【正文】 授，解放軍 306 醫(yī)院，內(nèi)分泌科，全軍糖尿病中心 2022 年 11 月 17 日下午，中華醫(yī)學會糖尿病學分會第二十次全國學術(shù)會議（ CDS2022）的 “ 專題研討：基層糖尿病防治專場 ” 中，中國人民解放軍第 306醫(yī)院糖尿病中心許樟榮教授分析了基層胰島素治療中存在的問題與對策。根據(jù)糖尿病防治指南的建議，新發(fā) 2 型糖尿病患者或服用其他降糖藥的患者可以服用 GLP1 受體激動劑和 DPP4 抑制劑。而艾塞那肽和西格列汀以腎清除為主，為此，建議肌酐清除率在 30～ 49ml/min 和＜ 30ml/min 的患者該藥使用劑量分別為 50mg/d 和 25mg/d；同時，建議肌酐清除率在 30～ 50ml/min的患者慎用艾塞那肽，而肌酐清除率在＜ 30ml/min 的患者禁用。已經(jīng)開展的利拉魯肽 II 期和 III 期試驗顯示，利拉魯肽不會增加患者心血管風險。同時，還顯示接受利拉魯肽治療超過兩年的患者體內(nèi)降鈣素（甲狀腺髓樣癌的標志物）水平?jīng)]有顯著變化，依然處于正常 值范圍內(nèi)。艾塞那肽和利拉魯肽的嚙齒類動物研究顯示兩種藥物可能與甲狀腺髓樣癌相關(guān)。 25 不過，值得注意的是，既往研究證實， 2 型糖尿病患者發(fā)生胰腺炎的風險為非糖尿病患者的 倍。急性胰腺炎目前，大家較為密切關(guān)注的是接受艾塞那肽、利拉魯肽和西格列汀治療的患者急性胰腺炎的發(fā)生風險是否增加。在交叉試驗中，艾塞那肽和利拉魯肽組惡心的發(fā)生率分別為 34％和 12％。不過，這種副作用可以通過調(diào)整口服劑量在服藥后的 6～ 8 周內(nèi)緩解。但是，每組中分別會有 3％的患者發(fā)生低血糖。而且，值得慶幸的是，當這兩種藥物分別聯(lián)合二甲雙胍和甘精胰島素時，同樣沒有發(fā)生嚴重低血糖事件。但是，如果這兩種藥物聯(lián)合磺脲類藥物，則低血糖發(fā)生風險顯著增加。不過，既往試驗證實，這些藥物不會加重甚至可能降低心血管疾病的發(fā)生風險。與此同時，服用西格列汀 100mg和利拉魯肽 或 的患者， 26 周后收縮壓下降幅度小于 1mmHg。與安慰劑組相比， GLP1 受體激動劑組收縮壓下降了 1～ 7mmHg，舒張壓無明顯變化。而 52 周后， 與基線水平相比，三組患者體重分別相應減少了 、 和 。為期 26 周的試驗顯示，艾塞那肽和利拉魯肽組患者體重分別下降了 和 。接下來進行了為期 14 周的延長試驗，艾塞那肽組患者停用該藥改為口21 服利拉魯肽。上述試驗旨在幫助臨床醫(yī)生深入理解 GLP1 受體激動劑（如艾塞那肽和利拉魯肽）和 DPP4 抑制劑（如西格列汀和沙格列?。┑墓残院蛡€性。既往研究證實， GLP1 受體激動劑和 DPP4 抑制劑可以通過其獨特的作用機制來調(diào)節(jié)血糖穩(wěn)態(tài)，使得它們在 2 型糖尿病治療中爭得一席之地。 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 糖尿病治療 GLP1受體激動劑和 DPP4抑制劑作用比較 20221225 劉彥君主任，解放軍 306 醫(yī)院，內(nèi)分泌科，全軍糖尿病中心 在為大多數(shù)糖尿病患者制定個體化的治療方案時，臨床醫(yī)生往往偏愛在生活方式干預的基礎(chǔ)上首選二甲雙胍。注意，普蘭林肽只批準用于 1 型糖尿病病人和使用胰島素的 2 型糖尿病，也就是說是與胰島素同時使用的，原先胰島素的劑量則減半，但是不可以將普蘭林肽和胰島素混合在一起注射，必須分開。 Amylin 主要通過抑制胰高血糖素來降低餐后血糖，同時還可以延緩胃排 空推遲葡萄糖的吸收，同時也通過產(chǎn)生飽脹感抑制食欲。科學家從一種叫做 Gilamonster 的生物（其實就是一種在美國西南部和墨西哥的毒蜥蜴啦）的唾液中提取一種物質(zhì)，并加以改進，成為一種 GLP1 的擬似物，艾塞那肽（ exenatide），商品名叫做百泌達（ Byetta），因為結(jié)構(gòu)有所改變，所以可以抵抗 DPP4 的降解。于是就有了這一類新的降糖藥物， DPP4 抑制劑（ DPP4inhibitor）。為什么不是治療 1 型糖尿病呢？那你必須知道， 1 型糖尿病患者，因為其 β 細胞本身的胰島素分泌功 能已經(jīng)衰竭，不可能再被你促進了，此時，你只有替代治療，給予外援（胰島素）， “ 缺什么補充什么，缺多少補充多少 ” 。此外腸促胰島素還有抑制食欲的作用。因此，定期檢查肝腎功能也被認為非常必要。 6．口服降糖類藥物最常見的副反應是低血糖，一旦發(fā)生可危及生命。 4．降糖類藥物均具有一定的時效性和量效性，漏服或改變劑量均可導致血糖波動。即：患者所攝入的熱能或其它營養(yǎng)素既必須滿足人體生命活動的需要，又能夠通過藥物的作用將血糖控制在安全的范圍之內(nèi)。單獨使用本類藥物不會引起低 血糖，但要注意其對肝臟有不良影響，故在服藥期間必須定期檢查肝功能。單獨使用本類藥物不會引起低血糖，但服藥早期有些人可能會出現(xiàn)腹脹和輕度腹瀉等反應，如先用小劑量，逐步加量， 2~3 周后，小腸α 糖苷酶逐漸被食糜中的碳水化合物誘導而復蘇，則全小腸開始吸收葡萄糖，此時腹脹的癥狀即可好轉(zhuǎn)或消失。應于餐中服用，苯乙雙胍可引起乳酸性酸中毒，要謹慎使用；二甲雙胍 (如格華止 )比較好，但對3 容易缺氧的呼吸系統(tǒng)疾病患者及肝腎功能差者不宜用。品種有鹽酸二甲雙胍， 苯乙雙胍 (降糖靈 )已少用。 (2)非磺脲類藥物的特點：主要品種有瑞格列奈 (諾和龍 )，那格列奈 (唐力 )。 (1)磺脲類藥物的特點：品種有優(yōu)降糖 (格列本脲 )、美吡噠 (格列吡嗪 )、達美康 (格列齊特 )、糖適平 (格列喹酮 )、亞莫力 (格列美脲 )等。藥物的種類頗多，糖尿病患者不要擅自選購、使用藥物，一定要遵守醫(yī)囑，通過科學的配伍，定時定量地服用，根據(jù)病情合理選擇，以減 少或避免不良反應的發(fā)生口服降糖類藥有很多種。藥物是重要的治療方法，必須在飲食控制和運動治療的基礎(chǔ)上才能發(fā)揮應有的效果。 1．促胰島素分泌劑類藥物。本類藥物起效慢，故一般提前在餐前半小時服用，而且該類藥物作用時間長，均易引起低血糖反應。 2．促進葡萄糖在周圍組織細胞的代謝劑。本類藥物尤其適合肥胖的 2 型糖尿病患者。本類藥物應于吃第一口飯時服用。本類藥物服用每日 1 次，時間固定，一般應在餐前服用。因此，藥物應用必須飲食調(diào)節(jié)相配合，才能達到控制或減少糖尿病并發(fā)癥的目的。 3． 2 型糖尿病是一種慢性疾病，目前認為尚不可治愈，因此需終身治療，長期堅持非常關(guān)鍵。效果穩(wěn)定或控制后，至少 1 個月需檢查一次餐前或餐后血糖，以了解和評價其穩(wěn)定性。降糖類藥物的其它副作用主要為胃腸道