nèi)因非主觀原因比平時體重降低或增加 10％左右，或比過去一個月的體重降低或增加 肥胖屬營養(yǎng)不良的另一類型，在此不作詳 亞洲人正常值為 ~23， ， ～ 25為超重， 4．三頭肌皮褶厚度 (TSF)：間接判斷體內(nèi)脂肪儲備量。5．上臂肌圍 (AMC)：用于判斷全身骨骼肌群量。 7．雙能 X線吸收法 (dual減程度計算出不同組織的含量。目前尚無國人的相關(guān)數(shù)據(jù)，臨床應(yīng)用時需同時測定健康對照者。CHI（ %） =[24h尿肌酐排出量（ mg） /相應(yīng)身高的理想 24h尿肌酐（ mg） ]100%9．尿 3甲基組氨酸：測定 24小時尿中的 3甲基組氨酸排出量，可了解骨骼肌分解狀。 1．氮平衡和整體蛋白質(zhì)更新串的測定：有助于判斷體內(nèi)蛋白質(zhì)合成與分解代謝程度。氮平衡 (g／ d)=24小時攝入氮量 24小時排出氮量， 24小時排出氮 3．葡萄糖和脂肪的代謝：當營養(yǎng)干預后，應(yīng)嚴密監(jiān)測血糖水平和脂肪廓清情況。1994年提出。性別 出生年月② 家庭地址③ 原有疾?、?體重 (kg1．篩選 (按不同程度給予量化評分 )1）既往 3個月內(nèi)是否由于食欲下降、消化問題、咀嚼或吞咽困難而攝食減少 ?0=食欲完全喪失 1=能不依賴床或椅子，但不能外出2=能獨立外出4）既往 3個月內(nèi)有無重大心理變化或急性疾病 ?0=有 1=19~小于 212=21~小于 23篩選總分 (14)： ≥121=是9)褥瘡或皮膚潰瘍 ?0=是 *A)是 *=3個 “是 ”=小于 3杯 =大于 5杯 0=無法獨立進食 營養(yǎng)不良 =不知道05=21~2218)腓腸肌圍 (cm)：好 。v 營養(yǎng)不良的診斷須將所得的人體測量和實驗室檢測指標的結(jié)果經(jīng)綜合分析后才能明確。具體指標間下圖：檢查項目 正常值 營養(yǎng)不良 輕度 中度 重度 三頭肌皮皺厚度 男 10mm 20%～ 50% 30%～ 39% 30% 女 13mm 上臂中部肌周長 男 40%～ 50% 30%～ 39% 30% 女 肌酐 /身高指數(shù) 1 60%～ 80% 40%～ 59% 40% 白蛋白 35g/L 28～ 34g/L 21～ 27g/L 21g/L 轉(zhuǎn)鐵蛋白 ～ ～ ～ 淋巴細胞總數(shù) 2,000 1200～ 2022 900～ 1200 900 免疫皮膚試驗 + + + 氮平衡測試 177。1．成人消瘦型營養(yǎng)不良 (adult係一種重的營養(yǎng)不良，可伴有臟器功能障礙，預后較差。2．病史應(yīng)重視體重、飲食習慣和胃腸道功能的改變，基礎(chǔ)疾病的性質(zhì)、種類和嚴重程 3．體格檢查除與疾病相關(guān)的臨床檢查外，應(yīng)注意有無牙齒松動或脫落、口腔炎、舌炎、水腫、腹水、惡病質(zhì)、皮膚粘膜和毛 4．將臨床表現(xiàn)與生化指標相結(jié)合，綜合分析和評價病人的營養(yǎng)狀況。的主、客觀數(shù)據(jù)，明確發(fā)生營養(yǎng)不良的危險程度，設(shè)定營養(yǎng)支持計劃或特殊建議 (熱氮量和微營養(yǎng)素的需求、營養(yǎng)支持途徑、營養(yǎng)治療的短期和長期目標及監(jiān)測指 腸內(nèi)營養(yǎng)一、腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥及其優(yōu)點v 口服攝入不足，但胃腸道有消化吸收功能的病人，可以應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。v 腸外營養(yǎng)導致內(nèi)臟血流與心搏出量增加，使代謝營養(yǎng)物質(zhì)消耗的能量增加。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑發(fā)展迅速，配方常有改變，因此要注意所用產(chǎn)品的具體配方。可以考慮督促病人加強功能鍛煉，同時添加蛋白質(zhì)組件以彌補蛋白質(zhì)的不足，減少糖的攝入。v 根據(jù)輸注途徑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)配方，直接輸入小城的營養(yǎng)也應(yīng)經(jīng)可能你選用等滲配方。常用的途徑有口服、鼻胃管、鼻腸管、胃造口、空腸造口等多種，臨床上應(yīng)用最多的是鼻胃管和空腸造口。主要用于短期病人（一般短于 4周）。v 鼻胃管喂養(yǎng)的優(yōu)點在于胃的容積大，對營養(yǎng)液的滲透壓不敏感，適用于胃腸道連續(xù)性完整的病人。從鼻尖到耳垂再到劍突的距離即為喂養(yǎng)管到達胃部的長度，一般為 55cm，在進 30cm則表示可能已進入十二指腸（但需予證實）。床旁放置腸內(nèi)營養(yǎng)管可以先放鼻胃管，然后讓其自動蠕動進入小腸。v 經(jīng)胃造口管喂飼腸內(nèi)營養(yǎng)避免了鼻腔刺激，而且可用于胃腸減壓、 PH監(jiān)測、給藥等。優(yōu)點在于可避免反流與誤吸，并可以同時實行胃腸減壓，因此尤其適用于十二指腸或胰腺疾病者，以及需要長期營養(yǎng)支持的病人。通常，腸內(nèi)營養(yǎng)的起始濃度為 8%～ 10%，容量為500ml/d，維持濃度為 20%～ 25%，容量為 2022～ 2500ml/d，最大濃度為 25%，容量為 3000ml/d，若能在 3～ 5天內(nèi)達到維持劑量，即說明胃腸道能完全耐受這種腸內(nèi)營養(yǎng)。放置鼻胃管的危重病者胃底或胃體的允許潴留量應(yīng) ≤200ml，而胃腸造口管的允許潴留量應(yīng) ≤100ml。靜脈輸注途徑和輸注技術(shù)是腸外營養(yǎng)的必要保證。外科病人能量和蛋白質(zhì)需要見表病人條件 能量 kal/() 蛋白 質(zhì) g/() NPC:N正常 重度 營 養(yǎng)不良（低度 應(yīng) 激） 20～ 25 ～ 150:1中度 應(yīng) 激 25～ 30 ～ 120:1高代 謝 、 應(yīng) 激 30～ 35 ～ 90～120:1燒傷 35～ 40 ～ 90～120:1（二）腸外營養(yǎng)支持有效的適應(yīng)證 3）心肺功能不全：常合并蛋白質(zhì) 能量混合性營養(yǎng)不良。二、腸外營養(yǎng)的禁忌癥? 胃腸功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)或 5天內(nèi)可恢復胃腸功能者。三、腸外營養(yǎng)輸注途徑v 選擇最合適的腸外營養(yǎng)輸注途徑取決與病人的血管穿刺史、靜脈解剖條件、凝血狀態(tài)、預期使用腸外營養(yǎng)的時間、護理的環(huán)境（住院與否）以及原發(fā)疾病的性質(zhì)等因素。缺點是輸液滲透壓不能過高，需反復穿刺，易發(fā)生靜脈炎。v 不宜采用的腸外營養(yǎng)途徑為境外靜脈及股靜脈，前者的置管錯位率高，后者的感染性并發(fā)癥高。此法使腸外營養(yǎng)液輸入更方便，而且各種營養(yǎng)素的同時輸入對合成代謝更合理。能夠更安全便捷的用于不同營養(yǎng)需求病人經(jīng)中心靜脈或經(jīng)周圍靜脈的腸外營養(yǎng)液輸注。根據(jù)病人的營養(yǎng)需求及代謝能力，制定營養(yǎng)制劑組成。非蛋白能量 kal/()25～ 3525～ 351）脂肪乳劑：包括機構(gòu)脂肪乳劑、長鏈、中長鏈脂肪乳積極富含 ω3脂肪酸的脂肪乳劑等。一、并發(fā)癥的相關(guān)研究 (2)水鈉潴留：體內(nèi)胰島素濃度的升高可影響尿鈉排泄而導致水鈉潴留，危重病人可致心臟功能失代償。表現(xiàn)為頭暈、嗜睡、煩躁及其他的神經(jīng)癥狀，進一步表現(xiàn)為遲鈍和昏迷。添加了胰島素的病人更應(yīng)如此。代謝性酸中毒：靜脈應(yīng)用含鹽酸鹽的氨基酸溶液可引起該并發(fā)癥，目前這類氨基酸溶液已基本不生產(chǎn)。停用 PN后，膽汁郁積可能逆轉(zhuǎn)。導管性膿毒癥已存在。食管返流和誤吸：誤吸被認為是 EN最嚴重的并發(fā)癥之一。有嘔吐或 EN停輸 2小時后胃內(nèi)液體留存量200ml者、以及神志模糊或昏迷的病人，易發(fā)生誤吸。不良和營養(yǎng)液溫度過低等。術(shù)后胃腸功能尚未完全恢復、輸注速度過快、營養(yǎng)液中脂肪含量過多有關(guān)。故應(yīng)避免過度喂養(yǎng)，減少總熱量攝入。二、并發(fā)癥的監(jiān)測 4．血清電解 5．靜脈輸入脂肪乳劑的病人應(yīng)監(jiān)測其脂肪廓清情 6． PN病人應(yīng)每周監(jiān)測肝腎功能，定期行肝、膽囊超聲檢查。定期測骨密度。者。13．腹部情況的監(jiān)測：有無腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等。靜脈輸注脂肪乳劑中加入藥物引起脂肪乳劑的分解等。對于片劑、膠囊、水劑的任何處理都將影響藥物的生物利用性。影響腸外營養(yǎng)制劑與藥物相容性的最常見因素包括藥物的 pH值、溶解度、濃度、光敏感性和特殊營養(yǎng)制劑等。研究還發(fā)現(xiàn)，住院期間發(fā)生的高鈉血癥大約有20％與腸內(nèi)外營養(yǎng)有關(guān)。2．接受營養(yǎng)支持的病人中 20％ 皮質(zhì)類固醇和噻嗪類利尿劑可使尿中磷酸鹽的排泄增加，胰島素可以引起磷酸鹽進入細胞內(nèi)。由于某些藥物可以干擾胰腺功能或刺激糖異生增加，以致使采用胰島素或控制飲食的方法不容易降低血糖。高滲透壓藥物 (如含有山梨糖醇或聚乙烯二醇等其他成分)常引起胃腸不耐受。5．在腸內(nèi)管飼時給予其他藥物時，應(yīng)該關(guān)注藥物的生物利用度。有報道接受抗生素治療的腸內(nèi)營養(yǎng)病人的腹瀉發(fā)生率可高達 41％，而未接受抗生素組僅為 3％。鈣磷沉淀物在肺部沉積可引起病人死亡的病例已有報道。例如過多的光熱可以啟動不相容的發(fā)生。研究還發(fā)現(xiàn)，藥物與三合一營養(yǎng)液的相容性與二合一是不同的，表明在一個營養(yǎng)液中相容的藥物并不表示其在另一個營養(yǎng)液中也能相容。因此，要制定一個全面的臨床指南，目前在證據(jù)方面還顯得不足。四、操作指南 1．全合一營養(yǎng)液 (TNA)的穩(wěn)定性是臨床上最為關(guān)注的問題，多種營養(yǎng)藥劑混合后是否會發(fā)生理化性質(zhì)的改變以致影響其臨床應(yīng)用的安全性和療效，關(guān)鍵就在于此。當 pH降至 ，脂肪乳劑即喪失其穩(wěn)定性。 TNA液中電解質(zhì)的陽離子達一定濃度時，即可中和脂粒表面的負電荷，減除其相互間的排斥力，促致脂粒