【正文】 胸，加上它，效果好。病人說，吃完要是好了，是不是就不用再吃了？我說是的，她說我就信著你了，肯定會好的。12《劉志杰經(jīng)方醫(yī)案》協(xié)熱下利案12標(biāo)簽： 醫(yī)案 劉志 炙甘草 問題 力度 健康 分類： 醫(yī)案協(xié)熱下利案劉某，男，19歲?？淘\：腹冷便溏，頭眩心悸，頸項強(qiáng)痛，口苦口干，喜冷飲，食欲旺盛，手熱足涼，尿微黃，舌胖邊緣有齒痕，苔滑黃膩，右脈沉弦，左脈沉緩散。經(jīng)過四診檢查，搜集了上述系列癥狀，告知是寒熱錯雜的水飲不化而造成的，不是真正的肥胖。從其它癥狀上看，便溏的同時，孩子還感到腹部發(fā)涼，時常頭暈心慌，結(jié)合舌象的舌胖邊緣有齒痕，以及兩手脈象的沉散和沉弦，我們可以先確定為太陰水飲問題。但是，我們再看看其它的系列癥狀。這里注意一個問題，就是太陰病是食欲不振，而陽明病多能食。再看這個癥狀，“頸項強(qiáng)痛，手熱足涼”。溫經(jīng)湯是個厥陰病的方子，有個典型癥狀，手掌煩熱。上焦熱，下焦寒，一般會出現(xiàn)這個問題。寒熱錯雜，兼有表證。表證的頸項強(qiáng)痛，要怎么歸屬？直接就歸入厥陰范疇了。我們看看，能解決虛寒下利和水飲上逆而頭暈心悸的典型方子是什么？是真武湯。少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。這個方子還可以解表吧？看看原方：茯苓 芍藥 生姜（切，各三兩） 白術(shù)（二兩） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合。解表溫里，去水飲。那么，既然病人有下利，這個下利有陽明熱參與，就可以用對治陽明濕熱利的辦法吧？我們從陽明病一篇找方證。葛根（半斤） 甘草（炙，二兩） 黃芩（三兩） 黃連（三兩）上四味，以水八升，先煮葛根，減二升，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，分溫再服。這個方，解決陽明濕熱下利，也能解表?？紤]到以虛寒水飲偏重些，葛根芩連湯藥量太大，予以減半。處方如下：茯苓40 白術(shù)40 白芍20 生姜30 生附子10 黃連15 葛根40 黃芩15 炙甘草 10四付水煎服。為什么我每次都用四付藥，并且每付藥分三次服一天半？因為經(jīng)方藥量大，價格也不便宜，對于急性病，可以按照方劑要求服用，久病呢，可以緩治，也為患者節(jié)省些藥費。 二診。后來捎來消息，說一切正常了。一般情況，慢性久利，都要20—30天才會有顯著效果的。11《劉志杰經(jīng)方醫(yī)案》頭暈案11標(biāo)簽： 陽明中 是的 醫(yī)案 頭部 炙甘草 健康 分類： 醫(yī)案頭暈案李某，女，41歲初診日期：.主訴：頭暈半個月。汗出，畏寒，項背強(qiáng)痛，口渴喜溫飲，手足涼，尿頻，便秘。素有暈車史。近半個月，無明顯誘因而出現(xiàn)嚴(yán)重的頭暈，十分痛苦，聽朋友介紹，來診所求診，問我要吃多少藥能好，我說，先吃四付看看再說吧，她說，那就是四付藥能好，因為介紹她來的那個朋友就是只看了一次就好了。如果四付藥吃好了，你就不用再來了，結(jié)果，她還真沒來。舌象和脈象，也支持飲證的病機(jī)。我說，你有頸椎病的。左脈浮緩，一定是有風(fēng)邪，右脈沉弦細(xì)，是水飲。頸椎病的病人，一旦頸部中風(fēng)，就會發(fā)作。與腦中風(fēng)證候類似，治療上，也可以采取續(xù)命湯類方劑對治?！睹}經(jīng)》：太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，下之益甚，腹時自痛，胸下結(jié)堅。陽明中寒，指的就是太陰病說的。少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，若小便色白者，少陰病形悉具。或小便難，四肢微急，難以屈伸，手足冷，脈微浮無力。這種里實，并不是很重，因此作為虛寒水飲的一個兼癥，不要去攻逐。我們看看虛寒水飲而眩暈心悸，肌肉瞤動的方子有哪些。太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。那么，我們就選了這兩個方子來合方。這些藥，都是辛溫藥，針對風(fēng)邪寒飲的頭眩去的。當(dāng)歸，辛甘溫，主治欬逆上氣，溫瘧，熱洗洗在皮膚中，婦人漏下絕子，諸惡瘡瘍，金創(chuàng)，煮飲之。川芎，辛甘溫。和當(dāng)歸一樣，更能去頭腦風(fēng)邪而通脈。久服明目，利九竅，輕身長年。防風(fēng)，辛甘溫。都是辛甘發(fā)散而降逆的藥，也專門對治頭部的風(fēng)邪入中。因此，我們處方如下：云苓30 白芍30 生姜30 白術(shù)40 生附子10 炙甘草20 桂枝40 當(dāng)歸30 川芎15 細(xì)辛30 防風(fēng)30 四付水煎服。白術(shù)用40克，是加大其去水飲和消食開胃作用。主治風(fēng)寒濕痹、死肌、痙,疸，止汗，除熱，消食，作煎餌。芍藥本身也可以利尿去水飲，兼治陽明里實大便干。學(xué)生：小便黃赤的，用澤瀉好點。心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。什么叫心下有支飲？支飲，咳逆倚息，氣短不得臥，其形如腫，謂之支飲。病人沒有支飲的典型癥狀，用了是不是不對證？要是見到眩暈，就不去辨證和辨病機(jī)，凡是能治療眩暈的方都合并在一起用，呵呵，那就不如去學(xué)時方了。臨床上，大家經(jīng)驗不足的，不要學(xué)我，暫時要守住原方原量不動，療效也會不錯的?？淘\：心胸悶，心前區(qū)刺痛，肩背冷痛，四肢痛而發(fā)涼，頭痛，眩暈，面腫，氣短，心煩耳鳴，失眠，口干口苦，時有發(fā)熱汗出，自覺虛弱無力，二便尚可。這個病人，家族有心臟病史。大家要記住，這個脈，是心肌缺血的特定脈。冠心病的早期，西醫(yī)是很難檢查出來的。往往是你和病人說了，病人也不信。我們看看這個病人的癥狀，分析一下。這個系列癥狀，該是屬于少陰病證。這是滯證，血瘀多起于寒邪閉阻?！鄙訇幹酗L(fēng)呢，我們總結(jié)的提綱證是：“身冷，汗出多而惡風(fēng)，面無華，但欲寐?！辈∪朔掀渲械拿}微細(xì)，但欲寐，身冷，汗出，手足冷?？纯瓷訇柌〉奶峋V總結(jié)：少陽病 少陽之為病，口苦，咽干，目眩也。 少陽中風(fēng)少陽中風(fēng)，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚，脈弦。這個水飲上逆，可以看成是有太陰水飲參與。那么，這還不夠全面，因為，少陽也有胸脅滿悶，太陽也有氣上而短氣胸悶?！安〕Ｗ院钩稣撸藶闃s氣和。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外。宜桂枝湯。因為沒有脈浮緩這一關(guān)鍵證據(jù)支持。雖然沒有寒熱往來或者厥熱往復(fù)，但是，具備了寒熱錯雜的標(biāo)準(zhǔn)了。這個病，有少陰、少陽、太陰參與，我們定性為厥陰病。舌質(zhì)紅，苔薄白，左脈沉澀，右脈寸關(guān)弦細(xì)，尺沉澀。那么，當(dāng)機(jī)的方證該是什么？我們看看：少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之。煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。小柴胡湯類為主。病常自汗出者，此為榮氣和。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外。宜桂枝湯?？紤]到病人感覺虛弱無力，并且熱象不是十分明顯，我們將小柴胡湯減半。處方如下：附子10 云苓30 人參20 白術(shù)40 白芍30 柴胡40 黃芩15 半夏40 炙甘草15生姜30 大棗12個 桂枝40 四付水煎服。半夏的量，正常是65克，已經(jīng)減量了。師父半夏的量沒有隨小柴胡減半，是另有考慮嗎？半夏的量，正常是65克，已經(jīng)減量了。更暗含了苓桂術(shù)甘湯。心臟病，凡是見到前面說的那種心肌缺血的特定脈，一般8年內(nèi)，都會出現(xiàn)嚴(yán)重問題，但是，因為長期觀察的病例不多，因此不敢下最后的預(yù)后結(jié)論。去年我沒在門診的那段時間，暴卒了，聽說上午覺得心里難受，去縣醫(yī)院做心電圖沒事，拿了點藥回家了，晚上就死亡了。合方以及加藥，要記住，盡量合出來的方子，所包含的，都是經(jīng)方原方。一個方子，包含若干經(jīng)方方義，這是臨床常見的。有人說，用陰陽兩綱辨證，這個也可以，那要是出神入化的水平才行。9《劉志杰經(jīng)方醫(yī)案》口眼歪斜案9標(biāo)簽： 太陰 下處 不利 桂枝 左脈沉 健康 分類： 醫(yī)案口眼歪斜案齊某，女，27歲初診日期：.主訴：左側(cè)面部麻痹，口眼歪斜三天。寒熱往來，四肢涼，舌麻，口干口渴，不欲飲，舌淡胖，邊緣有齒痕，舌苔薄白。這個病人，有面部中風(fēng)病史，隔3年復(fù)發(fā)，第二次來診所就診。這次，有個誘因，她和他丈夫玩鬧，不小心被一拳打到臉上了，當(dāng)時沒怎么樣，第二天早晨起來，嘴就歪了，眼睛也合不上了。從癥狀上來看，是個中風(fēng)病，六綱上，我們分析一下。寒熱往來，四肢涼，口干口渴，不欲飲，胃冷痛，這是有了厥陰虛寒水飲不化。要是沒有其它癥狀證明是少陽的，就要往厥陰上面考慮。項背僵硬，多汗呢，可以考慮是太陽中風(fēng)問題，同時，少陰也會有這個現(xiàn)象。更何況，四肢涼，也是一個支持少陰的癥狀。癥狀一派虛寒為明顯，唯獨有個寒熱往來，說明她夾雜有一些熱的。厥陰病我們以前講過，虛寒水飲為主，夾有陽明熱，證候紛繁復(fù)雜。身痛，手足冷，胸脅滿微結(jié)、小便不利、渴而不嘔、心煩，脈沉弦。從抓主證的角度說，我們認(rèn)定此病為厥陰病中風(fēng)證。右脈沉緩，可以認(rèn)為是內(nèi)有虛寒水飲。身體半側(cè)之病，也要首先考慮主陰陽交接的兩綱，即少陽和厥陰。處方呢，因為《金匱增補(bǔ)》里面有中風(fēng)篇的方證，我們?nèi)ゲ橐幌隆? 附子散，治中風(fēng)手臂不仁，口面喎僻方(小品方） 附子桂心（各五兩） 細(xì)辛 防風(fēng) 人參 干姜（各六兩） 上六味治下篩，酒服方寸匕，日三，稍增之。藥量以第一個方子為主，第二個方子里面的干姜去掉，用第一個方的生姜，發(fā)散而主表。為什么？因為第二個方說，治中風(fēng)手臂不仁，口面喎僻。這個病人沒有手臂不仁，只是口眼歪斜，因此，減了藥量，使藥力能專門上行而對治面部疾病。 川芎，辛甘溫。這個藥，入頭腦，活血，還能治寒痹筋攣緩急，很對藥癥。大家看看，這個方，是續(xù)命湯類方的配伍。溫習(xí)以前講的內(nèi)容，幫助理解方證。我們可以戲稱它為“小中風(fēng)”。都是內(nèi)有痰熱，外感風(fēng)邪，不能外發(fā)而痹阻在面部而形成的。有病的一側(cè)癱瘓，沒病的那側(cè)，就表現(xiàn)的收縮緊張。一種是本來內(nèi)邪上涌，感受了風(fēng)寒，就痹阻于一側(cè)面部。中醫(yī)說，這個病是風(fēng)中的淺，而偏癱等，是風(fēng)中的深。西醫(yī)強(qiáng)調(diào)這個病是面部神經(jīng)炎，而我強(qiáng)調(diào)的是面部“血栓”。“治口耳僻方”，口耳僻的意思就是說，嘴歪到了耳朵的意思，表示病情很重。這個方子主治的證，是少陰陽明證。防風(fēng)、獨活，這都是解表的藥，入表，入頭。柏實，味甘平。久服，令人悅澤美色，耳目聰明，不饑不老，輕身延年。還滋養(yǎng)胃氣津液。杏仁，味甘苦溫。杏仁，是溫降水飲的，它也活血。這個方子，發(fā)汗解表溫通除痹阻，生津降逆清熱制水飲為輔。酒就是紹興的黃酒，不要加白酒。附子，味辛溫。這附子，就是溫通，破積聚淤滯的。因此，中風(fēng)的藥，方方不少附子和麻黃啊。主上氣咳逆，結(jié)氣喉痹，吐吸，利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣。這個藥，也是為了走表，通衛(wèi)氣，可以“利關(guān)節(jié)”。主咳逆，頭痛，腦動，百節(jié)拘攣，風(fēng)濕，痹痛，死肌。這個藥一看就懂了，典型的“藥癥”相應(yīng)。主大風(fēng)，頭眩痛，惡風(fēng)，風(fēng)邪，目盲無所見，風(fēng)行周身，骨節(jié)疼痹，煩滿。這個藥更是如此。主胸滿咳逆上氣，溫中止血，出汗，逐風(fēng)，濕痹，腸澼，下利。它可以溫中化飲，發(fā)汗通表而出痹阻。主補(bǔ)五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智。對于一派辛溫藥來說，怕傷津液，用了人參，甘寒反佐。刻診：左側(cè)面部疼痛，出汗多，微惡風(fēng)，大便偏干，項強(qiáng)，左目不合，舌淡胖，邊緣有齒痕，苔白，脈澀。由麻痹變成了疼痛，這是一種好轉(zhuǎn)的征兆。并且面部有惡風(fēng)感，因此，我們調(diào)整了一下處方。去掉了麻黃和柏仁，加了烏梅和黃芪。柏仁的去掉，也沒什么深意，對這個藥，我不是很喜歡，嫌它力緩。表虛寒而汗多惡風(fēng)，用黃芪很好。去青黑志，惡疾。同時，它還能生津液，降水飲。刻診：面痛減輕，出汗減少，后腦部串痛，項強(qiáng)，口渴不欲飲減輕，小便頻，足涼。左脈沉澀，右脈細(xì)。病人這個時候，口眼歪斜的證候，微有好轉(zhuǎn)。病人服了8付，才見起色，看來很頑固。左脈澀，右脈弦。方子再調(diào)整一下：防風(fēng)20 附子25 葛根40 生姜40 杏仁20 桂枝40 細(xì)辛20 人參20 炙甘草20 白術(shù)40 川樸60 黃芪80四付水煎服。去烏梅，因為面部經(jīng)脈開始暢通，微痛了。加川樸，是用川樸的咸溫，去對治虛寒胃脹。舌淡胖，微有齒痕，兩手脈浮緩。面部微痛，微跳，這還是經(jīng)脈沒有徹底通暢。因此改用大續(xù)命散口服，服了一個月，徹底恢復(fù)?？淘\：失眠頭痛，呃逆，心下痞，無汗，腰痛，手足冷，經(jīng)期有血塊，便干，尿黃，舌紅苔白，脈沉細(xì)。痛經(jīng)這個病，別看簡單，實際上，治療的難度很大，關(guān)鍵是治療的時間，需要長些，有的甚至要連續(xù)吃兩個多月的藥才行。少陰證，她有“失眠頭痛，無汗，腰痛，手足冷，脈沉細(xì)”。她的“頭痛，無汗，腰痛，手足冷”，我們可以看作是少陰的表虛寒。還有一點，我們要注意，那就是“經(jīng)期有血塊”，這是典型的血瘀表現(xiàn)。滯證，本于寒，寒能收引，能使血脈閉阻。熱入血室，會躁狂譫語，寒阻血室，則會疼痛血瘀，氣血不得下行，因而挾帶寒飲上逆，出現(xiàn)頭暈頭痛，惡心嘔吐。陽明方面，具備了“便干，尿黃，舌紅”癥狀。便干，有陽明之象，所謂“陽明之為病，胃家實是也”，大便干，看起來，符合胃家實的體征。從舌苔上看，是個薄白苔，沒有黃苔，因此考慮，即使是陽明里實，也是不重，不可用攻下，更何況，人家以陰證虛寒為主，更不可寒涼攻下。少陰的寒，陽明的熱，以少陰寒為主。什么方證最適合呢，一定要選能通脈的，溫陽的，降逆止痛的，更要有清熱破瘀而入血的方子。若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆湯加吳茱萸生姜湯。病人雖然沒有下利，但是發(fā)病時，有嘔吐，并且手足逆冷，煩躁欲死?。〔⑶?，病人是從小就有虛寒四逆，所謂“其人內(nèi)有久寒者”，因此啊，我們選擇了當(dāng)歸四逆湯加吳茱萸生姜湯。另外，當(dāng)歸四逆湯加吳茱萸生姜湯，吳茱萸用量二升，要140克，怕女孩子承受不了這么大的量，因此，用了60克。學(xué)生：這個量也很大了，吳茱萸是最苦的經(jīng)方藥物之一。這個方子，我們摘錄一段我們書中的講解： 桂枝，辛甘溫。注意桂枝的這個作用，“利關(guān)節(jié)”。桂枝有這個作用。《神農(nóng)本草經(jīng)》：主治欬逆上氣，溫瘧，熱洗洗在皮膚中，婦人漏下絕子，諸惡瘡瘍，金創(chuàng)，煮飲之。能夠溫養(yǎng)血脈。《神農(nóng)本草經(jīng)》：主咳逆，頭痛，腦動，百節(jié)拘攣，風(fēng)濕，痹痛，死肌。細(xì)辛，可是比桂枝還厲害，溫通百節(jié)經(jīng)脈的。主入少陰病位。不過錢，指的是散劑?？梢苑判拇竽懙挠?。止痛和溫經(jīng)的效果，不可替代?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：主治邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣。雖然性涼，在這里配伍，可是有用意的。另外，寒則血泣，就是血瘀，用芍藥去這個血瘀，雙重作用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：主去惡蟲，除脾胃寒熱，通利九竅血脈關(guān)節(jié)，令人不忘。 這個方，寒熱并用，接續(xù)陰陽而通血脈。因此，它是對治少陰和厥陰病的好方子。我們把這條列入厥陰篇，而在少陰病為主的手足厥寒而脈微細(xì)欲絕的，用它也更合