經(jīng)方臨床運(yùn)用的幾個(gè)問(wèn)題-全文預(yù)覽
【正文】 法達(dá)到解表的目的，如益氣解表法，用補(bǔ)中益氣湯治氣虛感冒。如太陽(yáng)病是以汗法為主，因?yàn)樘?yáng)病是表證，病在表“其在皮者，汗而發(fā)之”，“體若燔炭，汗出而散”，所以表證當(dāng)以汗解，汗法也就自然成為表證的常法，亦即稱正法治。桂枝湯的變局：桂枝加葛根湯、桂枝加附子湯，乃至桂枝二麻黃一湯、桂枝麻黃各半湯等均可歸屬于表寒虛證的演變。的確如此，學(xué)習(xí)和運(yùn)用傷寒方藥，關(guān)鍵是領(lǐng)悟大法之常與變，如能靈活掌握傷寒辨證大法，對(duì)疾病的分析能絲絲入扣，是用好經(jīng)方的關(guān)鍵所在。論中以三陰三陽(yáng)立論，辨臟腑經(jīng)絡(luò)，辨氣血津液，辨陰陽(yáng)表里，辨寒熱虛實(shí)等都分散于397條之中，以設(shè)法御變。在此，有必要呼吁，有識(shí)之士，有志于中醫(yī)者，盡快回到傳統(tǒng)的、正確的中醫(yī)軌道上來(lái)!4 傷寒治法 有常有變前人說(shuō)，《傷寒論》397條，條條是法?！夺t(yī)學(xué)心悟》“陰陽(yáng)表里寒熱虛實(shí)辨”整理歸納延續(xù)發(fā)揮傷寒本旨，使八綱分證日趨完臻。如上所述，疾病以臟腑定位之后，還應(yīng)定性，即分清陰陽(yáng)表里，寒熱虛實(shí)。本案病位在肝胃，病性屬虛寒。處方四逆散合良附丸加味：柴胡10g，白芍10g，枳殼10g，炙甘草5g，良姜10g，香附10g，白術(shù)10g，厚樸10g，廣木香10g，郁金10g。中藥的選擇范圍很大，如四逆散、樸姜夏草參湯、小建中湯、理中湯、半夏瀉心湯、烏梅丸、黃連湯、吳茱萸湯，以及后世的平胃散、木香順氣丸、沙參益胃湯、六君子湯等等，所有這些方都能用于胃炎，而且每一個(gè)方既考慮其臟腑相關(guān),又可對(duì)每一個(gè)方進(jìn)行必要加減化裁,這樣在辨證中可以做到左右逢源,變化無(wú)窮，充分體現(xiàn)了統(tǒng)一整體的辨證思維方法的優(yōu)勢(shì)所在。都是落實(shí)在臟腑之上，可以說(shuō)是綱舉目張，這種疾病定位的模式滲透到臨床各科，只要能規(guī)范地應(yīng)用，不僅臨床療效看得見(jiàn)摸得著，而且理法方藥清晰可察，無(wú)疑會(huì)提高理論與臨床素質(zhì)，值得大力倡導(dǎo)。3 確定病位 落實(shí)臟腑傷寒六經(jīng)辨證對(duì)病機(jī)的定位，是落實(shí)在臟腑（包括經(jīng)絡(luò)、氣血、津液）之上的，有實(shí)質(zhì)可循，而不是臆想的。比如痞滿癥，傷寒原意是腹脹滿，但氣虛耳。根據(jù)“舌苔以候胃”的原則，尤在涇說(shuō)，舌之有苔，猶如地之有苔，濕熱氤蘊(yùn)也。守上方或合瓜蔞薤白半夏湯，或合黃芪防己湯，或加郁金、香附、丹參等以上基本方作適當(dāng)加減。診察可見(jiàn)，面容青蒼，神態(tài)疲憊，胸悶氣短不足息，心慌驚悸，夜夢(mèng)不寧，時(shí)有胸悶憋醒，不能安睡，遇陰雨天胸悶更甚，血壓偏低，其他正常。同樣，桂枝甘草湯之治心悸欲得按，其主要佐癥舌象也必須是舌體淡苔薄白潤(rùn)，不然亦可導(dǎo)致助陽(yáng)化燥之弊。比如半夏瀉心湯心下痞、按之濡的痞滿是主癥，然而舌苔必須是黃白相兼而膩（或薄膩或厚膩）才能用本方調(diào)和寒熱，否則非但無(wú)效反而助熱化燥。本方合清熱化痰，疏泄肝膽為一體，是治療胃脘痛的良策。曾治一男子，年26歲，因春節(jié)飲酒過(guò)度，引發(fā)胃脘脹痛，口苦舌紅苔黃膩，大便不爽，脈弦實(shí)。所以，必須在抓主癥的同時(shí)，參合佐癥，以期更全面地掌握主癥，為立法遣方提供準(zhǔn)確的臨床依據(jù)，比如正在心下，按之則痛的小結(jié)胸證，其主癥：心下按之則痛，非常明確。惡寒就是太陽(yáng)病的主癥，如果不惡寒則不能稱太陽(yáng)病。柯韻伯說(shuō)，要在六經(jīng)中求根本，不在病名上求枝葉。尿崩癥是個(gè)難治病，看似用五苓散是隔靴搔癢，無(wú)濟(jì)于事，其實(shí)不然。如其尿意頻急，舌苔白潤(rùn)者，用五苓散一劑知二劑已，此尿少也。臨床實(shí)踐證明“精辨病機(jī)，不拘病名”還是拓寬經(jīng)方運(yùn)用的關(guān)鍵。它包含了病因、病性、病位，通過(guò)審證求因，以明辨病機(jī)，臨床上有什么樣的證候，必然會(huì)反映出相應(yīng)的病機(jī)，病機(jī)與證候是統(tǒng)一的，因而才有臨床辨證論治的原則性和靈活性。茲不揣淺陋，討論于后：1 辨識(shí)病機(jī) 不拘病名《內(nèi)經(jīng)》有“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”。此說(shuō)未能概其全。有學(xué)者認(rèn)為傷寒為外感病而設(shè)，專治外感??；而金匱則以治雜病見(jiàn)長(zhǎng)，為內(nèi)傷雜病而設(shè)。歷代諸賢，上下求索，對(duì)經(jīng)方藥味少而精，出神入化的微妙之處研究至深，達(dá)到了見(jiàn)微知著的境地，使經(jīng)方的療效長(zhǎng)盛不衰，充分體現(xiàn)其生命力，至今仍有效的指導(dǎo)臨床，它的科學(xué)內(nèi)涵，運(yùn)用中的諸多問(wèn)題，有賴于實(shí)踐中去解讀。所謂“病機(jī)”，就是疾病發(fā)生、發(fā)展的機(jī)理。如此種種不同病癥，用一個(gè)方“異病同治”的特點(diǎn)，正是辨析病機(jī)的精髓和優(yōu)勢(shì)。如已婚已育的中老年婦女常有尿路感染，用氟哌酸能控制癥狀，不能治本，反復(fù)發(fā)作。有的患孩一方而終，且不反復(fù)。如前所述，辨識(shí)病機(jī)，不拘病名，是用好經(jīng)方的關(guān)鍵所在。傷寒六經(jīng)各有其主癥：如太陽(yáng)病脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。這里所例舉的主癥是辨證的主要焦點(diǎn)，是遣方用藥的主要依據(jù)，既要在一群證候中突出地抓住主癥，又要把主癥的病機(jī)（包括病性、病位）辨析清楚。其主癥是心下滿，按之則痛，佐癥是痰熱互結(jié)，舌苔黃白相兼而膩，或胃脘及胸脅脹痛。上方
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