【正文】 熔化完畢，存 放于 3 號(hào)保溫爐中，接著熔化第 2 爐。17”鋼水噴爐灼燙事故 2009 年 1 月 17 日 7 時(shí) 15 分，膠州市青島華冶鑄鋼有限公 司發(fā)生中頻電爐鋼水噴爐灼燙事故，導(dǎo)致 4 人死亡，1 人重傷， 直接經(jīng)濟(jì)損失約 190 余萬元。四是企業(yè)安全生產(chǎn)管理部門，應(yīng)定期對(duì)燒結(jié)廠區(qū)進(jìn)行毒物檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)處理，以確保職工的安全與健康。二是各級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門要認(rèn)真貫徹落實(shí)《建設(shè)項(xiàng)目勞動(dòng)安全衛(wèi)生監(jiān)察規(guī)定》，加強(qiáng)對(duì)土法燒結(jié)廠的安全管理，把好新建、擴(kuò)建、改建“三同時(shí)”審查及驗(yàn)收關(guān)。由于缺氧，燃燒不充分，產(chǎn)生了大量一氧化碳，一氧化碳/頃著煤干石縫隙竄到值班室，導(dǎo)致值班人員中毒死亡。 　　經(jīng)調(diào)查組反復(fù)勘查分析后認(rèn)定：當(dāng)初建水泥廠時(shí)，是在原稻田的基礎(chǔ)上用煤干石墊起1m，上層用黃土覆蓋建成的，改建燒結(jié)廠時(shí)地基沒作任何改造，燒鍋就座落在煤干石覆蓋黃土的地基上。然而經(jīng)法醫(yī)鑒定，3名死者的確是因一氧化碳中毒死亡，并且事故發(fā)生后，經(jīng)對(duì)值班室旁的庫房室內(nèi)檢測(cè)，一氧化碳含量比國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定超出400多倍。一般來說，燒結(jié)作業(yè)生產(chǎn)環(huán)境的職業(yè)危害主要是高溫和熱輻射，雖然也產(chǎn)生一些一氧化碳、二氧化碳、氮氧化物等有毒氣體及粉塵，但是其危害相對(duì)有限，很少出現(xiàn)因有毒有害氣體中毒死亡事故。8月24日凌晨3時(shí)，在正常生產(chǎn)中，突然發(fā)現(xiàn)值班室的3名值班人員一氧化碳中毒，經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡。該燒結(jié)廠為露天土法燒結(jié)，共有36個(gè)燒鍋，分4排東西 　　布置，2臺(tái)鼓風(fēng)機(jī)，分2排由西向東集中供風(fēng)。五、燒結(jié)廠選址錯(cuò)誤中毒傷人事故1995年8月24日凌晨3時(shí)，承德市興隆縣平安堡燒結(jié)廠發(fā)生一起一氧化碳中毒事故，導(dǎo)致3人中毒死亡。搶險(xiǎn)班在實(shí)施抽取盲板工作中，事先未制定安全施工方案，只憑以往快動(dòng)作抽取盲板得逞的經(jīng)驗(yàn)代替遵章守紀(jì)，事到臨頭才想起減壓、戴氧氣呼吸器，而氧氣呼吸器又被鎖在工具箱里，平時(shí)不作保養(yǎng)，臨危之時(shí)用不上。 ： 　　事故發(fā)生后，有關(guān)部門組成事故調(diào)查組對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查分析，一致確認(rèn)這是一起嚴(yán)重的違章作業(yè)事故。當(dāng)煤氣車間主任帶領(lǐng)其他人員，帶著氧氣呼吸器將井內(nèi)中毒人員救上來時(shí)，一人已因嚴(yán)重中毒經(jīng)搶救無效死亡，馬某等3人重度中毒，經(jīng)及時(shí)送附近職工醫(yī)院搶救得以生還?！卑踩珕T夏某某說：“這地方煤氣還是有點(diǎn)大，是不是去拿呼吸器?”此時(shí)另一邊的螺栓已拆完，馬某這邊最后一個(gè)螺栓只剩幾道螺紋，只聽“嘣”的一聲，螺栓彈飛，盲板上方管道被頂起，煤氣“吱吱”地噴出來。由于螺栓長(zhǎng)時(shí)間沒有動(dòng)過已銹死，難以拆除，有人提議用千斤頂頂開。夏某某返回后告訴搶險(xiǎn)班班長(zhǎng)馬某，凈化站正在準(zhǔn)備停機(jī)?！鞭k公室值班?人員忙打電話通知凈化站停機(jī)。馬某對(duì)站在井口的陶某某說：“你去機(jī)房，告訴機(jī)房的人降壓。到達(dá)作業(yè)點(diǎn)后，馬某指揮人員掀開蓋板，未戴氧氣呼吸器就直接下井拆煤氣管上的法蘭盤螺栓。起壓站(陰井)井長(zhǎng)3m，寬1．8m。調(diào)度會(huì)指定搶險(xiǎn)班班長(zhǎng)馬某負(fù)責(zé)組織施工。 ： 　　在事故發(fā)生的前兩天，即3月18日，昆鋼煤氣車間召開生產(chǎn)調(diào)度會(huì)，對(duì)2萬(米)’氣柜進(jìn)出氣煤氣管道搭頭施工方案作生產(chǎn)任務(wù)布置，要求搶險(xiǎn)班必須在3月23—24日完成搭頭連接配合工作。報(bào)警器沒電沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)執(zhí)行的巡檢制度不落實(shí)，是導(dǎo)致事故的主要原因。如果報(bào)警器沒電，早就應(yīng)該發(fā)現(xiàn)，由于值班人員的麻痹大意，一直未能發(fā)現(xiàn)，規(guī)章制度和報(bào)警器都形同虛設(shè)。從電池狀況判定，已經(jīng)不止一個(gè)班次沒電了，但是無人報(bào)告，也無人發(fā)現(xiàn)。在煤氣嚴(yán)重超標(biāo)的情況下，為什么煤氣報(bào)警器沒有報(bào)警?這是調(diào)查需要查清的問題。煤氣報(bào)警器是從德國(guó)進(jìn)口的新一代德爾格產(chǎn)品，屬國(guó)內(nèi)靈敏度最高的報(bào)警器。煤氣泄漏后，竟絲毫沒有察覺。在值班室周圍，粗大的煤氣回收管、回水管、回水閥、風(fēng)機(jī)閥、氧槍泵、罩裙泵等大型設(shè)備縱橫交錯(cuò)，是煉鋼輔助設(shè)備的重要區(qū)域。就在此時(shí)，駐廠煤氣防護(hù)站人員接到廠調(diào)度站的緊急通知，佩戴氧氣呼吸器及時(shí)前來救援，將煤氣中毒人員迅通過逆止閥的檢修孔漸漸彌散開來，造成煤氣泄漏。另一位40多歲的巡檢工章某敏感些，他意識(shí)到可能有煤氣泄漏，出現(xiàn)煤氣中毒，于是抓起桌上的對(duì)講機(jī)大喊：“快來救我們，40m平臺(tái)的人都中煤氣了!”當(dāng)班巡檢班長(zhǎng)和2名工人聽到了呼救，直奔40m平臺(tái)煤氣回收巡檢值班室救援；同時(shí)煉鋼廠調(diào)度室也聽到了呼救，通知駐廠煤氣防護(hù)站人員迅速組織救險(xiǎn)。2人站起身后感覺頭重腳輕，邁不開步。6點(diǎn)05分，3名值班人員中的馮某某，說肚子餓了，想吃點(diǎn)東西，于是站起身準(zhǔn)備到食堂買飯。三、煉鋼廠值班人員煤氣中毒事故1997年1月31日，首都鋼鐵公司京西煉鋼廠煉鋼車間發(fā)生一起煤氣中毒事故，3名值班的煤氣巡檢工和前來搶救的3名值班人員煤氣中毒，幸虧發(fā)現(xiàn)和救治及時(shí)，沒有釀成重大人員傷亡事故。 ．氧氣大量泄漏大氣中，如果遇到大風(fēng)，氣流攪動(dòng)劇烈，氧氣團(tuán)沿地面飄移的距離較短，造成火災(zāi)的危險(xiǎn)性較小，附近人員燒傷的可能性也較小；如果遇到微風(fēng)，氣流擴(kuò)散速度較慢，氧氣團(tuán)沿地面飄移的距離較長(zhǎng)，造成火災(zāi)的危險(xiǎn)性較大，附近人員燒傷的可能性也較大。 ．必須在富氧條件下作業(yè)，作業(yè)人員則不得進(jìn)行電焊、氣焊、氣割等明火作業(yè)。在有多工種交叉作業(yè)的場(chǎng)所，不得隨意釋放大量的氧氣至大氣中。 ．處于氧氣團(tuán)的作業(yè)鉗工的工作服屬于可燃?xì)赓|(zhì)，遇到高溫氣焊火花點(diǎn)燃，即猛烈燃燒，將鉗工嚴(yán)重?zé)齻滤?。、。因大面積燒傷，經(jīng)搶救無效，該鉗工于12日2時(shí)50分死亡。 　　23時(shí)30分，檢修煙道風(fēng)機(jī)的1名鉗工衣服被濺上氣焊火花，全身工作服迅速燃燒，配合該鉗工作業(yè)的工人隨即用滅火器向其身上噴灑干粉。把安全第一的意議落到整個(gè)生產(chǎn)的全過程中。 ，明確分工、落實(shí)責(zé)任。天車通過交叉作業(yè)的預(yù)警設(shè)施必須整改。 ，落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)責(zé)任制。 ，以求真務(wù)實(shí)的精神，把安全工作擺在突出的重要位置來抓，切實(shí)改進(jìn)工作作風(fēng)，高度重視安全工作。 由于生產(chǎn)工藝銜接的需要，換鋼包滑板作業(yè)與天車空中行駛形成交叉作業(yè)，是安全生產(chǎn)的重大隱患。④.立體交叉作業(yè)安全隱患重大，安全生產(chǎn)保障措施不力。③.該廠廠規(guī)、制度落不到實(shí)處，如同虛設(shè)，有關(guān)安全管理人員檢查督促不到位。②天車工劉某違規(guī)操作，發(fā)現(xiàn)陳某指揮吊車站位不對(duì)沒有告示，啟車時(shí)沒有按操作規(guī)程“點(diǎn)動(dòng)”、“試閘”、“后移”、“準(zhǔn)起吊”程序操作，造成吊包在中途急剎車的慣性力作用下鋼包西側(cè)掛鉤脫落，鋼包受力不均勻扭彎東側(cè)吊鉤后墜地傾翻。 煉鋼股份公司確認(rèn)制第1條、第3款規(guī)定：“要保證做到確認(rèn)、確實(shí)、確認(rèn)安全無誤再進(jìn)行作業(yè)”。造成鋼包西側(cè)受力不均勻，鋼包傾斜，隨時(shí)都有脫鉤墜包的危險(xiǎn)，導(dǎo)致天車工劉某操作天車時(shí)因急剎車慣性力作用，使西側(cè)掛鉤從耳軸上脫落，扭彎鋼包東側(cè)吊鉤，造成鋼包墜地，高溫鋼水傾翻，這是造成鋼水外泄爆炸事故的直接原因。3號(hào)天車起吊鋼水包時(shí)，兩側(cè)掛鉤沒有完全掛住鋼包的耳軸，而是鉤尖頂在西側(cè)耳軸的軸桿中側(cè)，形成鉤與耳軸“線”接觸。 當(dāng)天牟行駛到三號(hào)包坑上方時(shí)，天車工劉某聽到地面多人的喊聲，立即停車。天車工劉某聽到起吊哨聲后起吊鋼包。陳某近站在鋼包東側(cè)(正確位置應(yīng)站在距鋼包5m處)指揮掛包。該車間清渣班長(zhǎng)陳某到鋼包房把一號(hào)鋼包車開到吹氬處吹氬?！兑苯饳C(jī)械等行業(yè)部分典型事故案例》一、錯(cuò)誤指揮違規(guī)吊運(yùn)造成鋼水外泄爆炸2003年4月23日0時(shí)20分，某鋼鐵集團(tuán)所屬煉鋼股份公司煉鋼車間一號(hào)轉(zhuǎn)爐出第1爐鋼。0時(shí)30分，陳某把鋼包車開到起吊位置，天車工劉某駕駛3號(hào)80t天車落鉤掛包(雙鉤)準(zhǔn)備運(yùn)到4號(hào)連鑄機(jī)進(jìn)行鑄鋼。陳某僅看到東側(cè)鉤掛好后，以為兩側(cè)鉤也掛好了，就吹哨明示起吊。天車由1號(hào)爐向4號(hào)連鑄機(jī)方向車行駛約8m后，陳某才發(fā)現(xiàn)天車西側(cè)掛鉤沒有掛到位，鉤尖頂在鋼包耳軸中間，鋼包傾斜，隨時(shí)都有滑落墜包的危險(xiǎn)。在急剎車的慣性作用下，西側(cè)頂在鋼包耳軸的吊鉤尖脫離鋼包軸，嚴(yán)重傾斜鋼包(鋼包自重30t，鋼水40t)扭彎東側(cè)吊鉤后脫鉤墜落地面，鋼水灑地后因溫差而爆炸(鋼水溫度1640℃)造成3人死亡、2人重傷和1人輕傷，事故直接損失30萬元。 直接原因 陳某指揮起吊時(shí)站位不對(duì)，他只能看到掛鉤掛住東側(cè)鋼包耳軸上，而沒有看到西側(cè)掛鉤是否掛住鋼包西側(cè)耳軸，就吹哨指揮起吊。 ①.該煉鋼車間操作工人生產(chǎn)確認(rèn)制、責(zé)任制、安全操作規(guī)程實(shí)施不到位。指車工安全操作規(guī)程規(guī)定“指吊金屬液體，必須站在安全地方，確認(rèn)無誤方可指吊”，而指車工陳某在沒有確認(rèn)兩側(cè)吊鉤掛牢就指吊。 該廠煉鋼產(chǎn)量現(xiàn)已超出原設(shè)計(jì)能力。但該廠對(duì)此重大隱患缺少有利的安全措施，沒有采取專人監(jiān)護(hù)和統(tǒng)一指揮的作業(yè)方式，只是按吊物下不許有人作業(yè)的規(guī)定，要求地面作業(yè)人員看見天車來時(shí)躲閃，但在實(shí)際操作中作業(yè)工人安全意識(shí)不強(qiáng)，習(xí)慣性操作，忙于作業(yè)時(shí)根本就不躲閃。⑤.作業(yè)場(chǎng)地狹小，出現(xiàn)鋼包墜地事故，鋼水四溢爆炸，根本無處躲閃避險(xiǎn)。⑥.生產(chǎn)車間噪音較強(qiáng)，天車行駛時(shí)預(yù)警鈴聲較弱，很難聽到，沒有起到預(yù)警作用，天車行駛頻率較大，工人來回躲閃影響作業(yè)。把工作重點(diǎn)放到提高安全管理查找和解決安全隱患，提高工人自身安全防范意識(shí)上來。 。 。要不定期的逐級(jí)抽查、抽考，嚴(yán)格培訓(xùn)。二、氧氣泄漏致人燒傷死亡的事故分析 　　2006年4月11日23時(shí)20分，遼寧省某鋼鐵公司轉(zhuǎn)爐停爐檢修結(jié)束后，該廠設(shè)備作業(yè)長(zhǎng)指揮測(cè)試氧槍，不到2min的時(shí)間，約1685m3氧氣從氧槍噴出后被吸入煙道排除，飄移近300m到達(dá)煙道風(fēng)機(jī)處?；鸨粨錅绾?，將其拽出風(fēng)機(jī)并送往醫(yī)院。 ．由于氧氣的密度略大于空氣的密度，所以，氧氣團(tuán)在微風(fēng)氣象條件下，不易與大氣均勻混合，沿地面飄移300m后，使該鉗工處于氧氣團(tuán)包圍之中。 ． ．在有多工種交叉作業(yè)的場(chǎng)所，一旦發(fā)生氧氣大量泄漏的事故，要立即通知下游風(fēng)向1000m以內(nèi)的務(wù)類作業(yè)人員停止作業(yè)，最好撤離現(xiàn)場(chǎng)，待工廠安全管理人員使用氧氣檢測(cè)儀檢測(cè)氧含量達(dá)到正常值時(shí)，方可恢復(fù)作業(yè)。不得使用發(fā)生火花的工具（普通鋼制扳手、錘子等），應(yīng)使用銅合金材質(zhì)的不發(fā)生火花工具，以防因工具產(chǎn)生火花引發(fā)爆炸。因此，要特別注意微風(fēng)天氣條件下氧氣泄漏狀況下的作業(yè)安全。 ： 　 1月31日，首都鋼鐵公司京西煉鋼廠煉鋼車間40m平臺(tái)煤氣回收巡檢值班室3名值班人員正在值班。另一位值班人員汪某某感覺憋悶得難受，也想到食堂買點(diǎn)東西，站起身也準(zhǔn)備走。到了此時(shí)值班的3人還沒意識(shí)到有什么異常，因?yàn)樾沦?gòu)進(jìn)的德國(guó)德爾格一氧化碳報(bào)警儀沒有發(fā)出警報(bào)，一點(diǎn)動(dòng)靜都沒有。 　　煤氣回收巡檢值班室方圓幾十米區(qū)域煤氣彌漫，值班室內(nèi)的‘個(gè)人都被熏倒在值班室外，前來救援的3人因未佩戴氧氣呼吸器，也被熏倒。 ： ，發(fā)現(xiàn)異常情況隨時(shí)報(bào)告廠調(diào)度室并聯(lián)系處理。馮某等3名值班工人接班后，打著手電巡檢了一遍設(shè)備，便再?zèng)]走出值班室，沒有按照規(guī)章制度按時(shí)巡檢，放棄了巡檢責(zé)任。 ，該廠專門為巡檢人員配備有高效微型煤氣報(bào)警器。由于有先進(jìn)的報(bào)警器保駕護(hù)航，還從來沒發(fā)生一起紕漏。調(diào)查組勘察事故現(xiàn)場(chǎng)后，對(duì)煤氣報(bào)警器進(jìn)行測(cè)試，任憑煙氣噴吹，報(bào)警器毫無反應(yīng)；取出電池測(cè)定，電池沒電子。按該廠交接班制度規(guī)定：接班人員接班時(shí)必須首先察看煤氣報(bào)警儀器靈敏度。調(diào)查人員換了新電池后，報(bào)警器狀態(tài)正常，反應(yīng)靈敏，聲光響亮，報(bào)警及時(shí)。設(shè)想，如果對(duì)講機(jī)也因沒電失靈，那么將會(huì)是什么樣的后果?四、搶險(xiǎn)班違章作業(yè)煤氣中毒事故1995年3月18日，昆明鋼鐵公司煤氣車間搶險(xiǎn)班在煤氣管道搭頭施工中，由于安全措施不到位，防護(hù)不周密，造成嚴(yán)重的煤氣中毒事故，10人中毒，1人死亡。車間助理：工程師提出，3月23日前要把臨時(shí)管道的盲板抽掉一塊，以便為新管搭頭用氣爭(zhēng)取時(shí)間。3月20日8時(shí)上班后，馬某按照調(diào)度會(huì)的要求，帶領(lǐng)搶險(xiǎn)班到起壓站(陰井)抽取盲板。深2m。當(dāng)大部分螺栓卸完，還剩下兩三顆時(shí)，已有小部分煤氣泄漏，此時(shí)人們才意識(shí)到煤氣壓力高?！碧漳衬炒虿煌娫?，就直接到車間辦公室告訴值班人員說：“煤氣壓力太大，要求停二次加壓機(jī)。此時(shí)搶險(xiǎn)班安全員夏某某也已給凈化站打電話通知停機(jī)。馬某沒有確認(rèn)已停機(jī)就返回井下作業(yè)處，繼續(xù)拆螺栓。馬某說：“不用了，用撬棒一撬就開了。馬某還想乘勢(shì)去抽盲板，但是已身不由己，歪歪斜斜往下倒，其他站在井內(nèi)人員因煤氣中毒也紛紛倒下。車間主任等7名搶救人員在搶救中因誤吸一氧化碳中毒，也被送進(jìn)職工醫(yī)院。在公司煤氣車間制定的安全管理規(guī)章制度中明確規(guī)定，煤氣搶修、檢修工作必須減壓，攜帶氧氣呼吸器。十分僥幸的是，在抽取盲板和搶救過程中沒有發(fā)生火花，避免了煤氣燃燒爆炸事故，否則將會(huì)造成更大的損失，更為嚴(yán)重的后果。 ： 　　1994年，河北省承德市興隆縣平安堡燒結(jié)廠投資130萬元，經(jīng)過近一年的籌建，在停產(chǎn)的水泥廠原址上建造新廠——承德市興隆縣平安堡燒結(jié)廠，1995年8月15日點(diǎn)火試運(yùn)行，開始正式生產(chǎn)。燒結(jié)廠區(qū)東西長(zhǎng)38m，南北長(zhǎng)35m，發(fā)生事故的值班室在燒結(jié)廠區(qū)東南側(cè)距離燒鍋25m。 ： 　　這一中毒傷亡事故實(shí)屬意外，令人奇怪。根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)及對(duì)燒結(jié)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)，僅燒結(jié)產(chǎn)生的一氧化碳引起工作人員中毒死亡的可能性不大。問題的焦點(diǎn)就集中在一氧化碳是從何處來的，是如何進(jìn)入值班室及庫房的。當(dāng)燒結(jié)正常運(yùn)行時(shí)，高達(dá)l500℃的燃燒溫度通過輻射及傳導(dǎo)對(duì)燒鍋下煤干石加熱，從而導(dǎo)致煤干石自燃。 　　為防止此類事故發(fā)生，今后在建造燒結(jié)廠時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)問題：一是在選擇燒結(jié)廠廠址時(shí)，除了遵循常規(guī)原則以外，還必須對(duì)地下地質(zhì)情況進(jìn)行全面勘查，燒鍋周圍不允許有易燃有毒物質(zhì)存在。三是土法燒結(jié)廠職工休息室應(yīng)位于燒鍋的上風(fēng)側(cè)，休息室、工作場(chǎng)所必須配備一氧化碳報(bào)警器。六、山東青島市華冶鑄鋼有限公司“1 2009 年 1 月 16 日 23 時(shí)，該公司夜班工人根據(jù)當(dāng)日生產(chǎn)安 排，開始通電熔化。熔化初期，在電爐底部已 有部分鋼水的情況下， 本應(yīng)根據(jù)工藝要求向爐內(nèi)不斷添加直徑不 大于 250 毫米的小塊廢鋼，并用鐵棍搗料作業(yè)。因冒口截面尺寸及重量太大，熔化速 度太慢，頂部結(jié)殼搭橋。倒入鋼水后，不但未能化開結(jié)殼，反而受頂部結(jié) 殼的急冷很快凝固，使頂部結(jié)殼更厚，電爐繼續(xù)加熱，爐內(nèi)鋼水 溫度已達(dá)到 1500℃以上，爐內(nèi)氣體不斷受熱膨脹，電爐內(nèi)劇烈 發(fā)生的氣體無法排出，7 時(shí) 15 分左右，發(fā)生鋼水噴爐事故，因 鋼水噴濺灼燙造成四人死亡、一人重傷。李某卻違章指揮、違章 作業(yè)，命人錯(cuò)誤地向爐內(nèi)倒入鋼水。鑄 件冒口料頂部存在補(bǔ)縮孔洞、夾雜，倒入的鋼水將鑄件冒口料上 面的孔洞內(nèi)氣體、夾雜封閉住，使?fàn)t膛下部形成密閉容器。：企業(yè)的管理原因：一