【正文】 狀是：“心煩尚重，胸內(nèi)痞塞感，舌質(zhì)紅，苔薄黃而膩。左脈寸關(guān)浮弦，右脈沉緩。生姜瀉心湯，一兩按照15克換算的，原方足量。凡用梔子湯，病患舊微溏者，不可與服之。寸脈浮滑，是上焦的陽明里熱表現(xiàn)，關(guān)尺弦，是中下焦的寒飲問題。屬于苓桂術(shù)甘湯和真武湯的一個主癥。這個癥狀群，符合苓桂術(shù)甘湯的方證?！拔钢胁缓?，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之”。嚴(yán)格的講，是對治厥陰寒熱錯雜病機的，去陽明熱，還溫降氣逆水飲。煩熱胸中窒者，梔子豉湯主之。也就是說，是里證的寒熱交替。并且一天晝夜交替。這個病，從癥狀上看，有些貼近譫語，一定是陽明有熱。雙手寸脈浮滑，關(guān)尺弦。五付藥，結(jié)束治療。我說可以。這個一定要注意。下利，便膿血者，桃花湯主之。打個比喻，它就像一塊干抹布，專門清理水濕污垢。這個藥，能把濕邪膿血收束后，排出體外。利筋脈，去痹。辛溫之藥，可以對治虛寒表證。這三味藥，也都是續(xù)命湯類方的主要組成藥物。這個藥，解表，化水飲為津液，還能止利解痙，止痛。苓桂術(shù)甘湯和真武湯的原方藥量，做了調(diào)整，目的是加大降水飲的力度。怕芍藥的攻下力量，加重下利。少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。熱邪有留止，多數(shù)會化膿生瘡。還有一點要注意，就是“舌絳紫”。他這個病，我們就斷為少陰太陰陽明合病，屬厥陰。這是一般的分辨法，也有特殊情況，要結(jié)合整體癥狀去分析。那么，熱象呢？“肛門灼熱，尿黃，舌絳紫，根部略黃”，他有這么幾個癥狀。其中，眩暈，起則欲倒，氣上沖胸而滿悶，歸于太陰病。歸屬到哪一綱？先不急，我們先看主要證候。感冒后，出現(xiàn)這個問題，就是表證內(nèi)傳入里了。14《劉志杰經(jīng)方醫(yī)案》 眩暈下利案14標(biāo)簽： 雜談 眩暈下利案崔某，男，43歲初診日期：.主訴：下利伴眩暈一周。因此，我們處方如下：桂枝40 白術(shù)40 白芍40 生姜30 生附子10 云苓40 炙甘草20 細(xì)辛10 白芷30四付水煎服。太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸、頭眩、身膶動，振振欲擗地者，真武湯主之。主治女人漏下赤白，血閉，陰腫，寒熱，風(fēng)頭，侵目淚出，長肌膚、潤澤，可作面脂。主咳逆，頭痛，腦動，百節(jié)拘攣，風(fēng)濕，痹痛，死肌。苓桂術(shù)甘湯和真武湯，也同時可以解表。少陰中風(fēng)證，有芍藥附子甘草湯和桂枝加附子湯對治。厥陰的鼻塞，就容易出現(xiàn)天冷流涕的問題，因為厥陰夾有陽明熱，寒氣遇到這點陽明熱，陽氣不能外發(fā)，并且勾動寒飲，就會如此。很多久寒的病人，一到春天，氣候轉(zhuǎn)暖，就開始發(fā)作，鼻塞流涕，和氣候有關(guān)。這是治療西醫(yī)說的那個慢性鼻炎的關(guān)鍵。長期鼻塞的病人，無論是流清涕還是黃濁涕，都要考慮是否腹中寒。當(dāng)時看了一下脈，促脈，是有上焦表證，以及中下焦虛寒，看看舌象，是一派寒飲，就想到了一個條文。15《劉志杰經(jīng)方醫(yī)案》鼻塞案15 標(biāo)簽： 對治 惡寒 醫(yī)案 經(jīng)方 劉志 健康 分類： 醫(yī)案鼻塞案李某，男，19歲初診日期：.主訴：鼻塞兩個月。濕痹重的，要注意白術(shù)和附子的量，也是逐漸加量，白術(shù)量大些不要緊。全身發(fā)麻，那是生附子發(fā)揮作用了，因此療效顯著。并且，一切癥狀基本都照顧到了。茯苓桂枝白術(shù)甘草湯茯苓（四兩） 桂枝（去皮，三兩） 白術(shù) 甘草（炙，各二兩）發(fā)汗病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。弦脈，主虛寒水飲和疼痛，寸關(guān)部位浮細(xì)而弦，代表上焦有痹阻虛寒不通，中焦有寒飲郁阻?！薄白杂X口中粘膩，飲溫水，嘔惡，微有眩暈，心下脹滿時痛”，這一系列癥狀，符合太陰病指征，屬于太陰水飲上逆。這類虛寒中風(fēng)，都會伴有水飲夾雜，會身痛的。雙手脈寸關(guān)浮細(xì)而弦，尺沉弦緩。刻診：頭痛，頸項痛，肩背痛，雙側(cè)手臂微麻不適，身冷畏寒，微汗出。少陰的中風(fēng)，也可以解決。還有桂枝去芍藥加附子湯。學(xué)生：師父 怎么不用葛根？她是寒癥的頸項僵硬疼痛，是風(fēng)濕痹癥，用葛根，去增津液，清熱去？不懂，課后去看葛根湯的講解去。羌活，辛苦微溫。真正嚴(yán)謹(jǐn)?shù)谋孀C，是辨病機相應(yīng)。也就是說，你的辨證對了一半，就會有好的療效。這種方證理念，很粗陋，不嚴(yán)謹(jǐn)。我們看這個方證條文：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔、不渴、脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。甘草瀉心湯，林億說的也有道理，要有人參才合理。學(xué)生：師父半夏瀉心湯證必須有下利嗎?不一定。半夏瀉心湯，《傷寒》條文講的很簡單，說是“但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。這是有陽明里熱的表現(xiàn)。這是寒溫并用法。嚴(yán)格講，虛寒便秘，如果無所苦，就不用攻下，干姜、附子等，都可以把它溫化開。便秘也是，伴隨的癥狀都是一派虛寒逆冷，就是太陰虛寒過盛而寒積下焦，該是太陰病，“系在陽明”。便溏，首先考慮是太陰問題，便秘，則要考慮是陽明里實問題。再看她的癥候歸納，“頸項僵痛，難以回顧，惡寒無汗，腰痛乏力，四肢逆冷”，這是一些列的表證，考慮是少陰傷寒。右脈細(xì)弱。刻診：頸項僵痛，難以回顧，惡寒無汗，腰痛乏力，四肢逆冷。溫經(jīng)湯，對于月經(jīng)紊亂，是一個很好的通用方。加大藥量的目的，就是增強通下瘀血的力度。亦主經(jīng)水不利。（宋189）這個方證，我們在《傷寒類編》里面詳細(xì)講過，是對治少陽陽明病里實不重而氣滯上沖的?？紤]到胸悶氣短，胃中痞滿氣滯上逆，因此，又選用了柴胡芍藥枳實甘草湯。脈沉緩，是主病在里，緩脈，有渙散的表象，說明病邪尚未嚴(yán)重結(jié)實。這是小柴胡湯證。病人兩個多月沒來月經(jīng)，感到很害怕，聽朋友介紹，來診所求診。病人的癥狀，就像是零件，你要反復(fù)分辨組合，求得最佳方證。苓桂術(shù)甘湯的藥量，也是做了調(diào)整，加大降逆除水飲的力度。吳茱萸還能解表。西醫(yī)叫美尼爾綜合癥。“頭痛，耳鳴，嘔惡，手足逆冷”，這一組癥狀，符合吳茱萸湯證?！皭猴L(fēng)寒，手足逆冷”，這該是認(rèn)為表虛寒，是有表證存在的。水飲與里熱夾雜了。梔子湯證，該是陽明熱與水飲夾雜，可以認(rèn)為是陽明里熱，水飲重的，可以定為厥陰病。對于心煩失眠，嘔惡，大家選擇梔子湯是對的。許家棟：真武湯為主，可以合用苓桂術(shù)甘湯、干姜附子湯之類。王榮生：煩飲 少陰太陰陽明 吳茱萸湯+梔子豉湯。左脈寸微浮而滑，關(guān)尺沉弱。這個時候，往往中醫(yī)也沒辦法了。都說經(jīng)方人傲，牛氣，原因就在這。這個病人，我本以為病程接近一年，要復(fù)診幾次的，結(jié)果一周后告知，基本痊愈。人們都不懂，認(rèn)為它水煎了也還是有毒，有刺激性。茯苓本身就化水飲為津液，止渴。苓桂術(shù)甘湯，也是對藥量做了加大調(diào)整。右脈弦大有力，是屬于革脈，一個是代表水飲上逆的厲害，一個是因為久利而成虛勞的脈。腰酸涼發(fā)沉，尿頻，是下焦寒濕，屬于腎著湯證?！埃l(fā)汗則動經(jīng)，身為振振揺者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”?！皞钩鼋庵螅钢胁缓?，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之”。王榮生：痞飲 陽明太陰，生姜瀉心湯+腎著湯+葛根。生姜瀉心湯+甘姜苓術(shù)湯。左脈沉弦，右脈弦大有力。三、加減方：對原方進行藥癥以及藥量加減。順便說一下經(jīng)方方劑相關(guān)的幾個概念。表證是惡寒，而虛寒證，是畏寒，癥狀不同的。人參和大棗按原量，為了補充津液，養(yǎng)胃氣?！白鋰I吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之”?！靶南掠刑碉嫞孛{支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”。梔子豉湯、瀉心湯，都可以解決，虛寒偏盛的，吳茱萸湯有特效。嘔而胸滿者，吳茱萸湯主之。吳茱萸湯的條文我們再看看：食谷欲嘔，屬陽明（注：胃虛寒）也，吳茱萸湯主之。病人以太陰病為主，一派水飲上逆，因為嘔吐，傷了些許津液。就是吳茱萸湯+苓桂術(shù)甘湯。無所執(zhí)著：我選半夏瀉心湯+吳茱萸湯。許家棟：少陰陽明太陰屬厥陰，溫經(jīng)湯?！秳⒅窘芙?jīng)方醫(yī)案》頭痛案21頭痛案徐某，男，30歲初診日期：.主訴：頭痛，嘔吐一周。其實，這個時候，從脈象和舌象看，已經(jīng)是將病“衰其大半”了。效不更方，原方四付，加細(xì)辛30克。適逢月經(jīng)來潮，平時月經(jīng)正常，此次月經(jīng)量多，有黑血塊，口唇干紅偏紫，舌淡紅苔薄白，雙手脈寸關(guān)緩弱，尺沉細(xì)。諸多的抑郁癥，有水飲參與的，要重用它。“茯苓，甘淡而平。這三個湯合起來，又暗含了腎著湯。半夏也能去胸悶煩滿的。陽明里熱表現(xiàn)的明顯些?！邦^暈，胸悶心悸”，少陽可以有，太陰水飲上逆，更是可以有。但是，從“肩背痛、腰痛身麻，手足涼，尿頻”上看，這是屬于寒濕證。首先，病人少陽的小柴胡湯證很明顯，如：“胸悶、氣短、時汗出，頭暈，心煩，口苦咽干，不欲飲食，往來寒熱”?；磭鴹潱荷訇栮柮魈?，小柴胡+旋復(fù)代赭+苓桂術(shù)甘景方建：少陰少陽病。禤寶子：屬厥陰病，小柴胡湯+真武湯。初診日期：.主訴：胸悶心悸半年。虛寒問題有姜附對治，彼此還可以寒熱反佐。俞坤琴：老師，我實在把握不好真武湯的應(yīng)用指標(biāo)，剛才，看到小便黃，不敢用了。經(jīng)方，我這些年體驗，方證對應(yīng)的越準(zhǔn)確，療效越高。我們把真武湯的生姜，換成了干姜，重在溫里。陽明的問題如何解決？攻下嗎？不行，人家以虛寒水飲為主，陽明癥候也不重，無所苦啊，還是以溫化為主，何況，真武湯中的芍藥，可以對治這個問題。病人的右脈寸沉弦，關(guān)尺浮弦，關(guān)尺浮弦，代表中下焦有風(fēng)濕之邪?！澳I著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦。夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之。病人呃逆，沒有其它痞證癥狀伴隨，可以認(rèn)定為水飲上逆，屬于真武湯的“或嘔”的病機。更加證實，符合真武湯證了。我就問她，渾身肌肉跳動嗎，她說是確實比較嚴(yán)重。這個病人，去醫(yī)院檢查，說是陣發(fā)性心動過速。應(yīng)該是：苓桂術(shù)甘湯+真武湯+腎著湯?？淘\：陣發(fā)性心悸氣短，眩暈，胸悶，呃逆，肌肉瞤動，畏寒腳涼，腰腹涼，尿黃，便秘，舌淡胖，苔白膩，左脈沉弦，右脈寸沉弦，關(guān)尺浮弦。 初診日期：主訴：心悸氣短20余天。俞坤琴：太陰寒陰王榮生：飲，滯 太陰陽明 真武湯謝國賢：太陰陽明高海榮：苓桂術(shù)甘湯+腎著湯+真武湯俞坤琴：太陰寒陰上逆兼陽明中焦水熱互結(jié)，苓桂術(shù)甘+？吳海棠：太陰少陰 苓桂術(shù)甘湯，真武湯杜圣昌：少陰太陰陽明屬厥陰 大黃附子湯+真武湯+苓桂術(shù)甘湯景方建：太陰飲滯，苓桂術(shù)甘+桔枳姜湯 樸玲玲：太陰陽明 腎著湯+真武湯 淮國棟：太陰陽明屬厥陰李鋒：太陰陽明 苓桂術(shù)甘湯+真武湯 王陽輝：少陰太陰 苓桂術(shù)甘湯+真武湯王芳平：真武湯加旋復(fù)代赭湯禤寶子：苓桂術(shù)甘+小柴胡湯+腎著湯都還算是比較接近。要是寒飲盛而有少陰虛寒的，就要考慮真武湯。舌象上，舌淡胖，苔白膩，也支持水飲。少陰的寒象，也出來了。太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸、頭眩、身膶動，振振欲擗地者，真武湯主之。心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之。腰腹發(fā)涼，腳涼，這又是符合腎著湯的病機。甘草干姜茯苓白術(shù)湯方甘草 白術(shù)（各二兩） 干姜 茯苓（各四兩）上四味，以水五升，煮取三升，分溫三服，腰中即溫。那么，她有了少陰、太陰、陽明癥狀，我們可以定性為屬厥陰病了。處方如下：茯苓40 白芍30 干姜40 白術(shù)20 附子10 桂枝40 炙甘草20 四付水煎服。八付藥解決了。更何況，我們折合的還是一兩=10克，比原方的量少了許多。如果虛寒夾有腹痛，就用原方，芍藥可以止腹痛。這回明白了吧？《劉志杰經(jīng)方醫(yī)案》心悸抑郁案22 車某，女，33歲。復(fù)雜點吧？實際不復(fù)雜，你們分析一下。高海榮：柴胡加龍骨牡蠣湯+苓桂術(shù)甘湯+真武湯吳海棠：少陽陽明，小柴胡湯+梔子豉湯袁超明：厥陰中風(fēng)，少陰太陰合病屬厥陰，柴胡桂枝干姜湯，苓桂術(shù)甘湯，真武湯。王榮生：飲 少陽太陰 柴胡桂枝干姜湯+苓桂術(shù)甘湯+附子湯呵呵，說的都還接近。舌象和脈象，看似沒有寒飲。從心情上講，少陽有抑郁表現(xiàn)，太陰和厥陰呢，更是多抑郁。那么，“胸悶，憂郁，心煩，失眠，呃逆，口苦咽干，便干，舌質(zhì)紅苔黃”，這個，即是煩證，又有痞證表現(xiàn)。半夏瀉心湯中的黃芩、黃連等，也都能去煩。那么，我們就選了小柴胡湯、苓桂術(shù)甘湯、半夏瀉心湯。這個方子里，要注意一味藥。”要注意“憂恚驚恐”、“寒熱煩滿”這八個字。便微溏，納食不香，腰脊痛，手足涼?？诖礁杉t偏紫，這是上焦還有部分郁熱。久服明目，利九竅，輕身長年。就像出兵幫助別人，剿滅了大部分?jǐn)橙耍〔糠謹(jǐn)橙?，人家自己也有能力清除的。王芳平：太陰陽明合病，屬厥陰，吳茱萸湯。冉鵬飛：太陰飲，吳茱萸湯合小半夏加茯苓湯。呵呵，終于有個說對的。是的，是要加半夏的。我們在太陰病提綱里，講了吳茱萸湯證，是太陰病上焦水飲的問題。干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。胃中反酸，這個問題要注意，一般都是水熱夾雜導(dǎo)致的?！皞敉?，若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”。加了半夏后，方子里又暗含了小半夏加茯苓湯方義。生姜當(dāng)時隨著吳茱萸也減了量。身冷無汗，是不是表證？這個不該是表證。方藥十分對證，療效當(dāng)然滿意，藥后告知，徹底痊愈。二、變方：原藥，某味藥藥量變化?！秳⒅窘芙?jīng)方醫(yī)案》痞脹便溏案20標(biāo)簽： 健康 生姜瀉心湯 腎著湯 便溏 太陰 分類： 醫(yī)案痞脹便溏案張某，男，46歲初診日期：主訴：腹脹便溏近1年刻診：腹中雷鳴脹滿而便溏，心下痞悶，氣沖胸脅，心悸，口渴多飲，項強微惡風(fēng)，腰酸涼沉重，尿頻，舌紅邊有齒痕，苔薄白而剝。許家棟：太陰陽明為主，兼有表證，屬厥陰。王芳平：太陰陽明合病，半夏瀉心湯加真武湯。這個病，主癥，就是痞證，是生姜瀉心湯證。“心下痞悶，氣沖胸脅，心悸”，這個，更符合苓桂術(shù)甘湯證。那個項強惡風(fēng)的表證，就隨屬厥陰中風(fēng)。這都是水飲問題，單弦為飲。處方如下：生姜40 炙甘草30 人參30 干姜10 黃芩30 半夏60 黃連15 大棗12個 茯苓40 桂枝30 白術(shù)40 四付水煎服。人參和茯苓，能很好的解決這個問題。因此，用少了無效。 黃連用15克，是為了加大止協(xié)熱利的功效。不要見到有虛寒，就單純想到附子。久治不愈了，才沒辦法的來看中醫(yī)。舌淡胖，尖紅赤，苔薄黃而膩。辨證對了，方子呢