【正文】 、監(jiān)測胎肺未成熟者，經(jīng)促胎肺成熟處理后，胎兒已死亡或出現(xiàn)難以存活的畸形，如無腦兒。 治療原則：原則是抑制宮縮、止血、糾正貧血和預防感染。 前置胎盤護理常規(guī) 概述：正常胎盤附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。 （ 8）產(chǎn)后護理：絕對臥床休息，產(chǎn)后嚴密觀察子宮收縮、陰道出血量及性狀，注意 血壓及其他生命體征的變化。留置導尿管，觀察尿量及尿色，正確評估并記錄出入量。 （ 2）抽搐時處理：立即去枕平臥，頭側(cè)向一邊，松開緊身衣服，用開口器或于上、下磨牙間放置纏繞紗布的壓舌板，保持呼吸道通暢（必要時抽吸口鼻分泌物），給氧。 ②產(chǎn)科體征：胎心、宮縮，有無產(chǎn)兆及胎盤剝離征象 ③皮膚粘膜：是否 完整，有無瘀斑、水腫及程度。抽搐過程中易發(fā)生唇舌咬傷、摔傷甚至骨折等多種創(chuàng)傷，昏迷時嘔吐可造成窒息或吸入性肺炎。典開進子癇發(fā)作表現(xiàn)：眼球固定，瞳孔放大，瞬即頭歪向一側(cè)，牙關(guān)緊閉，繼而口角及面部肌肉顫動，數(shù)秒后全身及四肢 肌肉強直，雙手緊握，雙臂伸直。 ④定期隨診：適當增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，每日自數(shù)胎動，每周監(jiān)測體重，及時發(fā)現(xiàn)異常；保持心情舒暢，如有頭昏眼花、胸悶氣促等不適及時就 診。每小時尿量少于25ml 或 24h 少于 600ml 應及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予以相應處理。 （ 2）胎盤早剝：評估孕婦有無腹部持續(xù)性疼痛，陰道流血，子宮張力增大，宮底升高，有無壓痛等早剝征象，護理參照胎盤早剝護理常規(guī)。 ②應用靜脈降壓藥時，密切監(jiān)測血壓的變化，避免血壓急劇下降或下降過低，血壓有異常變化及時報告醫(yī)生。告知患者如出 現(xiàn)頭痛、視物不清、陰道流液、胎動異常、腹痛等征象及時報告。 （ 5）產(chǎn)程監(jiān)測：嚴密觀察子宮張力及臨產(chǎn)征兆，有產(chǎn)兆及時報告醫(yī)生。測血壓、脈搏每 4 小時一次或遵醫(yī)囑，必要時使用血壓監(jiān)護儀動態(tài)監(jiān)測血壓變化。 （ 4）心理和社會支持狀況 主要護理措施 （ 1）休息：臥床休息，以左側(cè)臥位為佳，盡可能采取集中式的治療及護理，操作輕柔，保證充足睡眠。 ②產(chǎn)科體征：胎方位、胎心、胎動、子宮張力，有無子宮收縮及陰道流血、流液。治療基本原則是休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠。嚴重影響母嬰健康。 并發(fā)癥護理：彌漫感染，產(chǎn)后常規(guī)復查。 （ 4）注意產(chǎn)后出血、 DIC 征象；密切觀察陰道出血量及性狀，注意皮膚粘膜有無瘀斑、 瘀點，觀察尿量及尿色。 （ 2）引產(chǎn)前準備：及時采集血、尿標本，了解肝、腎功能及凝血功能。 ③皮膚粘膜：有無水腫、瘀斑、出血點、牙齦出血等。 胎兒死亡超過四周尚未排出者，應行凝血功能檢查，若纖維蛋白原 ，血小板 100X109/L 時，應給予肝素治療，待纖維蛋白原和血小板恢復有效水平，再行引產(chǎn)，引產(chǎn)期間須備新鮮血或纖維蛋白原 ，以防 DIC 發(fā)生。 死胎護理常規(guī) 【概述】妊娠 20 周后胎兒在子宮內(nèi)死亡者稱為死胎。 （ 3）胎膜早破及早產(chǎn)：參照胎膜早破及早產(chǎn)護理。 （ 9）母乳喂養(yǎng)：指導產(chǎn)婦給兩個嬰兒哺乳的方法。 （ 7）預防宮縮乏力性產(chǎn)后出血：產(chǎn)后按摩子宮，注意子宮質(zhì)地和宮底高度，以及陰道流血量及性狀，必要時臀部墊貯血器。臨產(chǎn)后應嚴密觀察產(chǎn)程和胎心變 化。 （ 10）心理護理：向孕婦及家屬講解多胎妊娠的相關(guān)知識，減輕緊張情緒 ，以樹立信心、取得配合。 （ 8）預防感染：保持會陰清潔，防止受涼。 （ 4）注意辨別是否多個胎兒的胎心音：在不同部位聽到兩個頻率不同的胎心，同時計數(shù) 1 分鐘，胎心率相差 10 次以上，或兩胎心音之間隔有無音區(qū)。 （ 2）休息與活動：孕晚期避免過度疲勞。 ③皮膚黏膜：有無水腫、瘙癢等。 產(chǎn)褥期第二個胎兒娩出后立即肌注或靜滴催產(chǎn)素，腹部放置砂帶，防止覆壓驟降引起休克，同時預防產(chǎn)后出血。 分娩期多數(shù)雙胎可經(jīng)陰道分娩，注意觀察產(chǎn)程和胎心變化，如發(fā)現(xiàn)宮縮乏力或產(chǎn)程延長，應及時處理。 多胎妊娠護理常規(guī) 【概述】一次 妊娠同時有兩個或兩個以上胎兒時稱為多胎妊娠。 （ 9）搶救期間嚴格執(zhí)行搶救制度。 （ 6）預防腎衰：留置導尿，嚴密觀察尿量及顏色，定時記錄尿量，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，以便及早發(fā)現(xiàn)腎功能衰竭。 （ 5）合理用藥 ①除肺動脈高壓： a. 首選罌粟堿，一般 30～ 90mg 加于 10%或 25%的葡萄糖液 20ml 中緩慢靜脈推注； b. 阿托品：心率慢時應用 1mg 加入 5%葡萄糖液 10ml 中，每隔 15～ 30min 靜脈注射一次，但心率 120 次 /分者應慎用； c. 氨茶堿： 250mg 加入 25%葡萄糖液 20ml 中緩慢推注，必要時可重復使用； d. 本分妥拉明：5～ 10mg 加入 10%葡萄糖液 100ml，以 。 （ 2）糾正缺氧：保持呼吸道暢通，立即取半臥位或抬高頭肩部，正壓給氧，必要時氣管插管或氣管切開，注意保暖。 ④ 皮膚黏膜：面色、四肢溫度、有無出血點及瘀斑、有無切口滲血等。原則：改善低氧血癥；抗過敏和抗休克；防治 DIC 和腎功能衰竭；預防感染。羊水栓塞也可發(fā)生在妊娠早、中期的流產(chǎn)、引產(chǎn)或鉗刮術(shù)中，但情況較緩和。 （ 4）健康教育：孕婦重視妊娠期衛(wèi)生保健，孕婦妊娠后期禁止性交，避免負重和腹部碰撞，內(nèi)品松弛者遵醫(yī)囑于妊娠 1416周行宮頸環(huán)扎術(shù)。安時觀察羊水性狀、顏色、氣味等。 主要護理措施 （ 1）預防及早帶脫垂：胎先露高浮者絕對臥床，予臀高位及側(cè)臥位，必要時陰道檢查，注意宮口、先露及有無及早帶先露或脫垂。 ②產(chǎn)科體征：胎位、胎心、胎動，有無子宮收縮及陰道流血情況，注意羊水性狀、顏色、氣味等。胎膜早破的妊娠結(jié) 局與破膜時孕周有關(guān)，孕周越小，圍生兒預后越差，常引起早產(chǎn)及母嬰感染。 并發(fā)癥護理 （ 1）失血性休克。 ④ 注意觀察膀胱充盈程度，必要時留置導尿。 ③ 正確估計出血量，采用貯血器或秀重法。 ③ 軟產(chǎn)道裂傷：應及時準確的修復縫合。 （ 3）針對原因止血。 （ 2）癥狀與體征 ①生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度及意識狀態(tài)等； ②產(chǎn)科體征：子宮收縮情況、子宮底高度、軟產(chǎn)道有無裂傷、胎盤的 完整性、凝血功能檢查等； ③皮膚粘膜：是否完整、皮膚彈性、有無瘀點、瘀斑，有無滲血、滲液等； （ 3）輔助檢查產(chǎn)后出血量， B 超及實驗室檢查。產(chǎn)后出血的發(fā)病率占分娩總數(shù)的 2%～3%，其中 80%以上發(fā)生在產(chǎn)后 2 小時內(nèi)。 1并發(fā)癥護理 （ 1）產(chǎn)后出血：評估生命體征，子宮底高度、質(zhì)地，陰道出血量、性質(zhì)、出血的速度，傷口敷料滲血情況，嚴密觀察意識、尿量、腹膜刺激癥狀等內(nèi)出血征象，必要時監(jiān)測中心靜脈壓，護理內(nèi)容參考產(chǎn)后出血護理常規(guī)。 1心理護理：評估產(chǎn)婦的認知和情緒反應，給予針對性地心理疏導，消除產(chǎn)婦的緊張情緒。產(chǎn)后體質(zhì)虛弱、休克、心力衰竭、嚴重感染、出血等情況的產(chǎn)婦不宜早期活動。 疼痛管理：見常用護理措施之“疼痛管理”。 監(jiān)測生命體征、產(chǎn)科體征及意識情況：術(shù)后 6 小時內(nèi)，每半小時觀察記錄一次血壓、脈搏、呼吸、 SPO2，手術(shù)后 6 小時后，每 1～ 2 小時觀察記錄一次。 （ 6）與麻醉師或手術(shù)室護士交接班。 （ 2）評估產(chǎn) 婦意識及生命體征、產(chǎn)科體征、感知恢復情況和四肢活動度。 轉(zhuǎn)送 前準備檢查手術(shù)堅皮膚準備情況，更衣去除內(nèi)衣褲，核實腸道準備情況，晨測體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察有無病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，按醫(yī)囑給術(shù)前用藥；取下假牙、手表、眼鏡、首飾、貴重物品等，再次測血壓、聽胎心；確認藥物敏感試驗、備好病歷、嬰兒包等特殊用物，按醫(yī)囑攜帶術(shù)中用藥，送孕婦至手術(shù)室，與手術(shù)室護士交接并填寫交接本。 術(shù)前一日： （ 1）做好手術(shù)相關(guān)的健康教育及解釋工作，取得孕婦配合。 健康教育：根據(jù)孕婦情況，結(jié)合病情進行多種形式的術(shù)前教育。 （ 6）母乳喂養(yǎng)：評價母乳喂養(yǎng)知識和技能的掌 握情況，堅持純母乳喂養(yǎng) 6 個月，告知乳房護理知識，避免乳頭皸裂、乳腺炎的發(fā)生，出現(xiàn)異常及時就診。傷口有紅腫熱痛、滲血滲液及時就診。 （ 4）產(chǎn)后出血：按產(chǎn)后出血護理常規(guī)。產(chǎn)后 6h 內(nèi)督促產(chǎn)婦自行排尿，若排尿困難經(jīng)各種誘導措施后仍不能自行排尿者 ，遵醫(yī)囑處理，必要時留置尿管。 休息與活動：產(chǎn)后應保證充分的休息，合理安排活動，學會與嬰兒同步休息。 心理護理：評估產(chǎn)婦及家屬的認知和情緒反應，介紹和解釋有關(guān)產(chǎn)褥期和新生兒的知識，消除產(chǎn)婦的緊張情緒。 （ 3）保持外陰清潔，經(jīng)常更換會陰墊，會陰側(cè)切者 宜取健側(cè)臥位，禁盆浴。 （ 5）測體溫、脈搏、呼吸 3 次 /d，正常三天后改 1 次 /天，產(chǎn)后兩天內(nèi)每天測血壓、脈搏 BID。 （ 2）注意子宮復舊、惡露排出量、顏色、氣味、性狀等，觀察會陰傷口有無紅腫、出血、硬結(jié)和滲出物，若有異常陰道排出物要保留，發(fā)現(xiàn)異常情況隨時報告醫(yī)生。 （ 2）仔細閱讀病歷，了 解分娩經(jīng)過。 四、心理護理 評估孕婦的認知情況、心理狀況及社會支持系統(tǒng)，有無不良的情緒反應，介紹有關(guān)分娩的知識，消除孕婦的緊張情緒 。 三、健康教育 做好產(chǎn)科相關(guān)知識教育，囑左側(cè)臥位，指導自數(shù)胎動的方法，如出現(xiàn)宮縮、陰道流血流液及胎動異常或其他異常情況及時通知醫(yī)護人員，發(fā)放相關(guān)的書面資料。 每日吸氧 1 次，評估胎動情況，每日記錄次，發(fā)現(xiàn)異常及時聽胎心并報告醫(yī)生。 核對并執(zhí)行醫(yī)囑。 完成護理入院評估并記錄。記錄內(nèi)容與要求： ① 同母嬰同室新生兒護理記錄單。 b.出生后 3 天內(nèi)每日測量記錄 3 次，正常后改每日測量記錄 2 次。 （ 4）產(chǎn)科護理記錄單參考樣式見表 5 新生兒護理記錄單 （ 1）母嬰同室新生兒護理記錄單 母嬰同室新生兒護理記錄單是指對新生兒從出生至出院期間護理過程客觀記錄的護理文書。b. 子宮收縮狀態(tài)、宮底高度、陰道流血情況、腹部傷口情況、各類管道等情況觀察記錄：術(shù)后 6小時內(nèi)每 1小時觀察記錄 1次；術(shù)后 7～ 12 小時內(nèi)每 2～ 3 小時觀察記錄 1 次；以后每班觀察記錄 1 次至肛門排氣。 c. 產(chǎn)后 4～ 6 小時需觀察記錄第 1 次自解小便情況。 ⑥ 產(chǎn)婦上產(chǎn)床后每 5～ 10 分鐘測聽記錄胎心音 1 次（有條件者用胎兒監(jiān)護儀監(jiān)測）。 ② 宮縮狀況 每小時觀察記錄 1 次，包括持續(xù)時間、強度、規(guī)律性以及間歇時間。 ② 胎心音 每 4 小時測聽 1 次并記錄或遵醫(yī)囑執(zhí)行。記錄內(nèi)容與要求： （ 1） 產(chǎn)前護理記錄內(nèi)容與要求 ① 血壓 一般情況下每日測量記錄 1 次，妊娠合并癥者遵醫(yī)囑執(zhí)行。 （ 2）產(chǎn)時護理記錄內(nèi)容與要求 ① 血壓、脈搏 每 4～ 6 小時測量記錄 1 次或遵醫(yī)囑執(zhí)行。 ⑤ 胎兒娩出、胎盤娩出均需測量記錄血壓。 b. 子宮收縮狀態(tài)、宮底高度、陰道流血情況、會陰傷口有無滲血與紅腫等觀察記錄：產(chǎn)后 2 小時內(nèi)每半小時觀察記錄 1 次；產(chǎn)后 3～ 6 小時內(nèi)每小時觀察記錄 1 次；產(chǎn)后 7～ 12 小時內(nèi)每 2～ 3 小時觀察記錄 1 次。 ② 剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后護理記錄 a. 血壓、脈搏：術(shù)后 6 小時內(nèi)每 1 小時監(jiān)測記錄 1 次（或心電監(jiān)護 6 小時），或遵醫(yī)囑執(zhí)行。 e. 有特殊病情變化隨時記錄。 ② 體溫情況 a. 出生后 4～ 6 小時內(nèi)應有復溫觀察記錄。 ⑤ 母嬰同室新生兒護理記錄單參考樣式見表 6 （ 2） 新生兒患兒護理記錄單 新生兒患兒護理記錄單是根據(jù)醫(yī)囑和病情，對新生兒患兒住院期間護 理過程（病情觀察、護理措施與效果及健康教育等）客觀記錄的護理文書。 疾病護理常規(guī) 產(chǎn)前護理常規(guī) 一、入院接待孕婦流程要求 熱情接待，閱讀門診病歷，了解此次妊娠經(jīng)過，責任護士帶孕婦至胎監(jiān)室做好生命體征監(jiān)測和?？魄闆r檢查。 按照健康教育執(zhí)行單要求做好相關(guān)健康教育、心理護理及母乳喂養(yǎng)知識的介紹。 監(jiān)測胎心情況，一盤孕婦 Q8h 聽 1 次胎心，特殊情況（ PGR、ICP 重度子癇前期、有產(chǎn)兆者） Q4h 聽 1 次胎心，發(fā)現(xiàn)異常囑孕婦左側(cè)臥位、吸氧，報告醫(yī)生，必要時動態(tài)監(jiān)測胎心變化。有異常及時處理、匯報并做好記錄。指 導攝入高蛋白、高維生素易消化食物，少量多餐。詳細交接分娩情況及特殊醫(yī)囑（床旁交接產(chǎn)婦和新生兒）。 病情觀察 （ 1）按級別護理要求進行護理。 （ 4）評估產(chǎn)婦乳頭條件、乳房充盈、母乳喂養(yǎng)、進食與活動情況，有異常及時處理并做好記錄。產(chǎn)后 6h 內(nèi)應排尿，第一次下床小便必須要有護士陪同，如排尿困難、排尿不暢、陰道出血異常、有便意感及時告知護士。避免負重勞動或蹲位活動，以預防陰道壁膨出及子宮脫垂。 會 陰護理：保持會陰清潔，會陰抹洗 Bid，并及時更換會陰墊，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。排尿后做 B 超檢測，膀胱內(nèi)殘留尿液 80ml，即可診斷為產(chǎn)后尿潴留，產(chǎn)后 2～ 3 天產(chǎn)婦往往多尿，并且容易發(fā)生排尿困難，物是產(chǎn)后第一次小便，易發(fā)生尿潴留及尿路感染。 （ 3）會陰血腫：評估產(chǎn)婦有無肛門墜脹感，會陰部有無腫脹疼痛，如發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生，做好會陰血腫挖出術(shù)的術(shù)前準備。 （ 2）傷口護理 ：講解傷口愈合的知識，保持傷口清潔干燥，有會陰傷口多以取健側(cè)臥位為佳，避免惡露污染。 （ 5）嬰兒護理：講解嬰兒日常護理知識，如沐浴、及早部護理、臀部