【正文】 DPP4 抑制劑及其作用 ................................... 5 糖尿病治療 GLP1 受體激動(dòng)劑和 DPP4 抑制劑作用比較 ................ 19 許樟榮：基層胰島素治療中存在的問題及其對(duì)策 ........................... 29 對(duì)胰島素認(rèn)識(shí)的三大誤區(qū) .................................................................. 38 胰島素注射有講究 .............................................................................. 39 2 口服降糖藥的種類和服用注意事項(xiàng) 20220626 付芳，趙敏，解放軍 306 醫(yī)院，干部病房 糖尿病患者通過飲食治療及適量運(yùn)動(dòng)血糖仍未得到控制時(shí)便需要服用降糖藥。對(duì)胰島功能完全破壞的患者，本類藥物的治療效果不佳。單獨(dú)使用本類藥物不會(huì)引起低血糖，但可引起胃腸系統(tǒng)的不適感而減少食欲，故可降低體重。主要品種有文迪雅 (羅格列酮 )或艾汀 (吡格列酮 )，主要增加組織細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性，對(duì)有胰島素抵抗的患者效果好。因此，在患者沒有掌握其應(yīng)用規(guī)律、要求和相應(yīng)的控制指標(biāo)之前，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)和監(jiān)控下使用。國外資料報(bào)告，在使用磺脲類降糖藥的前 6 個(gè)月，至少發(fā)生過一次低血糖，發(fā)生頻率約 20%。 對(duì)于 2 型糖尿病患者， GLP1 的分泌有中等程度的下降；而 GIP 分泌雖沒有減少，但其生物活性有所下降（注： 2 型糖尿病患者 GLP1 的生物活性還是保留的）。 （ incretinmimetics） 基于腸促 胰島素的療法（ incretinbasedtherapy），除了 DPP4 抑制劑外，其實(shí)還包括另外一個(gè)方面。故而， amylin 是可以用來治療 1 型和 2型糖尿病的藥物。最近，由美國糖尿病協(xié)會(huì)、美國臨床內(nèi)分泌學(xué)家協(xié)會(huì)、美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)和歐洲糖尿病學(xué)會(huì)出版的糖尿病防治指南恰恰突出了這一點(diǎn)。結(jié)果顯示， 26 周后，利拉魯肽組 A1C＜ ％的人數(shù)超過艾塞那肽組； A1C 基線水平 ≥10 ％的患者治療前后差異顯著，但不受基線身體質(zhì) 量指數(shù)和既往降糖方案的影響。在利拉魯肽與西格列汀的頭對(duì)頭試驗(yàn)中，服用利拉魯肽 和 的患者體重分別減輕了 和 ；而服用西格列汀組體重減輕了。在接下來的 14 周試驗(yàn)延長階段，將艾塞那肽改為利拉魯肽的患者和一直服用利拉魯肽的患者血壓分別進(jìn)一步降低了 和。低血糖風(fēng)險(xiǎn)眾所周知，就糖尿病的治療而言，低血糖事23 件 已成為臨床醫(yī)生和 2 型糖尿病患者最為擔(dān)心的問題。不過，利拉魯肽 、 組以及西格列汀組分別出現(xiàn)了輕微低血糖，其相應(yīng)的發(fā)生率為 件 /患者 年、 件 /患者 年和 件 /患者 年。同樣，利拉魯肽，起始治療為 ，至少 1 周后，劑量可增加到 ，如果需要進(jìn)一步降低血糖，一周后，劑量可增加至 。不過，值得慶幸的是，急性胰腺炎的癥狀可以在后續(xù)治療中得到緩解。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，在嚙齒類動(dòng)物中， GLP1受體可通過一系列的作用機(jī)制導(dǎo)致大鼠 C細(xì)胞增生、小鼠 C細(xì)胞變小。研究證實(shí)，沙格列汀和利拉利汀的腎清除率較低，不會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān)，腎功能受損患者可按常規(guī)劑量服用。同時(shí)，鑒于 GLP1 受體激動(dòng)劑和 DPP4 抑制劑在血壓和血脂改善方面的作用，建議有心血管病史患者采用。更有甚者，一些老年糖尿病患者在接受小劑量胰島素后出現(xiàn)低血糖反應(yīng)者，因?yàn)閼?怕口服降糖藥的副作用，還在堅(jiān)持用胰島素。只要患者口服降糖藥無效和持續(xù)存在高血糖，胰島素用量的增加是必須的。強(qiáng)化 胰島素治療有明確的指征和適宜人群。 32 33 34 35 36 37 38 （來源：《國際糖尿病》編輯部） 對(duì)胰島素認(rèn)識(shí)的三大誤區(qū) 20220824 王建軍，解放軍 306 醫(yī)院，航天城臨床部 胰島素是由人體胰島 β 細(xì)胞分泌的，是體 內(nèi)惟一具有降血糖作用的激素。胰島素是人體內(nèi)正常存在的一種激素，注射胰島素只是一種通過補(bǔ)充 外源性胰島素來控制血糖的臨床治療手段，就像體內(nèi)缺少維生素，我們補(bǔ)充維生素來達(dá)到治療和保健的目的。盡管有眾多因素影響血糖達(dá)標(biāo)，但即使是已經(jīng)使用胰島素的患者，血糖達(dá)標(biāo)率也只有 37%，而患者對(duì)胰島素注射技術(shù)掌握不到位可能是重要原因之一。 41 其次，應(yīng)注意胰島素注射部位的輪換：同一注射部位內(nèi)的輪換： “ 每次注射時(shí)離上次注射點(diǎn)之間距離至少 的距離 ” 。 規(guī)范胰島素注射九步驟，如下圖： 胰島素注射筆用針頭一次性使用：中國糖尿病學(xué)會(huì)《 2022 版中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南》倡導(dǎo)注射筆針頭應(yīng)一次性 使用；重復(fù)使用針頭具有多重風(fēng)險(xiǎn)：注射疼痛、針管堵塞或針頭斷裂、導(dǎo)致皮下脂肪增生和硬結(jié)、影響注射劑量的準(zhǔn)確性、注射部位感染等。 “2022 2022 年全球糖尿病患者胰島素注射技術(shù)調(diào)查問卷 ” 中顯示，全球范圍內(nèi)，不規(guī)范注射現(xiàn)象普遍存在，而我國糖尿病患者的注射現(xiàn)狀更是不容樂觀，包括注射部位輪換不規(guī)范、注射筆用針頭的重復(fù)使用、注射時(shí)手法錯(cuò)誤以及患者教育不充分等。 誤區(qū)三：用了胰島素，用量會(huì)越來越大，不能再回用口服藥了 臨床上經(jīng)常有 2 型糖尿病患者經(jīng)飲食控制及最大量口服降糖藥仍不能控制血糖或處于感染、急性心腦血管意外等狀態(tài)，經(jīng)過一段時(shí)間的胰島素注射治療，調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境之后，不但糖尿病得到控制，還可以逐漸將胰島素減量乃至撤掉再改口服降糖藥，并獲得良好的血糖控制。因此，應(yīng)教育患者正確認(rèn)識(shí)胰島素的治療作用。對(duì)于相對(duì)年輕、病程短、無并發(fā)癥或無嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥或并存病、預(yù)期壽命長、能執(zhí)行自我監(jiān)測血糖且不易發(fā)生低血糖的患者，胰島素治療的目標(biāo)是努力使患者的血糖控制在正?；蚪咏７秶也?發(fā)生低血糖。 四、胰島素抵抗概念不正確，處理措施不夠 理論上，將日胰島素用量超過 200 單位的糖尿病患者，視為存在嚴(yán)重胰島素抵抗。只有在飲食和運(yùn)動(dòng)規(guī)律的基礎(chǔ)上，胰島素治療才能更安全有效的達(dá)標(biāo)。 28 29 許樟榮：基層胰島素治療中存在的問題及其對(duì)策 20221215 許樟 榮教授，解放軍 306 醫(yī)院，內(nèi)分泌科，全軍糖尿病中心 2022 年 11 月 17 日下午，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十次全國學(xué)術(shù)會(huì)議（ CDS2022）的 “ 專題研討：基層糖尿病防治專場 ” 中，中國人民解放軍第 306醫(yī)院糖尿病中心許樟榮教授分析了基層胰島素治療中存在的問題與對(duì)