【正文】 ⑥胎兒監(jiān)護(hù)：每班常規(guī)或遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)胎心或胎動(dòng)，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，視需要或遵醫(yī)囑給予上氧。 ③皮膚粘膜：是否完整及有無(wú)發(fā)紺、浮腫等。 分娩期 （ 1）心功能 I～ II 級(jí)，胎兒不大，胎位正常，宮頸條件良好者，在 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下可經(jīng)陰道分娩，第二產(chǎn)程時(shí)需給予陰道助產(chǎn)，防止心力衰竭和產(chǎn)后出血發(fā)生。 治療原則：心臟病孕產(chǎn)婦的主要死亡原因是心力衰竭和感染。應(yīng)告知患者避免上述情況發(fā)生，注意有無(wú)饑餓、頭昏、乏力、虛弱、出汗、心悸癥狀，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。 ②做好乳房護(hù)理，防止發(fā)生乳腺炎。 （ 3）血糖監(jiān)測(cè)及管理 ①根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖，注意觀察病情變化。 ③每日食用蔬菜約 500g，以白菜、青菜、菠菜、冬瓜、香菇為宜 ，不宜食用土豆、板栗等淀粉類較高的食物。 （ 3）輔助檢查糖篩查、口服糖耐量試驗(yàn)、血糖測(cè)定、尿糖測(cè)定、肝腎功能檢查、眼底檢查等。妊娠合并糖尿病對(duì)母兒影響程度取決于糖尿病病情及血糖控制水平。 并發(fā)癥護(hù)理 （ 1）貧血性心臟病：重度貧血患者遵醫(yī)囑予少量多次輸血，嚴(yán)格控制輸血速度，以免加重心臟負(fù)擔(dān)誘發(fā)急性左心衰竭。 ②注射鐵劑時(shí)為避免對(duì)局部的刺激，需作 深部肌肉注射。 （ 4）心理和社會(huì)支持狀況。如 Hb≤ 60g/L，接近預(yù)產(chǎn)期或短期內(nèi)行剖腹產(chǎn)者，宜少量多次輸血，以濃縮紅細(xì)胞為最好，輸血時(shí)避免因加重心臟負(fù)擔(dān)誘發(fā)急性左心衰竭。 ④定期隨診：適當(dāng)增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，每日自數(shù)胎動(dòng)，定期進(jìn)行肝 、腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查，以了解疾病變化情況。護(hù)理參考產(chǎn)后出血護(hù)理常規(guī)。 （ 7）母乳喂養(yǎng)：根據(jù)具體病情決定是否哺乳，不宜哺乳者及早回奶。 （ 2）飲食管理：給予清淡、易消化、低脂高蛋白馀食，保證營(yíng)養(yǎng)。 （ 2）癥狀體征 ①生命體征及意識(shí)：體溫、脈搏、呼 吸及血壓、神志狀態(tài)等情況。 妊娠期輕型肝炎處理原則同非孕期肝炎患者，增加休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高維生素、高蛋白質(zhì)、足量碳水化合物、低脂肪飲食。 （ 4）定期隨診：適當(dāng)增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，每日自數(shù)胎動(dòng)，定期進(jìn)行血清膽酸、肝功能等實(shí)驗(yàn)室檢查，以了解疾病變化情況。 （ 3）皮膚護(hù)理：評(píng)估皮膚顏色、瘙癢程度，做好皮膚護(hù)理，避免繼發(fā)感染。 ②產(chǎn)科體征：胎方位、胎心、胎動(dòng)、有無(wú)宮縮、陰道流液等分娩先兆。 出院指導(dǎo)：參照產(chǎn)后護(hù)理常規(guī)。 ③在迅速行剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)應(yīng)立即通知手術(shù)室，以便做好搶救準(zhǔn)備。 （ 3）輔助檢查了解 B 超，胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)，血常規(guī)、 DIC、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。 防止產(chǎn)后出血：使用宮縮劑，按摩子宮或子宮切除。 （ 2）產(chǎn)后出血：參照產(chǎn)后出血護(hù)理。 ③立即開通靜脈通道，做好輸血準(zhǔn)備。 ②飲食管理：指導(dǎo)孕婦合理飲食，攝入足夠蛋白質(zhì)、含鐵豐富食物及新鮮蔬果，保障營(yíng)養(yǎng)需要，保持大便通暢?？稍趥溲?、輸液條件下人工破膜，破膜后，胎頭下降壓迫胎 盤前置部位而止血，并可促進(jìn)子宮收縮加快產(chǎn)程。根據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，將前置胎盤分為 3 類：完全性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤。 （ 7）產(chǎn)程及胎兒監(jiān)測(cè)：觀察產(chǎn)程進(jìn)展及胎心變化，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生結(jié)束分娩，并做好新生兒搶救準(zhǔn)備。 （ 4）心理和社會(huì)支持狀況 主要護(hù)理措施 （ 1）按子癇前期護(hù)理常規(guī)。抽搐發(fā)作前及抽搐發(fā)作期間，患者神 志喪失。 ③飲食指導(dǎo)：補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)、維生素及鐵、鈣等微量元素，避免攝入過(guò)量脂肪與鹽。 并發(fā)癥護(hù)理 （ 1）左心衰竭、急性肺水腫：注意患者有無(wú)休息時(shí)心率 110次 /分，呼吸 20 次 /分，夜間陣發(fā)性呼吸困難等心衰早期癥狀。指導(dǎo)孕婦左側(cè)臥位、數(shù)胎動(dòng)及飲食指導(dǎo)。 （ 4）病情觀察：對(duì)重度 子癇前期患者應(yīng)取下假牙，記錄進(jìn)出量。 護(hù)理 （一）同普通產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理 （二）與本病相關(guān)的主要護(hù)理 評(píng)估要點(diǎn) （ 1）健康史及相關(guān)因素 ① 孕產(chǎn)史 ② 既往史、家族史，有無(wú)并發(fā)癥及全身性疾病 （ 2）癥狀體征 ①生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓及基礎(chǔ)血壓、血氧飽和度情況，以及有無(wú)上腹部不適、頭痛、視覺障礙等自覺癥狀。本病特點(diǎn)是妊娠 20 周后出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、水腫等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)抽 搐、昏迷，甚至母嬰死亡。產(chǎn)后根據(jù)醫(yī)囑回奶。 ②產(chǎn)科體征：胎方位，有無(wú)子宮收縮，陰道流血、流液及性狀，腹部張力及有無(wú)壓痛。 產(chǎn)后參照普通產(chǎn)后護(hù)理常規(guī)。遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血象，注意子宮有無(wú)壓痛及會(huì)陰分泌物性狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染征象。 （ 3）胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)：指導(dǎo)孕婦正確數(shù)胎動(dòng)方法，疑有雙胎輸血綜合征可能者，更應(yīng)加強(qiáng)胎心、胎動(dòng)的觀察 。 （ 7）預(yù)防宮縮乏力性產(chǎn)后出血：產(chǎn)后按摩子宮，注意子宮質(zhì)地和宮底高度，以及陰道流血量及性狀，必要時(shí)臀部墊貯血器。 （ 4）心理和社會(huì)支持狀況 主要護(hù)理措施 （ 1）飲食管理：指導(dǎo)孕婦進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素飲食，注意補(bǔ)充鐵劑、葉酸以防貧血。如發(fā)現(xiàn)有及早帶脫垂或懷疑胎盤早剝時(shí)，即手術(shù)助產(chǎn)。 （ 2）腎功能衰竭：參照內(nèi)科護(hù)理常規(guī)。 ④防治 DIC：遵醫(yī)囑補(bǔ)充凝血因子、應(yīng)用肝素及抗纖溶藥物。 主要護(hù)理措施 （ 1）及早識(shí)別：仔細(xì)觀察病情，重視 分娩期間產(chǎn)婦的主訴，如有無(wú)胸悶、氣促、呼吸困難、嗆咳、寒戰(zhàn)、紫紺、哈欠、煩躁不安等先兆癥狀，及早識(shí)別，爭(zhēng)分奪秒搶救，醫(yī)護(hù)緊密配合。 【治療原則】羊水栓塞一旦確診，應(yīng)立即搶救產(chǎn)婦。 ③ 遵醫(yī)囑一般于破膜 12 小時(shí)用抗生素。 （ 4）心理和社會(huì)支持狀況。其發(fā)生率在妊娠期滿 37 周為 10%，妊娠不滿 37 周的胎膜早破的發(fā)生率 %～ %。發(fā)現(xiàn)陰善德之源充血量與首席床表現(xiàn)不符時(shí)，要警惕隱性出血，注意檢查宮底是否上升，子宮體積是否增大，按壓子 宮時(shí)有無(wú)血液流出。胎盤植入者，應(yīng)及時(shí)做好子宮切除的準(zhǔn)備。 【護(hù)理】 評(píng)估要點(diǎn) （ 1）病史及相關(guān)因素①孕產(chǎn)史；②健康史、家族史，有無(wú)并發(fā)癥及全身性疾病；③此次分娩史；④有無(wú)潛在高危因素及感染征象。 （ 3）尿潴留：評(píng)估尿潴留原因、癥狀，穩(wěn)定產(chǎn)婦情緒，誘導(dǎo)排尿如下腹部熱敷，輕柔按摩膀胱區(qū)，如無(wú)禁忌協(xié)助 產(chǎn)婦床上坐起或下床排尿，必要時(shí)按醫(yī)囑導(dǎo)尿。 活動(dòng)與安全：根據(jù)產(chǎn)婦的病情循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量，增大產(chǎn)婦早期活動(dòng)。 （ 9）記錄術(shù)后護(hù)理單。 剖宮產(chǎn)術(shù)后護(hù)理常規(guī) 術(shù)后入室接待產(chǎn)婦流程要求 （ 1）安全搬移產(chǎn)婦至病床，安置合適臥位。 胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前 8 小時(shí)禁食， 4 小時(shí)開始禁飲，飲診剖宮產(chǎn)者自決定手術(shù)開始禁食、禁飲。 （ 5）嬰兒護(hù)理：講解嬰兒日常護(hù)理知識(shí)，如沐浴、及早部護(hù)理、臀部護(hù)理、嬰兒黃疸的識(shí)別與預(yù)防，嬰兒預(yù)防接種及體檢的相關(guān)事項(xiàng)等。 （ 3）會(huì)陰血腫：評(píng)估產(chǎn)婦有無(wú)肛門墜脹感，會(huì)陰部有無(wú)腫脹疼痛，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，做好會(huì)陰血腫挖出術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。 會(huì) 陰護(hù)理：保持會(huì)陰清潔，會(huì)陰抹洗 Bid，并及時(shí)更換會(huì)陰墊，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。產(chǎn)后 6h 內(nèi)應(yīng)排尿，第一次下床小便必須要有護(hù)士陪同，如排尿困難、排尿不暢、陰道出血異常、有便意感及時(shí)告知護(hù)士。 病情觀察 （ 1）按級(jí)別護(hù)理要求進(jìn)行護(hù)理。指 導(dǎo)攝入高蛋白、高維生素易消化食物，少量多餐。 監(jiān)測(cè)胎心情況，一盤孕婦 Q8h 聽 1 次胎心，特殊情況（ PGR、ICP 重度子癇前期、有產(chǎn)兆者） Q4h 聽 1 次胎心，發(fā)現(xiàn)異常囑孕婦左側(cè)臥位、吸氧，報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胎心變化。 疾病護(hù)理常規(guī) 產(chǎn)前護(hù)理常規(guī) 一、入院接待孕婦流程要求 熱情接待，閱讀門診病歷，了解此次妊娠經(jīng)過(guò)，責(zé)任護(hù)士帶孕婦至胎監(jiān)室做好生命體征監(jiān)測(cè)和?？魄闆r檢查。 ② 體溫情況 a. 出生后 4～ 6 小時(shí)內(nèi)應(yīng)有復(fù)溫觀察記錄。 ② 剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后護(hù)理記錄 a. 血壓、脈搏：術(shù)后 6 小時(shí)內(nèi)每 1 小時(shí)監(jiān)測(cè)記錄 1 次（或心電監(jiān)護(hù) 6 小時(shí)），或遵醫(yī)囑執(zhí)行。 ⑤ 胎兒娩出、胎盤娩出均需測(cè)量記錄血壓。記錄內(nèi)容與要求： （ 1） 產(chǎn)前護(hù)理記錄內(nèi)容與要求 ① 血壓 一般情況下每日測(cè)量記錄 1 次，妊娠合并癥者遵醫(yī)囑執(zhí)行。 ② 宮縮狀況 每小時(shí)觀察記錄 1 次，包括持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、規(guī)律性以及間歇時(shí)間。 c. 產(chǎn)后 4～ 6 小時(shí)需觀察記錄第 1 次自解小便情況。 （ 4）產(chǎn)科護(hù)理記錄單參考樣式見表 5 新生兒護(hù)理記錄單 （ 1）母嬰同室新生兒護(hù)理記錄單 母嬰同室新生兒護(hù)理記錄單是指對(duì)新生兒從出生至出院期間護(hù)理過(guò)程客觀記錄的護(hù)理文書。記錄內(nèi)容與要求： ① 同母嬰同室新生兒護(hù)理記錄單。 核對(duì)并執(zhí)行醫(yī)囑。 三、健康教育 做好產(chǎn)科相關(guān)知識(shí)教育，囑左側(cè)臥位，指導(dǎo)自數(shù)胎動(dòng)的方法，如出現(xiàn)宮縮、陰道流血流液及胎動(dòng)異?；蚱渌惓Ｇ闆r及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員，發(fā)放相關(guān)的書面資料。 （ 2）仔細(xì)閱讀病歷，了 解分娩經(jīng)過(guò)。 （ 5）測(cè)體溫、脈搏、呼吸 3 次 /d，正常三天后改 1 次 /天，產(chǎn)后兩天內(nèi)每天測(cè)血壓、脈搏 BID。 心理護(hù)理：評(píng)估產(chǎn)婦及家屬的認(rèn)知和情緒反應(yīng)，介紹和解釋有關(guān)產(chǎn)褥期和新生兒的知識(shí)，消除產(chǎn)婦的緊張情緒。產(chǎn)后 6h 內(nèi)督促產(chǎn)婦自行排尿，若排尿困難經(jīng)各種誘導(dǎo)措施后仍不能自行排尿者 ，遵醫(yī)囑處理，必要時(shí)留置尿管。傷口有紅腫熱痛、滲血滲液及時(shí)就診。 健康教育：根據(jù)孕婦情況，結(jié)合病情進(jìn)行多種形式的術(shù)前教育。 轉(zhuǎn)送 前準(zhǔn)備檢查手術(shù)堅(jiān)皮膚準(zhǔn)備情況，更衣去除內(nèi)衣褲，核實(shí)腸道準(zhǔn)備情況，晨測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察有無(wú)病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，按醫(yī)囑給術(shù)前用藥；取下假牙、手表、眼鏡、首飾、貴重物品等，再次測(cè)血壓、聽胎心；確認(rèn)藥物敏感試驗(yàn)、備好病歷、嬰兒包等特殊用物，按醫(yī)囑攜帶術(shù)中用藥，送孕婦至手術(shù)室，與手術(shù)室護(hù)士交接并填寫交接本。 （ 6）與麻醉師或手術(shù)室護(hù)士交接班。 疼痛管理：見常用護(hù)理措施之“疼痛管理”。 1心理護(hù)理：評(píng)估產(chǎn)婦的認(rèn)知和情緒反應(yīng)，給予針對(duì)性地心理疏導(dǎo)，消除產(chǎn)婦的緊張情緒。產(chǎn)后出血的發(fā)病率占分娩總數(shù)的 2%～3%，其中 80%以上發(fā)生在產(chǎn)后 2 小時(shí)內(nèi)。 （ 3）針對(duì)原因止血。 ③ 正確估計(jì)出血量，采用貯血器或秀重法。 并發(fā)癥護(hù)理 （ 1）失血性休克。 ②產(chǎn)科體征：胎位、胎心、胎動(dòng)，有無(wú)子宮收縮及陰道流血情況，注意羊水性狀、顏色、氣味等。安時(shí)觀察羊水性狀、顏色、氣味等。羊水栓塞也可發(fā)生在妊娠早、中期的流產(chǎn)、引產(chǎn)或鉗刮術(shù)中，但情況較緩和。 ④ 皮膚黏膜：面色、四肢溫度、有無(wú)出血點(diǎn)及瘀斑、有無(wú)切口滲血等。 （ 5）合理用藥 ①除肺動(dòng)脈高壓： a. 首選罌粟堿，一般 30～ 90mg 加于 10%或 25%的葡萄糖液 20ml 中緩慢靜脈推注； b. 阿托品：心率慢時(shí)應(yīng)用 1mg 加入 5%葡萄糖液 10ml 中，每隔 15～ 30min 靜脈注射一次，但心率 120 次 /分者應(yīng)慎用； c. 氨茶堿： 250mg 加入 25%葡萄糖液 20ml 中緩慢推注，必要時(shí)可重復(fù)使用； d. 本分妥拉明：5～ 10mg 加入 10%葡萄糖液 100ml，以 。 （ 9）搶救期間嚴(yán)格執(zhí)行搶救制度。 分娩期多數(shù)雙胎可經(jīng)陰道分娩，注意觀察產(chǎn)程和胎心變化，如發(fā)現(xiàn)宮縮乏力或產(chǎn)程延長(zhǎng)，應(yīng)及時(shí)處理。 ③皮膚黏膜：有無(wú)水腫、瘙癢等。 （ 4）注意辨別是否多個(gè)胎兒的胎心音：在不同部位聽到兩個(gè)頻率不同的胎心，同時(shí)計(jì)數(shù) 1 分鐘，胎心率相差 10 次以上，或兩胎心音之間隔有無(wú)音區(qū)。 （ 10）心理護(hù)理：向孕婦及家屬講解多胎妊娠的相關(guān)知識(shí)，減輕緊張情緒 ，以樹立信心、取得配合。 （ 7）預(yù)防宮縮乏力性產(chǎn)后出血：產(chǎn)后按摩子宮，注意子宮質(zhì)地和宮底高度，以及陰道流血量及性狀，必要時(shí)臀部墊貯血器。 （ 3）胎膜早破及早產(chǎn)：參照胎膜早破及早產(chǎn)護(hù)理。 胎兒死亡超過(guò)四周尚未排出者，應(yīng)行凝血功能檢查，若纖維蛋白原 ，血小板 100X109/L 時(shí)，應(yīng)給予肝素治療，待纖維蛋白原和血小板恢復(fù)有效水平，再行引產(chǎn)，引產(chǎn)期間須備新鮮血或纖維蛋白原 ，以防 DIC 發(fā)生。 （ 2）引產(chǎn)前準(zhǔn)備：及時(shí)采集血、尿標(biāo)本，了解肝、腎功能及凝血功能。 并發(fā)癥護(hù)理：彌漫感染，產(chǎn)后常規(guī)復(fù)查。治療基本原則是休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測(cè)母胎情況，適時(shí)終止妊娠。 （ 4）心理和社會(huì)支持狀況 主要護(hù)理措施 （ 1）休息：臥床休息，以左側(cè)臥位為佳，盡可能采取集中式的治療及護(hù)理，操作輕柔，保證充足睡眠。 （ 5）產(chǎn)程監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密觀察子宮張力及臨產(chǎn)征兆，有產(chǎn)兆及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 ②應(yīng)用靜脈降壓藥時(shí)，密切監(jiān)測(cè)血壓的變化，避免血壓急劇下降或下降過(guò)低，血壓有異常變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。每小時(shí)尿量少于25ml 或 24h 少于 600ml 應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予以相應(yīng)處理。典開進(jìn)子癇發(fā)作表現(xiàn)：眼球固定，瞳孔放大，瞬即頭歪向一側(cè)，牙關(guān)緊閉，繼而口角及面部肌肉顫動(dòng)，數(shù)秒后全身及四肢 肌肉強(qiáng)直，雙手緊握，雙臂伸直。 ②產(chǎn)科體征：胎心、宮縮，有無(wú)產(chǎn)兆及胎盤剝離征象 ③皮膚粘膜：是否 完整，有無(wú)瘀斑、水腫及程度。留置導(dǎo)尿管，觀察尿量及尿色，正確評(píng)估并記錄出入量。 前置胎盤護(hù)理常規(guī) 概述：正常胎盤附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。 終止妊娠： ①終止妊娠指征：孕婦反復(fù)發(fā)生多量出血甚至休克者，無(wú)論胎兒成熟與否，為了孕婦安全應(yīng)縦上妊娠；胎齒達(dá)妊 娠 36 周以上；胎兒成