【正文】 井噴失控后，作為現(xiàn)場總指揮，在有關(guān)人員請(qǐng)示是否采取點(diǎn)火措施時(shí)，沒有向上級(jí)請(qǐng)示就以天太黑、現(xiàn)場情況不明、不安全為由不同意放噴點(diǎn)火；到達(dá)現(xiàn)場后未去井場進(jìn)行實(shí)地勘察，也沒有按規(guī)定組織人員觀察井口情況，以致未能及時(shí)掌握井口放噴情況并采取點(diǎn)火措施；對(duì)川東鉆探公司沒有將其與川東北氣礦簽訂的 《 安全生產(chǎn)合同 》 下發(fā)所屬單位執(zhí)行的情況失察，工作嚴(yán)重失職，對(duì)事故危害的擴(kuò)大負(fù)有主要責(zé)任。 55 ⑤ 主要責(zé)任人：肖先素（川東鉆探公司地質(zhì)服務(wù)公司錄井四小隊(duì)錄井工）， 2022年 12月23日下午當(dāng)班時(shí)，未及時(shí)從錄井儀上發(fā)現(xiàn)連續(xù)起鉆 9柱未灌注泥漿的異常情況，后來發(fā)現(xiàn)了也未立即要求鉆井工糾正并向值班領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，工作嚴(yán)重失職，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。 53 ③ 直接責(zé)任人：宋濤（川鉆 12隊(duì)技術(shù)員，負(fù)責(zé)井隊(duì)技術(shù)管理工作），明知有必須安裝回壓閥的規(guī)定，還安排當(dāng)班工人拆卸回壓閥，工作嚴(yán)重失職，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。 51 事故責(zé)任認(rèn)定 ① 直接責(zé)任人：羅萬志（川東北氣礦駐羅家 16H井鉆井工程監(jiān)督），沒有糾正和制止拆卸回壓閥、泥漿循環(huán)時(shí)間嚴(yán)重不足、泥漿灌注不符合規(guī)定等違章行，工作嚴(yán)重失職，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。一些干部職工對(duì)井控工作不重視，存在嚴(yán)重麻痹和僥幸心理，對(duì)于高含硫、高產(chǎn)天然氣水平井存在的風(fēng)險(xiǎn)及可能出現(xiàn)的嚴(yán)重情況，思想認(rèn)識(shí)不足，沒有采取針對(duì)性的防范措施。 47 ④ 設(shè)計(jì)不符合標(biāo)準(zhǔn)要求，審查把關(guān)不嚴(yán)。 46 ③ 事故應(yīng)急預(yù)案不完善，搶險(xiǎn)措施不力。 45 ② 安全責(zé)任制不落實(shí)，監(jiān)督檢查不到位。 ③ 事故擴(kuò)大的直接原因：井噴失控后，未能及時(shí)采取放噴管線點(diǎn)火措施，以致大量含有高濃度硫化氫的天然氣噴出擴(kuò)散，導(dǎo)致人員傷亡擴(kuò)大。據(jù)統(tǒng)計(jì)，事故發(fā)生后安全轉(zhuǎn)移并妥善安置受災(zāi)群眾 65632人。從 23日21時(shí) 57分井噴開始，井噴失控過程持續(xù)約85小時(shí)。 14時(shí)，經(jīng)派人核實(shí)，確認(rèn)井口已經(jīng)停噴，隨即由鉆井二公司組織點(diǎn)火， 15時(shí)55分， 3放噴管點(diǎn)火成功，險(xiǎn)情得到控制。 38 22時(shí) 4分，井噴完全失控，井場硫化氫氣味很濃。作業(yè)人員使用滅火器滅火，但由于粉末噴不到著火部位而失敗。錄井員隨即向司鉆報(bào)告發(fā)生了井涌。 當(dāng)日 12時(shí)，起鉆至井深 。 西南油氣田分公司與四川石油管理局之間的服務(wù)關(guān)系為關(guān)聯(lián)交易甲乙方關(guān)系，并按相關(guān)規(guī)定，簽訂年度工程技術(shù)服務(wù)合同。 32 事故單位概況 四川石油管理局是隸屬于中石油集團(tuán)的國有特大型企業(yè)，獨(dú)立法人單位。在責(zé)任追究上，以經(jīng)濟(jì)處罰代替行政處分，有關(guān)責(zé)任人員未能深刻吸取事故教訓(xùn)。 2022年 2月 12日，集團(tuán)公司與該廠簽定了安全生產(chǎn)責(zé)任書，但該廠未能將目標(biāo)責(zé)任分解到廠屬各相關(guān)單位。 2臺(tái)氯液氣分離器未見任何技術(shù)資料和檢驗(yàn)報(bào)告。 27 三氯化氮富集達(dá)到爆炸濃度和啟動(dòng)事故氯處理裝置造成振動(dòng)引起三氯化氮爆炸。根據(jù)重慶大學(xué)的技術(shù)鑒定和專家分析，造成氯氣泄漏和含銨鹽水流失是 1號(hào)氯冷凝器列管腐蝕穿孔。以坑為中心半徑 200m范圍內(nèi)的地面與建筑物上散落著大量爆炸碎片。“下策”也是“對(duì)策”，采取“下策”總比“束手無策”好！ 21 案例 7： 重慶天原化工總廠 “ ”壓力容器爆炸事故 2022年 4月 15日 21： 00，重慶天原化工總廠氯氫分廠 1號(hào)氯冷凝器列管腐蝕穿孔，造成含銨的鹽水泄漏到液氯系統(tǒng)，生成大量三氯化氮。出動(dòng) 11 個(gè)消防中隊(duì)、 57 輛消防車、近 300 名消防隊(duì)員參加滅火、斷料、冷卻處置。 從業(yè)人員意識(shí)淡薄、多頭監(jiān)管形成“怪圈”、區(qū)域協(xié)調(diào)機(jī)制缺失是釀成事故的背后原因。 注：設(shè)計(jì)存在的錯(cuò)誤，表現(xiàn)在對(duì)高位集料槽應(yīng)設(shè)計(jì)事故應(yīng)急收集槽的認(rèn)識(shí)不足，錯(cuò)誤地設(shè)計(jì)成為將工作液或其它物料通過唯一的管道直接進(jìn)入循環(huán)工作液儲(chǔ)槽；采納遠(yuǎn)大公司人員意見，取消了堿分離器。 14 事故重要原因： 試生產(chǎn)期間企業(yè)缺乏嚴(yán)格管理， 3裝置自今年 6月 12日 投料試生產(chǎn)以來，系統(tǒng)存在磷酸用量偏大，氧化排污較多；在 6月 24日曾出現(xiàn)40m3 雙氧水劇烈反應(yīng)，液體、氣體沖出排放孔1米多高。 通報(bào)要求，各地要立即開展違規(guī)?；方ㄔO(shè)項(xiàng)目的排查整頓。 10 據(jù)國務(wù)院安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室的通報(bào)。 掌握危險(xiǎn)物質(zhì)（自聚、自燃、控溫、自分解等）的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、監(jiān)控對(duì)策。 5℃ ，報(bào)警設(shè)定值上、下限為 30℃ 、 18℃ 。 丙烯酸生產(chǎn)裝置停產(chǎn)檢修，公用工程供應(yīng)該罐的冷卻水也被停用，致使該罐不能有效撤熱。 4 二、事故原因簡要分析： 阻聚劑逐漸消耗的危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足。1 危險(xiǎn)化學(xué)品 典型事故案例 2 案例 1： 上海 丙烯酸儲(chǔ)罐爆炸 2022年 11月 13日 10月 31日，上海華誼丙烯酸有限公司丙烯酸裝置停車檢修， T4204B丙烯酸儲(chǔ)罐溫度自 11月 3日起從 25℃ 漸升至 75℃ ，于 11月 13日3:50發(fā)生爆炸，罐頂 15塊碎片炸飛，罐壁內(nèi)凹 。丙烯酸閃點(diǎn)為54℃ ，易自聚，聚合熱為 16kcal/mol，添加阻聚劑（對(duì)羥基苯甲醚）。 5 停止供應(yīng)儲(chǔ)罐冷卻水的后果估計(jì)不夠。 工藝控制指標(biāo) 20177。 企業(yè)疏于管理，負(fù)有主體責(zé)任。射陽 化工廠爆炸 22人死亡 2022年 7月 28日 江蘇省射陽氟源化工廠發(fā)生爆炸事故，致 22 人死亡， 29 人受傷，其中 5人重傷，7000余名群眾被緊急疏散。 通報(bào)指出，這次事故是多年來化工行業(yè)發(fā)生的最嚴(yán)重的特大傷亡事故，傷亡慘重，損失巨大，性質(zhì)嚴(yán)重。 13 事故主要原因： 操作人員對(duì)異常現(xiàn)象（萃取塔嚴(yán)重液泛）無足夠的認(rèn)識(shí)，發(fā)現(xiàn)判斷問題不準(zhǔn)確，未及時(shí)處理（例如迅速降低工作液流量，保持萃取塔正常進(jìn)、出水，保持工作液酸、堿正常等），延誤了處置時(shí)間。28” 爆炸事故是因設(shè)計(jì)存在錯(cuò)誤，操作工處置不及時(shí)、不果斷，企業(yè)安全生產(chǎn)缺乏嚴(yán)格管理而引起的一起責(zé)任事故。 17 據(jù)專家確認(rèn)，系使用報(bào)廢輪胎并嚴(yán)重超載，由交通事故導(dǎo)致的液氯泄漏特大責(zé)任事故。造成 8 人死亡，下風(fēng)側(cè) 3 萬名居民緊急撤離。防止“無序流淌”，應(yīng)當(dāng)“舉一反三”！ 從戰(zhàn)略戰(zhàn)術(shù)上，如何調(diào)整思維？“丟卒保車”在特定條件下也是可取的“下策”。爆炸使 5號(hào)、 6號(hào)液氯儲(chǔ)罐罐體破裂解體，并將地面炸出 1個(gè)長 9m、寬 4m、深 2m的坑。 24 事故直接原因： 設(shè)備腐蝕穿孔導(dǎo)致鹽水泄漏，是造成三氯化氮形成和富集的原因。 1號(hào)氯冷凝器列管腐蝕穿孔，導(dǎo)致含高濃度的氯化鈣鹽水進(jìn)入液氯系統(tǒng)，生成并大量富集具有極具危險(xiǎn)的三氯化氮，演變成 16日的三氯化氮大爆炸。 28 事故間接原因 該廠壓力容器設(shè)備管理混亂，技術(shù)檔案資料不全。 29 安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位。為此，重慶化醫(yī)控股集團(tuán)公司與該廠雖然采取了一些措施，但