【正文】 井噴失控后，作為現(xiàn)場總指揮，在有關(guān)人員請示是否采取點火措施時，沒有向上級請示就以天太黑、現(xiàn)場情況不明、不安全為由不同意放噴點火；到達現(xiàn)場后未去井場進行實地勘察，也沒有按規(guī)定組織人員觀察井口情況，以致未能及時掌握井口放噴情況并采取點火措施；對川東鉆探公司沒有將其與川東北氣礦簽訂的 《 安全生產(chǎn)合同 》 下發(fā)所屬單位執(zhí)行的情況失察，工作嚴重失職，對事故危害的擴大負有主要責任。 55 ⑤ 主要責任人：肖先素（川東鉆探公司地質(zhì)服務(wù)公司錄井四小隊錄井工）， 2022年 12月23日下午當班時，未及時從錄井儀上發(fā)現(xiàn)連續(xù)起鉆 9柱未灌注泥漿的異常情況，后來發(fā)現(xiàn)了也未立即要求鉆井工糾正并向值班領(lǐng)導報告，工作嚴重失職，對事故的發(fā)生負有主要責任。 53 ③ 直接責任人：宋濤（川鉆 12隊技術(shù)員，負責井隊技術(shù)管理工作），明知有必須安裝回壓閥的規(guī)定，還安排當班工人拆卸回壓閥，工作嚴重失職，對事故的發(fā)生負有直接責任。 51 事故責任認定 ① 直接責任人：羅萬志（川東北氣礦駐羅家 16H井鉆井工程監(jiān)督），沒有糾正和制止拆卸回壓閥、泥漿循環(huán)時間嚴重不足、泥漿灌注不符合規(guī)定等違章行，工作嚴重失職，對事故的發(fā)生負有直接責任。一些干部職工對井控工作不重視，存在嚴重麻痹和僥幸心理，對于高含硫、高產(chǎn)天然氣水平井存在的風險及可能出現(xiàn)的嚴重情況，思想認識不足，沒有采取針對性的防范措施。 47 ④ 設(shè)計不符合標準要求，審查把關(guān)不嚴。 46 ③ 事故應(yīng)急預案不完善，搶險措施不力。 45 ② 安全責任制不落實，監(jiān)督檢查不到位。 ③ 事故擴大的直接原因：井噴失控后，未能及時采取放噴管線點火措施，以致大量含有高濃度硫化氫的天然氣噴出擴散，導致人員傷亡擴大。據(jù)統(tǒng)計，事故發(fā)生后安全轉(zhuǎn)移并妥善安置受災(zāi)群眾 65632人。從 23日21時 57分井噴開始，井噴失控過程持續(xù)約85小時。 14時，經(jīng)派人核實，確認井口已經(jīng)停噴，隨即由鉆井二公司組織點火， 15時55分， 3放噴管點火成功，險情得到控制。 38 22時 4分，井噴完全失控，井場硫化氫氣味很濃。作業(yè)人員使用滅火器滅火，但由于粉末噴不到著火部位而失敗。錄井員隨即向司鉆報告發(fā)生了井涌。 當日 12時，起鉆至井深 。 西南油氣田分公司與四川石油管理局之間的服務(wù)關(guān)系為關(guān)聯(lián)交易甲乙方關(guān)系，并按相關(guān)規(guī)定，簽訂年度工程技術(shù)服務(wù)合同。 32 事故單位概況 四川石油管理局是隸屬于中石油集團的國有特大型企業(yè)，獨立法人單位。在責任追究上，以經(jīng)濟處罰代替行政處分，有關(guān)責任人員未能深刻吸取事故教訓。 2022年 2月 12日，集團公司與該廠簽定了安全生產(chǎn)責任書，但該廠未能將目標責任分解到廠屬各相關(guān)單位。 2臺氯液氣分離器未見任何技術(shù)資料和檢驗報告。 27 三氯化氮富集達到爆炸濃度和啟動事故氯處理裝置造成振動引起三氯化氮爆炸。根據(jù)重慶大學的技術(shù)鑒定和專家分析，造成氯氣泄漏和含銨鹽水流失是 1號氯冷凝器列管腐蝕穿孔。以坑為中心半徑 200m范圍內(nèi)的地面與建筑物上散落著大量爆炸碎片?！跋虏摺币彩恰皩Σ摺?，采取“下策”總比“束手無策”好！ 21 案例 7： 重慶天原化工總廠 “ ”壓力容器爆炸事故 2022年 4月 15日 21： 00，重慶天原化工總廠氯氫分廠 1號氯冷凝器列管腐蝕穿孔，造成含銨的鹽水泄漏到液氯系統(tǒng)，生成大量三氯化氮。出動 11 個消防中隊、 57 輛消防車、近 300 名消防隊員參加滅火、斷料、冷卻處置。 從業(yè)人員意識淡薄、多頭監(jiān)管形成“怪圈”、區(qū)域協(xié)調(diào)機制缺失是釀成事故的背后原因。 注：設(shè)計存在的錯誤，表現(xiàn)在對高位集料槽應(yīng)設(shè)計事故應(yīng)急收集槽的認識不足，錯誤地設(shè)計成為將工作液或其它物料通過唯一的管道直接進入循環(huán)工作液儲槽；采納遠大公司人員意見，取消了堿分離器。 14 事故重要原因： 試生產(chǎn)期間企業(yè)缺乏嚴格管理， 3裝置自今年 6月 12日 投料試生產(chǎn)以來，系統(tǒng)存在磷酸用量偏大，氧化排污較多；在 6月 24日曾出現(xiàn)40m3 雙氧水劇烈反應(yīng)，液體、氣體沖出排放孔1米多高。 通報要求，各地要立即開展違規(guī)危化品建設(shè)項目的排查整頓。 10 據(jù)國務(wù)院安全生產(chǎn)委員會辦公室的通報。 掌握危險物質(zhì)（自聚、自燃、控溫、自分解等）的風險辨識、監(jiān)控對策。 5℃ ，報警設(shè)定值上、下限為 30℃ 、 18℃ 。 丙烯酸生產(chǎn)裝置停產(chǎn)檢修，公用工程供應(yīng)該罐的冷卻水也被停用，致使該罐不能有效撤熱。 4 二、事故原因簡要分析： 阻聚劑逐漸消耗的危險認識不足。1 危險化學品 典型事故案例 2 案例 1： 上海 丙烯酸儲罐爆炸 2022年 11月 13日 10月 31日，上海華誼丙烯酸有限公司丙烯酸裝置停車檢修， T4204B丙烯酸儲罐溫度自 11月 3日起從 25℃ 漸升至 75℃ ，于 11月 13日3:50發(fā)生爆炸，罐頂 15塊碎片炸飛，罐壁內(nèi)凹 。丙烯酸閃點為54℃ ，易自聚，聚合熱為 16kcal/mol，添加阻聚劑（對羥基苯甲醚）。 5 停止供應(yīng)儲罐冷卻水的后果估計不夠。 工藝控制指標 20177。 企業(yè)疏于管理，負有主體責任。射陽 化工廠爆炸 22人死亡 2022年 7月 28日 江蘇省射陽氟源化工廠發(fā)生爆炸事故，致 22 人死亡， 29 人受傷，其中 5人重傷，7000余名群眾被緊急疏散。 通報指出，這次事故是多年來化工行業(yè)發(fā)生的最嚴重的特大傷亡事故，傷亡慘重，損失巨大，性質(zhì)嚴重。 13 事故主要原因： 操作人員對異?，F(xiàn)象（萃取塔嚴重液泛）無足夠的認識，發(fā)現(xiàn)判斷問題不準確，未及時處理（例如迅速降低工作液流量，保持萃取塔正常進、出水，保持工作液酸、堿正常等），延誤了處置時間。28” 爆炸事故是因設(shè)計存在錯誤，操作工處置不及時、不果斷，企業(yè)安全生產(chǎn)缺乏嚴格管理而引起的一起責任事故。 17 據(jù)專家確認，系使用報廢輪胎并嚴重超載，由交通事故導致的液氯泄漏特大責任事故。造成 8 人死亡，下風側(cè) 3 萬名居民緊急撤離。防止“無序流淌”，應(yīng)當“舉一反三”！ 從戰(zhàn)略戰(zhàn)術(shù)上，如何調(diào)整思維？“丟卒保車”在特定條件下也是可取的“下策”。爆炸使 5號、 6號液氯儲罐罐體破裂解體，并將地面炸出 1個長 9m、寬 4m、深 2m的坑。 24 事故直接原因： 設(shè)備腐蝕穿孔導致鹽水泄漏，是造成三氯化氮形成和富集的原因。 1號氯冷凝器列管腐蝕穿孔，導致含高濃度的氯化鈣鹽水進入液氯系統(tǒng)，生成并大量富集具有極具危險的三氯化氮，演變成 16日的三氯化氮大爆炸。 28 事故間接原因 該廠壓力容器設(shè)備管理混亂，技術(shù)檔案資料不全。 29 安全生產(chǎn)責任制落實不到位。為此，重慶化醫(yī)控股集團公司與該廠雖然采取了一些措施，但