【正文】 ，大量鐵水突然從殘鐵口預(yù)開位置流出，造成12人死亡。2011年10月5日11時(shí)40時(shí)左右，江蘇南京鋼鐵股份有限公司煉鐵廠5號(hào)高爐在淘汰停爐過(guò)程中，發(fā)生鐵水外流事故。事故共造成46人不同程度煤氣中毒，其中8人經(jīng)搶救無(wú)效死亡。2011年7月28日晚，廣西貴港市貴港鋼鐵集團(tuán)有限公司軋鋼廠發(fā)生煤氣泄漏事故。發(fā)生爐缸燒穿事故時(shí)，爐內(nèi)鐵水將從燒穿處流出，如果爐基附近的地面存有積水時(shí)，鐵水流過(guò)也會(huì)發(fā)生爆炸。從以往事故看，很多生產(chǎn)安全事故都源自沒有嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)定，犯了“常識(shí)性錯(cuò)誤”。工人正在向砂型內(nèi)倒灌鋼水時(shí),砂型突然發(fā)生爆炸,大量砂石被炸出。 該公司位于湖南省冷水江市，是以采、選、冶為主，集鋅冶 煉、化工為一體的大型有色金屬聯(lián)合企業(yè)，隸屬于湖南省有色控 股集團(tuán)公司。 （5）襄汾縣相關(guān)職能部門、汾城鎮(zhèn)政府對(duì)該企業(yè)落實(shí)安全 生產(chǎn)規(guī)章制度監(jiān)督檢查不力。 ．間接原因 （1）檢修作業(yè)組織、輸送煤氣調(diào)度指揮管理混亂，習(xí)慣性 違章。 由于高爐煤氣輸送到東燒結(jié)機(jī)的管道閥門 未關(guān)閉，放散閥也未打開，煤氣通過(guò)管道進(jìn)入燒結(jié)密封閥蓋箱體 內(nèi)，正在檢修作業(yè)的 3 人（包括郭光照在內(nèi)）中毒死亡，1 人因 臨近箱體入口處輕微中毒得以生還。16 時(shí)，乙班班長(zhǎng)李某安排 2 名燒結(jié)工在東燒結(jié)平臺(tái)配合機(jī)修工焊接閥蓋密封箱體漏水點(diǎn)和 蓋板。十六、山西襄汾縣強(qiáng)盛鐵合金廠 “9雖有措施，但沒有嚴(yán)格執(zhí)行。 ⑶ 作業(yè)人員沒有佩戴安全防毒面具。 接到事故報(bào)告后，企業(yè)啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案進(jìn)行搶險(xiǎn)，將 6 名 中毒人員迅速送往就近的臨鋼醫(yī)院。由于帶著防毒面具工作不方便，2 人摘掉防毒面具作業(yè)。17 時(shí) 40 分，高爐熱風(fēng)班長(zhǎng)楊某把 4 號(hào)煤氣蝶閥關(guān)閉 （4 號(hào)閥與 3 號(hào)閥在一個(gè)管道上，關(guān) 4 號(hào)蝶閥目的是降低管道內(nèi) 煤氣的壓力） 號(hào)煤氣蝶閥關(guān)閉以后，煤氣壓力表顯示 2KPa。會(huì)議決定：2 號(hào)高爐空料線停爐，將 3 號(hào)高爐煤氣引到 1 號(hào)高爐。設(shè)施設(shè)備存在的安全隱患得不到有效根除；涉及煤氣設(shè)施操 作的崗位，安全防護(hù)器具配備不能滿足防護(hù)及救護(hù)需要。安全管理制度不健全，安全責(zé)任不 落實(shí)，安全隱患得不到及時(shí)的消除，如煉鐵廠高爐車間 1 號(hào)高爐 7 號(hào)除塵箱體電控 C 閥長(zhǎng)期失靈得不到及時(shí)維修。同時(shí)，干式除塵器屬煤氣設(shè)備凈化介質(zhì)是高爐煤氣，操作人 上到除塵器頂部從事帶煤氣維修作業(yè)， 本身是一種危險(xiǎn)性比較大 的作業(yè)，此次操作又在雨天和夜間進(jìn)行，不符合工業(yè)企業(yè)煤氣安 全規(guī)程（GB62222005）規(guī)定的“不應(yīng)在雷雨天氣進(jìn)行，不宜在 夜間進(jìn)行”的要求，屬違規(guī)作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。6 名中毒人員經(jīng)搶救無(wú)效死亡， 1 人中毒較輕，經(jīng)治療后痊愈出院。19 時(shí) 45 分左右，故障排除，熱風(fēng)班開始 對(duì)干式除塵器進(jìn)行引煤氣操作，用煤氣置換除塵器箱體內(nèi)空氣， 并在主控室依次關(guān)閉除塵器 1 號(hào)7 號(hào)箱體 DN250 放散管氣動(dòng)蝶 閥。 四、事故責(zé)任及處理（略） ”型扒砂口進(jìn)行扒砂。（2）在扒砂作業(yè)前，河南威龍公司駐廠管理人員未對(duì)臨時(shí) 雇用的扒砂作業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)， 作業(yè)人員安全意識(shí)淡 薄，缺乏必要的安全知識(shí)。7 時(shí) 30 分左右，冷箱內(nèi)珠光砂大量噴出，分 餾塔上塔倒塌，造成現(xiàn)場(chǎng)扒砂作業(yè)人員 3 人死亡、8 人入院觀察 治療。 河南威龍公司駐廠管理人員組織將分餾塔內(nèi)的 低溫液體進(jìn)行排空，13 日用壓縮空氣對(duì)裝置進(jìn)行吹掃加溫。 （5）萊蕪三控冶金建設(shè)監(jiān)理事務(wù)所對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查不到位，對(duì)危險(xiǎn)性較大的施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)檢查不到位，對(duì)施工單位違 反施工方案、違反手拉葫蘆安全規(guī)程的行為未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制 止，也是造成事故發(fā)生的原因之一。 ２．間接原因 （1）山東省顯通安裝有限公司安全管理不到位，八工區(qū)駐 萊鋼項(xiàng)目部對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理混 亂；項(xiàng)目部安全培訓(xùn)不到位，未認(rèn)真組織培訓(xùn)和考核，上崗證管 理流于形式，施工人員安全意識(shí)差，施工隨意性大；項(xiàng)目經(jīng)理孔凡國(guó)、 施工員武保嶺對(duì)施工人員違反施工方案的行為未能及時(shí)發(fā) 現(xiàn)和制止；山東省顯通安裝有限公司及其安全處履行職責(zé)不到 位，未組織對(duì)萊鋼型鋼熱風(fēng)爐項(xiàng)目進(jìn)行安全檢查；駐萊鋼項(xiàng)目部施工工具和檔案管理不規(guī)范， 施工隊(duì)長(zhǎng)聶振安排購(gòu)買的手拉葫蘆 為假冒產(chǎn)品，在施工中吊鏈斷裂導(dǎo)致吊盤傾翻，是造成事故發(fā)生 的重要原因之一。因爐殼直徑增大，需 要更換長(zhǎng)鋼帶（鋼板制作，用 4 個(gè)鋼帶將吊盤掛在爐殼上） 。 1. 事故發(fā)生經(jīng)過(guò) 2009 年 4 月 2 日下午，顯通安裝有限公司施工員武某在萊鋼銀山型鋼有限公司 1 號(hào)熱風(fēng)爐施工現(xiàn)場(chǎng)， 安排吊車提升 1 號(hào)熱 風(fēng)爐吊盤（重量 7 噸） 。 ．間接原因 金匯鑄造有限公司對(duì)安全生產(chǎn)工作重視不夠， 安全管理不到 位，是致使事故發(fā)生的重要原因。凌晨 4 時(shí)到 5 時(shí)左右，3 號(hào)高爐閏某也來(lái)到機(jī)修車間取 暖休息。27”煤氣中毒事故2009 年 3 月 27 日 5 時(shí) 30 分左右，新疆鄯善縣金匯鑄造有限公司 3 號(hào)爐機(jī)修車間發(fā)生一起煤氣中毒事故，造成 3 人死亡。至此，除鹽水池內(nèi)共 5 人窒息 暈倒，送醫(yī)院醫(yī)治無(wú)效死亡。13 時(shí) 45 左右，聞某等 2 人先后下到池底（池內(nèi)余水已在當(dāng)天中午前排除） ，相繼暈倒。十、河北首鋼京唐鋼鐵有限公司 “3在熱應(yīng)力作用下，超過(guò)材料強(qiáng)度極限發(fā)生物理爆炸。 斌盛公司在飼料烘干設(shè)備爐膛內(nèi)自行加裝鋼管， 封閉在爐膛 內(nèi)。1. 事故發(fā)生經(jīng)過(guò) 2009 年 3 月 4 日，斌盛貿(mào)易公司停產(chǎn)檢修。對(duì)施工、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的隱患沒 有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除，對(duì)作業(yè)人員違章行為沒有及時(shí)制止。 （1）從事氣割作業(yè)人員嚴(yán)重違章操作，操作人員未按操作 規(guī)程要求關(guān)閉乙炔氣瓶和氣割槍乙炔氣閥。 選場(chǎng)廠房的采暖排管制作與安裝由建設(shè)公司一 分公司負(fù)責(zé)。八、 內(nèi)蒙古包鋼西北創(chuàng)業(yè)發(fā)展有限責(zé)任公司建設(shè)公司 “2（4）吊裝作業(yè)未安排專人指揮。 事故造成 3 人 死亡，1 人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失 100 萬(wàn)元。 7 日，劉某帶領(lǐng) 27 名施工人員進(jìn)駐漢鋼集團(tuán)。1. 事故發(fā)生經(jīng)過(guò) 2009 年 1 月 6 日，漢鋼集團(tuán)與劉某簽訂 3 號(hào)高爐（2005 年 建成投產(chǎn)并已連續(xù)運(yùn)行三年多） 中修工程施工合同和安全施工協(xié) 議。由于 頂部鋼水凝固結(jié)殼，鑄件冒口料與爐墻成為一體不能下移，爐膛 底部正在加熱熔化， 封閉在鑄件冒口料下面的氣體和夾雜燃燒產(chǎn) 生的氣體不能排出， 造成高溫加熱過(guò)程中爐膛底部氣體壓力急劇 增大，發(fā)生鋼水噴爐。2..事故發(fā)生原因： 1 號(hào)電爐在熔煉第二爐鋼水時(shí)，電爐內(nèi)鋼水熔化初期加入的 鑄件冒口料因其尺寸較大， 熔化速度緩慢， 頂部搭橋結(jié)殼搗不開， 本應(yīng)采取傾斜爐體用鐵棍搗的辦法解決。操作工為了達(dá) 到降低勞動(dòng)強(qiáng)度的目的，減少向爐內(nèi)加料和搗料的次數(shù)，在當(dāng)班 車間主任李某的安排下，通過(guò)行車將未經(jīng)切割加工的、不符合熔 煉工藝規(guī)定要求的大塊鑄件冒口料 （直徑 750 毫米， 高度 600 毫 米，重量約 噸）吊至爐口旁，再由李某和爐前操作工紀(jì)某人扶著吊入爐內(nèi)進(jìn)行熔化。17”鋼水噴爐灼燙事故 2009 年 1 月 17 日 7 時(shí) 15 分，膠州市青島華冶鑄鋼有限公 司發(fā)生中頻電爐鋼水噴爐灼燙事故，導(dǎo)致 4 人死亡，1 人重傷， 直接經(jīng)濟(jì)損失約 190 余萬(wàn)元。二是各級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門要認(rèn)真貫徹落實(shí)《建設(shè)項(xiàng)目勞動(dòng)安全衛(wèi)生監(jiān)察規(guī)定》，加強(qiáng)對(duì)土法燒結(jié)廠的安全管理，把好新建、擴(kuò)建、改建“三同時(shí)”審查及驗(yàn)收關(guān)。 　　經(jīng)調(diào)查組反復(fù)勘查分析后認(rèn)定：當(dāng)初建水泥廠時(shí)，是在原稻田的基礎(chǔ)上用煤干石墊起1m，上層用黃土覆蓋建成的，改建燒結(jié)廠時(shí)地基沒作任何改造，燒鍋就座落在煤干石覆蓋黃土的地基上。一般來(lái)說(shuō)，燒結(jié)作業(yè)生產(chǎn)環(huán)境的職業(yè)危害主要是高溫和熱輻射，雖然也產(chǎn)生一些一氧化碳、二氧化碳、氮氧化物等有毒氣體及粉塵，但是其危害相對(duì)有限，很少出現(xiàn)因有毒有害氣體中毒死亡事故。該燒結(jié)廠為露天土法燒結(jié)，共有36個(gè)燒鍋，分4排東西 　　布置，2臺(tái)鼓風(fēng)機(jī)，分2排由西向東集中供風(fēng)。搶險(xiǎn)班在實(shí)施抽取盲板工作中，事先未制定安全施工方案，只憑以往快動(dòng)作抽取盲板得逞的經(jīng)驗(yàn)代替遵章守紀(jì)，事到臨頭才想起減壓、戴氧氣呼吸器，而氧氣呼吸器又被鎖在工具箱里，平時(shí)不作保養(yǎng)，臨危之時(shí)用不上。當(dāng)煤氣車間主任帶領(lǐng)其他人員，帶著氧氣呼吸器將井內(nèi)中毒人員救上來(lái)時(shí)，一人已因嚴(yán)重中毒經(jīng)搶救無(wú)效死亡，馬某等3人重度中毒，經(jīng)及時(shí)送附近職工醫(yī)院搶救得以生還。由于螺栓長(zhǎng)時(shí)間沒有動(dòng)過(guò)已銹死，難以拆除，有人提議用千斤頂頂開?！鞭k公室值班?人員忙打電話通知凈化站停機(jī)。到達(dá)作業(yè)點(diǎn)后，馬某指揮人員掀開蓋板，未戴氧氣呼吸器就直接下井拆煤氣管上的法蘭盤螺栓。調(diào)度會(huì)指定搶險(xiǎn)班班長(zhǎng)馬某負(fù)責(zé)組織施工。報(bào)警器沒電沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)執(zhí)行的巡檢制度不落實(shí)，是導(dǎo)致事故的主要原因。從電池狀況判定，已經(jīng)不止一個(gè)班次沒電了，但是無(wú)人報(bào)告，也無(wú)人發(fā)現(xiàn)。煤氣報(bào)警器是從德國(guó)進(jìn)口的新一代德爾格產(chǎn)品，屬國(guó)內(nèi)靈敏度最高的報(bào)警器。在值班室周圍，粗大的煤氣回收管、回水管、回水閥、風(fēng)機(jī)閥、氧槍泵、罩裙泵等大型設(shè)備縱橫交錯(cuò)，是煉鋼輔助設(shè)備的重要區(qū)域。另一位40多歲的巡檢工章某敏感些，他意識(shí)到可能有煤氣泄漏，出現(xiàn)煤氣中毒，于是抓起桌上的對(duì)講機(jī)大喊：“快來(lái)救我們，40m平臺(tái)的人都中煤氣了!”當(dāng)班巡檢班長(zhǎng)和2名工人聽到了呼救，直奔40m平臺(tái)煤氣回收巡檢值班室救援；同時(shí)煉鋼廠調(diào)度室也聽到了呼救，通知駐廠煤氣防護(hù)站人員迅速組織救險(xiǎn)。6點(diǎn)05分，3名值班人員中的馮某某，說(shuō)肚子餓了，想吃點(diǎn)東西，于是站起身準(zhǔn)備到食堂買飯。 ．氧氣大量泄漏大氣中，如果遇到大風(fēng)，氣流攪動(dòng)劇烈，氧氣團(tuán)沿地面飄移的距離較短，造成火災(zāi)的危險(xiǎn)性較小，附近人員燒傷的可能性也較小；如果遇到微風(fēng)，氣流擴(kuò)散速度較慢，氧氣團(tuán)沿地面飄移的距離較長(zhǎng)，造成火災(zāi)的危險(xiǎn)性較大，附近人員燒傷的可能性也較大。在有多工種交叉作業(yè)的場(chǎng)所，不得隨意釋放大量的氧氣至大氣中。、。 　　23時(shí)30分，檢修煙道風(fēng)機(jī)的1名鉗工衣服被濺上氣焊火花，全身工作服迅速燃燒，配合該鉗工作業(yè)的工人隨即用滅火器向其身上噴灑干粉。 ，明確分工、落實(shí)責(zé)任。 ，落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)責(zé)任制。 ④.立體交叉作業(yè)安全隱患重大，安全生產(chǎn)保障措施不力。②天車工劉某違規(guī)操作，發(fā)現(xiàn)陳某指揮吊車站位不對(duì)沒有告示，啟車時(shí)沒有按操作規(guī)程“點(diǎn)動(dòng)”、“試閘”、“后移”、“準(zhǔn)起吊”程序操作，造成吊包在中途急剎車的慣性力作用下鋼包西側(cè)掛鉤脫落，鋼包受力不均勻扭彎東側(cè)吊鉤后墜地傾翻。 造成鋼包西側(cè)受力不均勻，鋼包傾斜，隨時(shí)都有脫鉤墜包的危險(xiǎn)，導(dǎo)致天車工劉某操作天車時(shí)因急剎車慣性力作用，使西側(cè)掛鉤從耳軸上脫落，扭彎鋼包東側(cè)吊鉤，造成鋼包墜地，高溫鋼水傾翻，這是造成鋼水外泄爆炸事故的直接原因。當(dāng)天牟行駛到三號(hào)包坑上方時(shí)，天車工劉某聽到地面多人的喊聲，立即停車。陳某近站在鋼包東側(cè)(正確位置應(yīng)站在距鋼包5m處)指揮掛包?！兑苯饳C(jī)械等行業(yè)部分典型事故案例》一、錯(cuò)誤指揮違規(guī)吊運(yùn)造成鋼水外泄爆炸0時(shí)30分，陳某把鋼包車開到起吊位置，天車工劉某駕駛3號(hào)80t天車落鉤掛包(雙鉤)準(zhǔn)備運(yùn)到4號(hào)連鑄機(jī)進(jìn)行鑄鋼。天車由1號(hào)爐向4號(hào)連鑄機(jī)方向車行駛約8m后，陳某才發(fā)現(xiàn)天車西側(cè)掛鉤沒有掛到位，鉤尖頂在鋼包耳軸中間，鋼包傾斜，隨時(shí)都有滑落墜包的危險(xiǎn)。 陳某指揮起吊時(shí)站位不對(duì)，他只能看到掛鉤掛住東側(cè)鋼包耳軸上，而沒有看到西側(cè)掛鉤是否掛住鋼包西側(cè)耳軸，就吹哨指揮起吊。指車工安全操作規(guī)程規(guī)定“指吊金屬液體，必須站在安全地方，確認(rèn)無(wú)誤方可指吊”，而指車工陳某在沒有確認(rèn)兩側(cè)吊鉤掛牢就指吊。 但該廠對(duì)此重大隱患缺少有利的安全措施，沒有采取專人監(jiān)護(hù)和統(tǒng)一指揮的作業(yè)方式，只是按吊物下不許有人作業(yè)的規(guī)定，要求地面作業(yè)人員看見天車來(lái)時(shí)躲閃，但在實(shí)際操作中作業(yè)工人安全意識(shí)不強(qiáng)，習(xí)慣性操作，忙于作業(yè)時(shí)根本就不躲閃。⑥.生產(chǎn)車間噪音較強(qiáng)，天車行駛時(shí)預(yù)警鈴聲較弱，很難聽到，沒有起到預(yù)警作用，天車行駛頻率較大，工人來(lái)回躲閃影響作業(yè)。把工作重點(diǎn)放到提高安全管理查找和解決安全隱患，提高工人自身安全防范意識(shí)上來(lái)。 。二、氧氣泄漏致人燒傷死亡的事故分析 　　2006年4月11日23時(shí)20分，遼寧省某鋼鐵公司轉(zhuǎn)爐停爐檢修結(jié)束后，該廠設(shè)備作業(yè)長(zhǎng)指揮測(cè)試氧槍，不到2min的時(shí)間，約1685m3氧氣從氧槍噴出后被吸入煙道排除，飄移近300m到達(dá)煙道風(fēng)機(jī)處。 ． ．不得使用發(fā)生火花的工具（普通鋼制扳手、錘子等），應(yīng)使用銅合金材質(zhì)的不發(fā)生火花工具，以防因工具產(chǎn)生火花引發(fā)爆炸。 ： 　 1月31日，首都鋼鐵公司京西煉鋼廠煉鋼車間40m平臺(tái)煤氣回收巡檢值班室3名值班人員正在值班。到了此時(shí)值班的3人還沒意識(shí)到有什么異常，因?yàn)樾沦?gòu)進(jìn)的德國(guó)德爾格一氧化碳報(bào)警儀沒有發(fā)出警報(bào)，一點(diǎn)動(dòng)靜都沒有。 ： ，發(fā)現(xiàn)異常情況隨時(shí)報(bào)告廠調(diào)度室并聯(lián)系處理。 ，該廠專門為巡檢人員配備有高效微型煤氣報(bào)警器。調(diào)查組勘察事故現(xiàn)場(chǎng)后，對(duì)煤氣報(bào)警器進(jìn)行測(cè)試，任憑煙氣噴吹，報(bào)警器毫無(wú)反應(yīng)；取出電池測(cè)定，電池沒電子。調(diào)查人員換了新電池后，報(bào)警器狀態(tài)正常，反應(yīng)靈敏，聲光響亮，報(bào)警及時(shí)。車間助理：工程師提出，3月23日前要把臨時(shí)管道的盲板抽掉一塊，以便為新管搭頭用氣爭(zhēng)取時(shí)間。深2m?！碧漳衬炒虿煌娫?，就直接到車間辦公室告訴值班人員說(shuō)：“煤氣壓力太大，要求停二次加壓機(jī)。馬某沒有確認(rèn)已停機(jī)就返回井下作業(yè)處，繼續(xù)拆螺栓。馬某還想乘勢(shì)去抽盲板，但是已身不由己，歪歪斜斜往下倒，其他站在井內(nèi)人員因煤氣中毒也紛紛倒下。在公司煤氣車間制定的安全管理規(guī)章制度中明確規(guī)定，煤氣搶修、檢修工作必須減壓，攜帶氧氣呼吸器。 ： 　　1994年，河北省承德市興隆縣平安堡燒結(jié)廠投資130萬(wàn)元，經(jīng)過(guò)近一年的籌建，在停產(chǎn)的水泥廠原址上建造新廠——承德市興隆縣平安堡燒結(jié)廠，1995年8月15日點(diǎn)火試運(yùn)行，開始正式生產(chǎn)。 ： 　　這一中毒傷亡事故實(shí)屬意外，令人奇怪。問(wèn)題的焦點(diǎn)就集中在一氧化碳是從何處來(lái)的，是如何進(jìn)入值班室及庫(kù)房的。 　　為防止此類事故發(fā)生，今后在建造燒結(jié)廠時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)問(wèn)題：一是在選擇燒結(jié)廠廠址時(shí)，除了遵循常規(guī)原則以外，還必須對(duì)地下地質(zhì)情況進(jìn)行全面勘查，燒鍋周圍不允許有易燃有毒物質(zhì)存在。六、山東青島市華冶鑄鋼有限公司“1熔化初期，在電爐底部已 有部分鋼水的情況下， 本應(yīng)根據(jù)工藝要求向爐內(nèi)不斷添加直徑不 大于 250 毫米的小塊廢鋼，并用鐵棍搗料作業(yè)。倒入鋼水后，不但未能化開結(jié)殼，反而