【正文】 作 】 【 適應(yīng)證 】 經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)是完全胃腸道營(yíng)養(yǎng)的治療措施之一。 4．如術(shù)后出現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血、休克或嚴(yán)重的膽汁性腹膜炎，應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查。 3．注意觀察腹部情況。 2．禁食，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏12小時(shí)。 1．術(shù)后臥床24小時(shí)。 在電視監(jiān)視下按PTC方向送入粗套管針，證實(shí)套管針進(jìn)入肝膽管，將針芯拔出，順套管插入Ｊ型導(dǎo)絲，然后套管順導(dǎo)絲逐步深入，盡可能使套管插入膽總管，或進(jìn)入十二指腸內(nèi)，妥善固定導(dǎo)管，防止術(shù)后脫出。 【 方 5．皮膚消毒用具，消毒手套、紗布、消毒巾、膠布等。 4．局部麻醉藥物。 3．造影劑：常用泛影葡胺，一般稀釋至25％濃度左右。 2．注射器。 1．PTC、PTCD專用穿刺針、導(dǎo)絲、擴(kuò)張用導(dǎo)管、聚乙烯引流管。 【 適應(yīng)證 】不可在傷口愈合不良時(shí)，貿(mào)然一次拆除全部縫線。若超過10針以上，張力較大，可分次間斷拆線； 3）左手持鑷就可將線抽出，抽線方向只能順向該剪斷縫線一側(cè)，以免病人疼痛及用力過猛撕裂傷口； 3．拆線： （3）丙級(jí)：切口完全裂開或化膿。 （2）乙級(jí)：愈合欠佳，可有縫線周圍炎、紅腫硬結(jié)、血腫、積液或表面皮膚裂開等。 （1）甲級(jí)：即切口部位無不良反應(yīng)的一期愈合。 2．取下敷料，正確判定愈合情況。按切口有否細(xì)菌感染，可分為無菌切口，可能污染切口及污染切口三類（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）。 【 操作步驟 】 同換藥術(shù)，同時(shí)準(zhǔn)備拆線剪刀一把。 1．重貧血、消瘦、輕惡病質(zhì)者； 法 3．氣性壞疽、破傷風(fēng)、溶血性鏈球菌及綠膿桿菌等感染傷口，必須嚴(yán)格執(zhí)行床邊隔離制度。 2．先換清潔的創(chuàng)面，再換感染輕微的創(chuàng)口，最后換感染嚴(yán)重的創(chuàng)口，或特異性感染的創(chuàng)口。換藥后認(rèn)真洗手。需要物件時(shí)可由護(hù)士供給或自己洗手后再取。 5．一般無嚴(yán)重感染的平整創(chuàng)面，用凡士林紗布敷蓋即可。 4．高出皮膚或不健康的肉芽組織，可用剪刀剪平，或先用硝酸銀棒燒灼，再用生理鹽水中和；或先用純石炭酸腐蝕，再用75％的酒精中和；肉芽組織有較明顯水腫時(shí)，可用高滲鹽水濕敷。如需放置引流，應(yīng)先用探針或鑷子探測(cè)創(chuàng)腔方向、深淺和范圍，然后再用探針或鑷子送入油紗布或引流條，或浸過雷夫努爾藥液的紗布引流條，但不能塞得太緊。棉球一面用后，可翻過來用另一面，然后棄去。 術(shù) 3．注射破傷風(fēng)抗毒素。 2．合理應(yīng)用抗生素，防止傷口感染，促使炎癥消退。 1．根據(jù)全身情況輸液或輸血。 1．傷口清洗是清創(chuàng)術(shù)的重要步驟，必須反復(fù)大量生理鹽水沖洗。再根據(jù)污染程度、大小和深度決定是開放還是縫合，是一期還是延期縫合。 3．修復(fù)傷口：滲血可用溫鹽水紗布?jí)浩戎寡?，或用凝血酶局部止血?jiǎng)?（4）如同時(shí)有粉碎性骨折，應(yīng)盡量保留骨折片。有時(shí)可適當(dāng)擴(kuò)大切口和切開筋膜，處理較深部切口，直至比較清潔和顯露血循環(huán)較好的組織。術(shù)者常規(guī)戴口罩、帽子，洗手，戴手套，更換覆蓋傷口的紗布，用軟毛刷蘸消毒皂水刷洗皮膚，并用冷開水沖凈。 【 手術(shù)步驟 】 上肢清創(chuàng)可用臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉，下肢可用硬膜外麻醉，較小較淺的傷口可使用局麻，較大及復(fù)雜、嚴(yán)重的則可選用全麻。 余小舫 ）清創(chuàng)縫合術(shù) 3．將胃、十二指腸引流管接減壓抽吸裝置，低壓抽吸。 2．按常規(guī)方法插胃管，插入深度依病情而定。 1．病人取坐位或臥位。胃腸減壓術(shù) 3．深部膿腫： （4）松松填入濕鹽水紗布或碘仿紗布，或凡士林紗布，并用干紗布或棉墊包扎。 （3）切開膿腔后，以手指伸入其中，如有間隔組織，可輕輕地將其分開，使成單一的空腔，以利排膿；如膿腔大，可在膿腫兩側(cè)處切開作對(duì)口引流。 （2）用尖刀刺入膿腔中央，向兩端延長(zhǎng)切口，如膿腫不大，切口最好達(dá)膿腔邊緣。 （1）一般不用麻醉。 【 禁忌證 】 3．口底蜂窩組織炎、手部感染及其他特殊部位的膿腫，應(yīng)于膿液尚未聚成明顯膿腫前施行手術(shù)。 2．深部膿腫經(jīng)穿刺證實(shí)有膿液。 1．淺表膿腫已有明顯波動(dòng)。靜脈切開術(shù) 9．切口處理： 8．插入套管，氣管切開后，立即用氣管撐開器或中彎血管鉗撐開，插入氣管套管，迅速取出通管芯，套入內(nèi)管；暫用手指固定套管；若分泌物較多立即用接有吸引器的導(dǎo)尿管自套管內(nèi)抽吸。 7．切開氣管，切開氣管前，氣管內(nèi)注入1％，以防切開氣管后出現(xiàn)劇烈咳嗽；用尖刀于第2～3環(huán)正中自下向上挑開前壁；注意刀刃不宜插太深，以免損傷氣管后壁及食道壁。 （3）穿刺，用空針穿刺可抽到氣體。 （2）觸診，手指可觸及有彈性的氣管環(huán)。 （1）視診，分離氣管前筋膜后可見到白色的氣管環(huán)。 【 操 2．器械準(zhǔn)備，氣管切開包、手套、治療盤（碘酒、酒精、棉簽、2％普魯卡因、1%地卡因）、吸引器、橡皮導(dǎo)尿管、頭燈和氧氣等。 1．嚴(yán)重呼吸困難者，準(zhǔn)備氣管插管，若氣管切開過程中出現(xiàn)呼吸停止時(shí)立即插管，或氣管切開前先插管，以免術(shù)中出現(xiàn)意外。 作 】 【 操 4．插管前先檢查鼻腔通氣情況，選擇通氣順利一側(cè)鼻孔插管。 3．檢查胃管是否通暢，長(zhǎng)度標(biāo)記是否清晰。 2．器械準(zhǔn)備，備消毒胃管、彎盤、鉗子或鑷子、10ml注射器、紗布、治療巾、石蠟油、棉簽、膠布、夾子及聽診器。 1．訓(xùn)練病人插管時(shí)的配合動(dòng)作，以保證插管順利進(jìn)行。胃插管術(shù) 2．細(xì)針穿刺： （5）除去套管針，將切割針前端葉片間或取物槽內(nèi)的腫塊組織取出，用10％福爾馬林液固定，送組織學(xué)檢查。 （4）將穿刺針刺入達(dá)腫塊表面，～2cm，然后推進(jìn)套管針使之達(dá)到或超過切割針尖端，兩針一起反復(fù)旋轉(zhuǎn)后拔出。 （3）術(shù)者左手拇指和食指固定腫塊。 （2）穿刺點(diǎn)用2％普魯卡因作局部浸潤(rùn)麻醉。 （1）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮膚及術(shù)者左手拇指和食指，檢查穿刺針。 【 禁忌證 】 體表可捫及的任何異常腫塊，都可做穿刺活檢；如乳腺腫塊、淋巴結(jié)等均可穿刺。 2．經(jīng)玻璃水柱測(cè)定中心靜脈壓，這是最簡(jiǎn)便的一種測(cè)壓方法，無需復(fù)雜昂貴的儀器；如果操作正確，可測(cè)得準(zhǔn)確的壓力數(shù)值。 1．經(jīng)換能器監(jiān)測(cè)儀測(cè)定。 5．每24h更換穿刺部位敷料，發(fā)現(xiàn)局部有紅腫或全身有感染的表現(xiàn)時(shí)應(yīng)拔除導(dǎo)管，并截取導(dǎo)管的頂端做細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。 4．輸液及測(cè)中心靜脈壓時(shí)避免導(dǎo)管對(duì)大氣開放。 3．頸部雙側(cè)血腫者應(yīng)注意病人的呼吸情況，必要時(shí)建立人工氣道（氣管內(nèi)插管或氣管切開）。 2．插管成功后常規(guī)拍胸部X光片以除外血、氣胸等并發(fā)癥，并明確導(dǎo)管的位置，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)處理。 1．置管時(shí)的操作及對(duì)導(dǎo)管的護(hù)理應(yīng)遵守?zé)o菌操作原則。邊進(jìn)針，邊抽吸。中間入路的插管技術(shù)如下：置病人于頭低腳高仰臥位（15～30 Trendelenburg氏位），使靜脈充盈并減少空氣栓塞的發(fā)生。 作 】1．頸內(nèi)靜脈插管術(shù)： 【 禁忌證 】1．出血素質(zhì)。2．利用其進(jìn)行輸液或靜脈高營(yíng)養(yǎng)（TPN）。中心靜脈壓測(cè)量5．作診斷性抽液時(shí)，可用17～18號(hào)長(zhǎng)針頭連接注射器，穿刺針垂直刺入皮下在皮下潛行后再垂直刺入腹腔；抽液后拔出穿刺針，揉壓針孔，局部涂以碘酒，蓋上無菌紗布，用膠布固定。2．妊娠。2．大量腹水引起嚴(yán)重胸悶、氣短者，適量放液以緩解癥狀。4．腹腔內(nèi)注射藥物。 【 禁忌證 】1．嚴(yán)重腸脹氣。3．穿刺點(diǎn)的選擇：6．腹腔內(nèi)積液不多，腹腔穿刺不成功，為明確診斷，可行診斷性腹腔灌洗，采用與診斷性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有側(cè)孔的塑料管尾端連接一盛有500～1000ml無菌生理鹽水的輸液瓶，使生理鹽水緩緩流入腹腔，當(dāng)液體流完或病人感覺腹脹時(shí)，把瓶放正，轉(zhuǎn)至床下，使腹內(nèi)灌洗液借虹吸作用流回輸液瓶中；灌洗后取瓶中液體作檢驗(yàn)；拔出穿刺針，局部碘酒消毒后，蓋無菌紗布，用膠布固定。 【 適應(yīng)證 】1．測(cè)量中心靜脈壓。 （1）常用的有前入路、后入路、中間入路、高位及超高位入路等途徑。角，針頭沿胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)緣，方向指向同側(cè)乳頭。2．鎖骨下靜脈插管術(shù)：