【正文】 、監(jiān)測胎肺未成熟者，經(jīng)促胎肺成熟處理后，胎兒已死亡或出現(xiàn)難以存活的畸形，如無腦兒。 治療原則：原則是抑制宮縮、止血、糾正貧血和預(yù)防感染。 前置胎盤護(hù)理常規(guī) 概述：正常胎盤附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。 （ 8）產(chǎn)后護(hù)理：絕對臥床休息，產(chǎn)后嚴(yán)密觀察子宮收縮、陰道出血量及性狀，注意 血壓及其他生命體征的變化。留置導(dǎo)尿管，觀察尿量及尿色，正確評估并記錄出入量。 （ 2）抽搐時(shí)處理：立即去枕平臥，頭側(cè)向一邊，松開緊身衣服，用開口器或于上、下磨牙間放置纏繞紗布的壓舌板，保持呼吸道通暢（必要時(shí)抽吸口鼻分泌物），給氧。 ②產(chǎn)科體征：胎心、宮縮，有無產(chǎn)兆及胎盤剝離征象 ③皮膚粘膜：是否 完整，有無瘀斑、水腫及程度。抽搐過程中易發(fā)生唇舌咬傷、摔傷甚至骨折等多種創(chuàng)傷，昏迷時(shí)嘔吐可造成窒息或吸入性肺炎。典開進(jìn)子癇發(fā)作表現(xiàn)：眼球固定，瞳孔放大，瞬即頭歪向一側(cè)，牙關(guān)緊閉，繼而口角及面部肌肉顫動，數(shù)秒后全身及四肢 肌肉強(qiáng)直，雙手緊握，雙臂伸直。 ④定期隨診：適當(dāng)增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，每日自數(shù)胎動，每周監(jiān)測體重，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常；保持心情舒暢，如有頭昏眼花、胸悶氣促等不適及時(shí)就 診。每小時(shí)尿量少于25ml 或 24h 少于 600ml 應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予以相應(yīng)處理。 （ 2）胎盤早剝：評估孕婦有無腹部持續(xù)性疼痛，陰道流血，子宮張力增大，宮底升高，有無壓痛等早剝征象，護(hù)理參照胎盤早剝護(hù)理常規(guī)。 ②應(yīng)用靜脈降壓藥時(shí)，密切監(jiān)測血壓的變化，避免血壓急劇下降或下降過低，血壓有異常變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。告知患者如出 現(xiàn)頭痛、視物不清、陰道流液、胎動異常、腹痛等征象及時(shí)報(bào)告。 （ 5）產(chǎn)程監(jiān)測：嚴(yán)密觀察子宮張力及臨產(chǎn)征兆，有產(chǎn)兆及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。測血壓、脈搏每 4 小時(shí)一次或遵醫(yī)囑，必要時(shí)使用血壓監(jiān)護(hù)儀動態(tài)監(jiān)測血壓變化。 （ 4）心理和社會支持狀況 主要護(hù)理措施 （ 1）休息：臥床休息，以左側(cè)臥位為佳，盡可能采取集中式的治療及護(hù)理，操作輕柔，保證充足睡眠。 ②產(chǎn)科體征：胎方位、胎心、胎動、子宮張力，有無子宮收縮及陰道流血、流液。治療基本原則是休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時(shí)終止妊娠。嚴(yán)重影響母嬰健康。 并發(fā)癥護(hù)理：彌漫感染，產(chǎn)后常規(guī)復(fù)查。 （ 4）注意產(chǎn)后出血、 DIC 征象；密切觀察陰道出血量及性狀，注意皮膚粘膜有無瘀斑、 瘀點(diǎn)，觀察尿量及尿色。 （ 2）引產(chǎn)前準(zhǔn)備：及時(shí)采集血、尿標(biāo)本，了解肝、腎功能及凝血功能。 ③皮膚粘膜：有無水腫、瘀斑、出血點(diǎn)、牙齦出血等。 胎兒死亡超過四周尚未排出者，應(yīng)行凝血功能檢查，若纖維蛋白原 ，血小板 100X109/L 時(shí)，應(yīng)給予肝素治療，待纖維蛋白原和血小板恢復(fù)有效水平，再行引產(chǎn)，引產(chǎn)期間須備新鮮血或纖維蛋白原 ，以防 DIC 發(fā)生。 死胎護(hù)理常規(guī) 【概述】妊娠 20 周后胎兒在子宮內(nèi)死亡者稱為死胎。 （ 3）胎膜早破及早產(chǎn)：參照胎膜早破及早產(chǎn)護(hù)理。 （ 9）母乳喂養(yǎng)：指導(dǎo)產(chǎn)婦給兩個(gè)嬰兒哺乳的方法。 （ 7）預(yù)防宮縮乏力性產(chǎn)后出血：產(chǎn)后按摩子宮，注意子宮質(zhì)地和宮底高度，以及陰道流血量及性狀，必要時(shí)臀部墊貯血器。臨產(chǎn)后應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程和胎心變 化。 （ 10）心理護(hù)理：向孕婦及家屬講解多胎妊娠的相關(guān)知識，減輕緊張情緒 ，以樹立信心、取得配合。 （ 8）預(yù)防感染：保持會陰清潔，防止受涼。 （ 4）注意辨別是否多個(gè)胎兒的胎心音：在不同部位聽到兩個(gè)頻率不同的胎心，同時(shí)計(jì)數(shù) 1 分鐘，胎心率相差 10 次以上，或兩胎心音之間隔有無音區(qū)。 （ 2）休息與活動：孕晚期避免過度疲勞。 ③皮膚黏膜：有無水腫、瘙癢等。 產(chǎn)褥期第二個(gè)胎兒娩出后立即肌注或靜滴催產(chǎn)素，腹部放置砂帶，防止覆壓驟降引起休克，同時(shí)預(yù)防產(chǎn)后出血。 分娩期多數(shù)雙胎可經(jīng)陰道分娩，注意觀察產(chǎn)程和胎心變化，如發(fā)現(xiàn)宮縮乏力或產(chǎn)程延長，應(yīng)及時(shí)處理。 多胎妊娠護(hù)理常規(guī) 【概述】一次 妊娠同時(shí)有兩個(gè)或兩個(gè)以上胎兒時(shí)稱為多胎妊娠。 （ 9）搶救期間嚴(yán)格執(zhí)行搶救制度。 （ 6）預(yù)防腎衰：留置導(dǎo)尿，嚴(yán)密觀察尿量及顏色，定時(shí)記錄尿量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以便及早發(fā)現(xiàn)腎功能衰竭。 （ 5）合理用藥 ①除肺動脈高壓： a. 首選罌粟堿，一般 30～ 90mg 加于 10%或 25%的葡萄糖液 20ml 中緩慢靜脈推注； b. 阿托品：心率慢時(shí)應(yīng)用 1mg 加入 5%葡萄糖液 10ml 中，每隔 15～ 30min 靜脈注射一次，但心率 120 次 /分者應(yīng)慎用； c. 氨茶堿： 250mg 加入 25%葡萄糖液 20ml 中緩慢推注，必要時(shí)可重復(fù)使用； d. 本分妥拉明：5～ 10mg 加入 10%葡萄糖液 100ml，以 。 （ 2）糾正缺氧：保持呼吸道暢通，立即取半臥位或抬高頭肩部，正壓給氧，必要時(shí)氣管插管或氣管切開，注意保暖。 ④ 皮膚黏膜：面色、四肢溫度、有無出血點(diǎn)及瘀斑、有無切口滲血等。原則：改善低氧血癥；抗過敏和抗休克；防治 DIC 和腎功能衰竭；預(yù)防感染。羊水栓塞也可發(fā)生在妊娠早、中期的流產(chǎn)、引產(chǎn)或鉗刮術(shù)中，但情況較緩和。 （ 4）健康教育：孕婦重視妊娠期衛(wèi)生保健，孕婦妊娠后期禁止性交，避免負(fù)重和腹部碰撞，內(nèi)品松弛者遵醫(yī)囑于妊娠 1416周行宮頸環(huán)扎術(shù)。安時(shí)觀察羊水性狀、顏色、氣味等。 主要護(hù)理措施 （ 1）預(yù)防及早帶脫垂：胎先露高浮者絕對臥床，予臀高位及側(cè)臥位，必要時(shí)陰道檢查，注意宮口、先露及有無及早帶先露或脫垂。 ②產(chǎn)科體征：胎位、胎心、胎動，有無子宮收縮及陰道流血情況，注意羊水性狀、顏色、氣味等。胎膜早破的妊娠結(jié) 局與破膜時(shí)孕周有關(guān)，孕周越小，圍生兒預(yù)后越差，常引起早產(chǎn)及母嬰感染。 并發(fā)癥護(hù)理 （ 1）失血性休克。 ④ 注意觀察膀胱充盈程度，必要時(shí)留置導(dǎo)尿。 ③ 正確估計(jì)出血量，采用貯血器或秀重法。 ③ 軟產(chǎn)道裂傷：應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確的修復(fù)縫合。 （ 3）針對原因止血。 （ 2）癥狀與體征 ①生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度及意識狀態(tài)等； ②產(chǎn)科體征：子宮收縮情況、子宮底高度、軟產(chǎn)道有無裂傷、胎盤的 完整性、凝血功能檢查等； ③皮膚粘膜：是否完整、皮膚彈性、有無瘀點(diǎn)、瘀斑，有無滲血、滲液等； （ 3）輔助檢查產(chǎn)后出血量， B 超及實(shí)驗(yàn)室檢查。產(chǎn)后出血的發(fā)病率占分娩總數(shù)的 2%～3%，其中 80%以上發(fā)生在產(chǎn)后 2 小時(shí)內(nèi)。 1并發(fā)癥護(hù)理 （ 1）產(chǎn)后出血：評估生命體征，子宮底高度、質(zhì)地，陰道出血量、性質(zhì)、出血的速度，傷口敷料滲血情況，嚴(yán)密觀察意識、尿量、腹膜刺激癥狀等內(nèi)出血征象，必要時(shí)監(jiān)測中心靜脈壓，護(hù)理內(nèi)容參考產(chǎn)后出血護(hù)理常規(guī)。 1心理護(hù)理：評估產(chǎn)婦的認(rèn)知和情緒反應(yīng)，給予針對性地心理疏導(dǎo)，消除產(chǎn)婦的緊張情緒。產(chǎn)后體質(zhì)虛弱、休克、心力衰竭、嚴(yán)重感染、出血等情況的產(chǎn)婦不宜早期活動。 疼痛管理：見常用護(hù)理措施之“疼痛管理”。 監(jiān)測生命體征、產(chǎn)科體征及意識情況：術(shù)后 6 小時(shí)內(nèi)，每半小時(shí)觀察記錄一次血壓、脈搏、呼吸、 SPO2，手術(shù)后 6 小時(shí)后，每 1～ 2 小時(shí)觀察記錄一次。 （ 6）與麻醉師或手術(shù)室護(hù)士交接班。 （ 2）評估產(chǎn) 婦意識及生命體征、產(chǎn)科體征、感知恢復(fù)情況和四肢活動度。 轉(zhuǎn)送 前準(zhǔn)備檢查手術(shù)堅(jiān)皮膚準(zhǔn)備情況，更衣去除內(nèi)衣褲，核實(shí)腸道準(zhǔn)備情況，晨測體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察有無病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，按醫(yī)囑給術(shù)前用藥；取下假牙、手表、眼鏡、首飾、貴重物品等，再次測血壓、聽胎心；確認(rèn)藥物敏感試驗(yàn)、備好病歷、嬰兒包等特殊用物，按醫(yī)囑攜帶術(shù)中用藥，送孕婦至手術(shù)室，與手術(shù)室護(hù)士交接并填寫交接本。 術(shù)前一日： （ 1）做好手術(shù)相關(guān)的健康教育及解釋工作，取得孕婦配合。 健康教育：根據(jù)孕婦情況，結(jié)合病情進(jìn)行多種形式的術(shù)前教育。 （ 6）母乳喂養(yǎng)：評價(jià)母乳喂養(yǎng)知識和技能的掌 握情況，堅(jiān)持純母乳喂養(yǎng) 6 個(gè)月，告知乳房護(hù)理知識，避免乳頭皸裂、乳腺炎的發(fā)生，出現(xiàn)異常及時(shí)就診。傷口有紅腫熱痛、滲血滲液及時(shí)就診。 （ 4）產(chǎn)后出血：按產(chǎn)后出血護(hù)理常規(guī)。產(chǎn)后 6h 內(nèi)督促產(chǎn)婦自行排尿，若排尿困難經(jīng)各種誘導(dǎo)措施后仍不能自行排尿者 ，遵醫(yī)囑處理，必要時(shí)留置尿管。 休息與活動：產(chǎn)后應(yīng)保證充分的休息，合理安排活動，學(xué)會與嬰兒同步休息。 心理護(hù)理：評估產(chǎn)婦及家屬的認(rèn)知和情緒反應(yīng)，介紹和解釋有關(guān)產(chǎn)褥期和新生兒的知識，消除產(chǎn)婦的緊張情緒。 （ 3）保持外陰清潔，經(jīng)常更換會陰墊，會陰側(cè)切者 宜取健側(cè)臥位，禁盆浴。 （ 5）測體溫、脈搏、呼吸 3 次 /d，正常三天后改 1 次 /天，產(chǎn)后兩天內(nèi)每天測血壓、脈搏 BID。 （ 2）注意子宮復(fù)舊、惡露排出量、顏色、氣味、性狀等，觀察會陰傷口有無紅腫、出血、硬結(jié)和滲出物，若有異常陰道排出物要保留，發(fā)現(xiàn)異常情況隨時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 （ 2）仔細(xì)閱讀病歷，了 解分娩經(jīng)過。 四、心理護(hù)理 評估孕婦的認(rèn)知情況、心理狀況及社會支持系統(tǒng)，有無不良的情緒反應(yīng)，介紹有關(guān)分娩的知識，消除孕婦的緊張情緒 。 三、健康教育 做好產(chǎn)科相關(guān)知識教育，囑左側(cè)臥位，指導(dǎo)自數(shù)胎動的方法，如出現(xiàn)宮縮、陰道流血流液及胎動異?；蚱渌惓Ｇ闆r及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員，發(fā)放相關(guān)的書面資料。 每日吸氧 1 次，評估胎動情況，每日記錄次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)聽胎心并報(bào)告醫(yī)生。 核對并執(zhí)行醫(yī)囑。 完成護(hù)理入院評估并記錄。記錄內(nèi)容與要求： ① 同母嬰同室新生兒護(hù)理記錄單。 b.出生后 3 天內(nèi)每日測量記錄 3 次，正常后改每日測量記錄 2 次。 （ 4）產(chǎn)科護(hù)理記錄單參考樣式見表 5 新生兒護(hù)理記錄單 （ 1）母嬰同室新生兒護(hù)理記錄單 母嬰同室新生兒護(hù)理記錄單是指對新生兒從出生至出院期間護(hù)理過程客觀記錄的護(hù)理文書。b. 子宮收縮狀態(tài)、宮底高度、陰道流血情況、腹部傷口情況、各類管道等情況觀察記錄：術(shù)后 6小時(shí)內(nèi)每 1小時(shí)觀察記錄 1次；術(shù)后 7～ 12 小時(shí)內(nèi)每 2～ 3 小時(shí)觀察記錄 1 次；以后每班觀察記錄 1 次至肛門排氣。 c. 產(chǎn)后 4～ 6 小時(shí)需觀察記錄第 1 次自解小便情況。 ⑥ 產(chǎn)婦上產(chǎn)床后每 5～ 10 分鐘測聽記錄胎心音 1 次（有條件者用胎兒監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測）。 ② 宮縮狀況 每小時(shí)觀察記錄 1 次，包括持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、規(guī)律性以及間歇時(shí)間。 ② 胎心音 每 4 小時(shí)測聽 1 次并記錄或遵醫(yī)囑執(zhí)行。記錄內(nèi)容與要求： （ 1） 產(chǎn)前護(hù)理記錄內(nèi)容與要求 ① 血壓 一般情況下每日測量記錄 1 次，妊娠合并癥者遵醫(yī)囑執(zhí)行。 （ 2）產(chǎn)時(shí)護(hù)理記錄內(nèi)容與要求 ① 血壓、脈搏 每 4～ 6 小時(shí)測量記錄 1 次或遵醫(yī)囑執(zhí)行。 ⑤ 胎兒娩出、胎盤娩出均需測量記錄血壓。 b. 子宮收縮狀態(tài)、宮底高度、陰道流血情況、會陰傷口有無滲血與紅腫等觀察記錄：產(chǎn)后 2 小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)觀察記錄 1 次；產(chǎn)后 3～ 6 小時(shí)內(nèi)每小時(shí)觀察記錄 1 次；產(chǎn)后 7～ 12 小時(shí)內(nèi)每 2～ 3 小時(shí)觀察記錄 1 次。 ② 剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后護(hù)理記錄 a. 血壓、脈搏：術(shù)后 6 小時(shí)內(nèi)每 1 小時(shí)監(jiān)測記錄 1 次（或心電監(jiān)護(hù) 6 小時(shí)），或遵醫(yī)囑執(zhí)行。 e. 有特殊病情變化隨時(shí)記錄。 ② 體溫情況 a. 出生后 4～ 6 小時(shí)內(nèi)應(yīng)有復(fù)溫觀察記錄。 ⑤ 母嬰同室新生兒護(hù)理記錄單參考樣式見表 6 （ 2） 新生兒患兒護(hù)理記錄單 新生兒患兒護(hù)理記錄單是根據(jù)醫(yī)囑和病情，對新生兒患兒住院期間護(hù) 理過程（病情觀察、護(hù)理措施與效果及健康教育等）客觀記錄的護(hù)理文書。 疾病護(hù)理常規(guī) 產(chǎn)前護(hù)理常規(guī) 一、入院接待孕婦流程要求 熱情接待，閱讀門診病歷，了解此次妊娠經(jīng)過，責(zé)任護(hù)士帶孕婦至胎監(jiān)室做好生命體征監(jiān)測和?？魄闆r檢查。 按照健康教育執(zhí)行單要求做好相關(guān)健康教育、心理護(hù)理及母乳喂養(yǎng)知識的介紹。 監(jiān)測胎心情況，一盤孕婦 Q8h 聽 1 次胎心，特殊情況（ PGR、ICP 重度子癇前期、有產(chǎn)兆者） Q4h 聽 1 次胎心，發(fā)現(xiàn)異常囑孕婦左側(cè)臥位、吸氧，報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)動態(tài)監(jiān)測胎心變化。有異常及時(shí)處理、匯報(bào)并做好記錄。指 導(dǎo)攝入高蛋白、高維生素易消化食物，少量多餐。詳細(xì)交接分娩情況及特殊醫(yī)囑（床旁交接產(chǎn)婦和新生兒）。 病情觀察 （ 1）按級別護(hù)理要求進(jìn)行護(hù)理。 （ 4）評估產(chǎn)婦乳頭條件、乳房充盈、母乳喂養(yǎng)、進(jìn)食與活動情況，有異常及時(shí)處理并做好記錄。產(chǎn)后 6h 內(nèi)應(yīng)排尿，第一次下床小便必須要有護(hù)士陪同，如排尿困難、排尿不暢、陰道出血異常、有便意感及時(shí)告知護(hù)士。避免負(fù)重勞動或蹲位活動，以預(yù)防陰道壁膨出及子宮脫垂。 會 陰護(hù)理：保持會陰清潔，會陰抹洗 Bid，并及時(shí)更換會陰墊，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。排尿后做 B 超檢測，膀胱內(nèi)殘留尿液 80ml，即可診斷為產(chǎn)后尿潴留，產(chǎn)后 2～ 3 天產(chǎn)婦往往多尿，并且容易發(fā)生排尿困難，物是產(chǎn)后第一次小便，易發(fā)生尿潴留及尿路感染。 （ 3）會陰血腫：評估產(chǎn)婦有無肛門墜脹感，會陰部有無腫脹疼痛，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，做好會陰血腫挖出術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。 （ 2）傷口護(hù)理 ：講解傷口愈合的知識，保持傷口清潔干燥，有會陰傷口多以取健側(cè)臥位為佳，避免惡露污染。 （ 5）嬰兒護(hù)理：講解嬰兒日常護(hù)理知識，如沐浴、及早部護(hù)理、臀部