【正文】 工作 提供保障。 （九）財務(wù)科 、標(biāo)準(zhǔn)、不分解收費、不自立項目收費、不超標(biāo)準(zhǔn)收費。 ，檢查結(jié)果立即電話通知臨床醫(yī)生。 醫(yī)護(hù)協(xié)作和有效溝通，特殊情況下保證醫(yī)囑正確執(zhí)行。 。 ，及時下收下送，滿足臨床物質(zhì)的需要。 。 。 （二）保衛(wèi)科 ：嚴(yán)格執(zhí)行患者陪護(hù)探視制度，耐心勸阻病員家屬離開病區(qū)，確保探視時間醫(yī)療環(huán)境的有序、安靜。 、電、暖的及時供應(yīng)和維修。 ，在護(hù)理技術(shù)創(chuàng)新、硬件配置、經(jīng)費投入方面給予政策支持。 ？ 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是全院共同的工作目標(biāo)，醫(yī)務(wù) 科、護(hù)理部、設(shè)備科、人事科、財務(wù)科、院辦 、 總務(wù)科、 藥劑科、檢驗科、保衛(wèi) 科 等科室部門，應(yīng)樹立為臨床一線服務(wù)的意識，按照崗位職責(zé)做好服務(wù)，盡可能減少病房護(hù)士從事非護(hù)理工作，為患者提供直接護(hù)理服務(wù)，確保優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作順利開展。（ 3）加強隊伍建設(shè)，實行護(hù)士崗位管理。 ③ 遇有重大搶救或群傷事件時報護(hù)理部調(diào)配應(yīng)急護(hù)士。備班期間不得離開本地、通訊 24 小時暢通， 30 分鐘以內(nèi)到達(dá)醫(yī)院。 【調(diào)配預(yù)案】 為確保護(hù)理質(zhì)量和安全，針對可能 發(fā)生的工作量波動和突發(fā)事件，我院護(hù)士應(yīng)急調(diào)配預(yù)案如下。（ 3）體現(xiàn)人性化管理。 業(yè)技術(shù)培訓(xùn)合格，取得省級衛(wèi)生行政部門認(rèn)可的“助產(chǎn)技術(shù)合格”證書。⑥熟練掌握手術(shù)時的各項基本操作（包括展開無菌臺，穿、脫無菌手術(shù)衣和手套，洗手方法等。掌握感染手術(shù)器械的處理。 導(dǎo)下，進(jìn)行 3 個月一對一帶教培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方能獨立負(fù)責(zé)病人的手術(shù)配合工作。③掌握腎病及血液透析理論知識和血液透析機的基本性能，完全掌握透析治療流程及應(yīng)急措施。 【血液凈化中心】 士執(zhí)業(yè)資格。③掌握本?？葡鄳?yīng)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識、病理生理學(xué)知識及多?？谱o(hù)理知識和實踐經(jīng)驗。 %以上固定層護(hù)士要求：接受過監(jiān)護(hù)室專業(yè)培訓(xùn)、考核合格。③掌握急診科工作制 度、急診科護(hù)士工作職責(zé)，熟練掌握各種急救儀器及急救藥物品的放置、使用和保養(yǎng)方法，掌握常見急癥的護(hù)理常規(guī)。 70%以上固定層護(hù)士要求：接受過急診專科護(hù)理培訓(xùn)、考核合格。是本?？茖W(xué)術(shù)帶頭人。 ：獨立完成急危重癥搶救配合工作的能力、病情觀察與應(yīng)急處理能力、規(guī)范客觀書寫與護(hù)理文件的能力、良好的慎獨精神等。 ？ 護(hù)士執(zhí)業(yè)崗位準(zhǔn)入制度包括晚、夜班護(hù)士準(zhǔn)入制度、特殊護(hù)理崗位專業(yè)護(hù)士準(zhǔn)入制度、?？谱o(hù)士準(zhǔn)入制度。 (4)護(hù)理部負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)入護(hù)士及時辦理本地注冊變更，在有效變更注冊前不得在臨床單獨值班。 (9)護(hù)士的使命是體現(xiàn)護(hù)理工作的價值、促進(jìn)人類健康；護(hù)士應(yīng)與其 他醫(yī)務(wù)人員合作，為提高整個社會健康水平而努力。 (5)護(hù)士應(yīng)接受在職培訓(xùn)、完成規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)教育有關(guān)規(guī)定。 ？ (1)嚴(yán)格遵守中華人民共和國《護(hù)士條例》。 ②對新開展的工作，需要制定新的護(hù)理制度、護(hù)理常規(guī)或操作規(guī)程。 、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程變更的規(guī)定是什么？ （ 1） 護(hù)理制度、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程變更立足于適應(yīng)臨床工作需要，規(guī)范護(hù)理行為，提高工作質(zhì)量，確保病人安全。 “重要環(huán)節(jié)”指的是什么？ 重要環(huán)節(jié)包括以下內(nèi)容 （ 1）重點環(huán)節(jié)：病人交接、病人信息的正確標(biāo)識、藥品管理、圍手術(shù)期、病人管道管理、壓瘡預(yù)防、病人跌倒、有創(chuàng)護(hù)理操作、醫(yī)護(hù)銜接。 （ 3）保留用過的空安瓿，以備查對。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護(hù)師可針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。護(hù)士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。一般 200mL 血漿在 20 分鐘內(nèi)輸完，一單位冷沉淀在 10 分鐘之內(nèi)輸完。 （ 5）輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理 。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。 【 采集血標(biāo)本流程 】 【 接收血液流程 】 【 輸血過程 管理制度】 （ 1）輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋 有無嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對，著裝規(guī)范 ， 洗手 核對 醫(yī)囑、輸血治療同意書、輸血申請單、采血條形碼 告知 采血的目的、配合事項 采血時核對 采血標(biāo)簽、患者、床邊卡、腕帶 采血后核對 采血條形碼、患者、床邊卡、腕帶 詢問患者輸血史，既往有無輸血不良反應(yīng) 嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對，必須采用兩種以上的方法對病人的身份進(jìn)行確認(rèn) 八對（床號、姓名、病案號、病室∕門急診、血型、診斷、年齡、性別） 采集血樣 嚴(yán)禁從靜脈輸液通路中抽取血標(biāo)本 終末處理 洗手記錄 凡血液出現(xiàn)下列情形之一的，拒絕接收 1． 標(biāo)簽破損、字跡不清； 2． 血袋有破損、漏血； 3． 血液中有明顯的凝塊； 4． 血漿呈乳糜狀或暗灰色； 5． 血漿 中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒； 6． 未搖動時血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血； 7． 紅細(xì)胞層呈紫紅色； 8． 過期或其他須查證的情況 。 （ 9）對重大搶救需根據(jù)病情，應(yīng)立即報告科主任、護(hù)士長，必要時上報護(hù)理部、院領(lǐng)導(dǎo)，凡涉及法律糾紛、需報醫(yī)務(wù)處。 （ 5）全面評估病人，根據(jù)病人存在的護(hù)理問題，落實各項護(hù)理措施，并及時做好記錄。 交班時間 交班者 接班者 參加護(hù)士 床邊交接時 護(hù)士站值班護(hù)士 早晨 夜班護(hù)士 責(zé)任 護(hù)士 護(hù)士長、 主班 護(hù)士、 早班 護(hù)士 治療班 護(hù)士 中午 責(zé)任 護(hù)士 早班 護(hù)士 護(hù)士長 、主班 護(hù)士 治療班 護(hù)士 晚 班 責(zé)任 護(hù)士 中 班護(hù)士 護(hù)士長、 主班 護(hù)士、早晚 幫 班護(hù)士 治療班 護(hù)士 夜班 晚 班護(hù)士 夜班護(hù)士 所有在班護(hù)士 治療室關(guān)門 病歷車上鎖 （四）危重患者搶救工作制度（護(hù)理人員應(yīng)知內(nèi)容） （ 1）病人搶救時，護(hù)理人員立即實施救治（如：給氧、吸痰、測血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等），及時通知醫(yī)生，在負(fù)責(zé)醫(yī)師的組織下配合做好搶救工作。 （ 5）交接班者共同巡視檢查病房，看是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求及各項制度落實情況。 交班內(nèi)容 （ 1）交清住院病人總?cè)藬?shù)、出入院、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，以及新入院病人、重危病人、搶救病人、大手術(shù)前后或有特殊檢查處置、病情變化及思想波動的病人。 9 交班過程中，如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品等交待不清，應(yīng)立即查問，實行誰當(dāng)班誰負(fù)責(zé)的原則，接班時發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后再發(fā)現(xiàn)問題，則由接班者負(fù)責(zé)。遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交待或與接班者共同做好工作后方可離去。 （ 5）手術(shù)取下的標(biāo)本應(yīng)由護(hù)士與手術(shù)者核對，再填寫病理檢驗單送檢。 【手術(shù)病人查對制度】 （ 1） 術(shù)前準(zhǔn)備及接病人時，應(yīng)查對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左、右）。同時將交叉配血報告單保留在病歷中。 （ 2）輸血時，兩名 醫(yī)護(hù)人員持受血者病歷、交叉配血報告單、血袋共同核對病人姓名、ID 號、血型（包括 Rh 因子）、血液成分、有無凝集反應(yīng)及獻(xiàn)血者姓名、血型、儲血號及血液有效期；同時讓病人自訴姓名及血型（包括 Rh 因子）。 （ 3）到病人床邊抽血，再次核對 病人姓名、性別、年齡、 ID 號、病室 /門急診、床號、血型、診斷，并與病人核實后方可抽血。 。 ，方可執(zhí)行。 ，護(hù)士長每周總查對醫(yī)囑 二 次。醫(yī)囑應(yīng)班班查對。 。 ，測量生命體征。 。 ，正確實施護(hù)理措施和安全措施。 。 、通暢。 ，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施。 ，病情隨時可能發(fā)生變化的病人。 （九知道）。 。 ，正確 實施治療、給藥措施。 ，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的病人。 特級護(hù)理 【指征】 ，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的病人。 護(hù)士實施的護(hù)理工作包括： 。 （ 27）手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、產(chǎn)房、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、血液凈化中心、內(nèi)鏡檢查室護(hù)理管理質(zhì)量合格率 100%（合格 90 分）。 （ 23）護(hù)理實 習(xí)生崗前培訓(xùn)率 100%，臨床帶教目標(biāo)具體并有效落實，無重大護(hù)理缺陷發(fā)生。 （ 18）護(hù)理人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率 100%，“三基”理論考核合格率 100%（合格80 分），護(hù)理技術(shù)操作合格率 100%（合格 85 分）。 年護(hù)理工作計劃要點是什么？ （ 1）有效落實護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；（ 2）加強各級專科護(hù)士和護(hù)理核心人才培養(yǎng)；（ 3）深入開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)；（ 4）深化開展護(hù)理崗位管理；（ 5）推動護(hù)理文化內(nèi)涵建設(shè)。繼續(xù)開展護(hù)士專業(yè)化培訓(xùn)。 （ 2）到 2022 年底，醫(yī)院總患護(hù)比達(dá)到 1:，醫(yī)院病區(qū)平均患護(hù)比達(dá)到 1:，各?？谱o(hù)士人力配比符合省廳要求，全院一線護(hù)士占總護(hù)士數(shù) 95%。目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。目標(biāo)五：提高用藥安全。 2 中國醫(yī)院協(xié)會 (CHA)提出的患者十大安全目標(biāo)是什么？ 中國醫(yī)院協(xié)會 (CHA)提出的患者十大安全目標(biāo)是： 目標(biāo)一 ：嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。 （ 8） 做好應(yīng)急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準(zhǔn)備。 （ 4） 知曉等級醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。當(dāng)檢查者有不同意見時，要虛心請教，并當(dāng)面將其意見記錄在筆記本上，同時表示謝意。 ？ （ 1） 科室內(nèi)的備查資料 要放在全科室人員均可及的位置。 （ 8）會診醫(yī)務(wù)人員到場，要大聲說 “ 我是 ⅹⅹ 科會診醫(yī)生，我已到達(dá) ” ，并迅速與急診科醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療搶救信息對接，投入搶救工作。 （ 5）被考者對評審專家任何提示均要做出反應(yīng)，例如：評審專家說 “ 呼吸機故障 ” 時絕對不能答說 “ 呼吸機正常 ” ，而應(yīng)該演示呼吸機故障的時候應(yīng)該采取的措施。 （ 2）模擬案例考核是一種全新的考核方式，各相關(guān)部門必需進(jìn)行多次相互配合的演練，讓各個部門都知道有可能都要參與到案例考核中。 （ 7）在評審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強調(diào)你個人的不同意見或作業(yè)方式。如不知道答案，不要回答 “ 不知 道 ” ，應(yīng)該說 “ 我去查一下再回復(fù)您 ” 。 （ 2）只回答被問到的問題，并說你知道的。記憶口訣是調(diào)查集數(shù)據(jù)、層別作解析、柏拉抓重點、魚骨追原因、散布看相關(guān)、直方顯分布、管制找異常。 ③ 不斷上升的循環(huán)。四個步驟缺一不可，其先后順序不允許顛倒。 持續(xù)改進(jìn)有成效的標(biāo)志就是凡事都應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、監(jiān)管、反饋、整改、持續(xù)改進(jìn)；凡事都應(yīng)有明確的責(zé)任部門、責(zé)任人，又要有協(xié)作協(xié)調(diào)機制（兩個凡事）。標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果 —— 遵循 PDCA 循環(huán)原理。 B— 良好：有監(jiān)管、檢查結(jié)果。 （ 2） 核心條款 ： 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。細(xì)則共設(shè)置 7 章 73 節(jié) 385 條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。 “ 不合格 ” 的醫(yī)院 將如何處理？ 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為 “ 不合格 ” 的醫(yī)院下達(dá)整 改通知書，給予 36 個月的整改期。 ？醫(yī)院評審的周期是多長？ 自我評價，專家現(xiàn)場評價，醫(yī)療信息統(tǒng)計評價 和 社會評價。 是什么？ 以病人為中心的追蹤檢查法（專家現(xiàn)場觀察醫(yī)院為病人服務(wù)的連貫性和醫(yī)院服務(wù)的整體水平）。 1 評 審 知 識 評審工作 是為了實現(xiàn)哪 三個 “ 轉(zhuǎn)變 ” ？ 在發(fā)展方式上，由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理模式上，從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理；在投資方向上，醫(yī)院支出 從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴大分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。 三級綜合醫(yī)院評審體制 的特點是什么？ 政府主導(dǎo)，引入第三方評價， 關(guān)注 患者體驗與滿意度 ， 初步建立 醫(yī)院運行 長效監(jiān)測機制（充分 利用 信息 系統(tǒng)對醫(yī)院的人、財、物與營運、績效、質(zhì)量管理等數(shù)據(jù)與信息 進(jìn)行監(jiān)測和實時分析）。 評審過程中使用的系統(tǒng)追蹤，即：跟隨系統(tǒng)，體現(xiàn)系統(tǒng)管理的思想，評價醫(yī)院對醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)與要點的遵從程度（即：評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力）。 ，應(yīng)終止評審，并直接判定為不合格？ （ 1）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的； （ 2）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索查實的； （ 3）借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費資源的； （ 4）存在醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的 “ 一票否決 ” 情況的； （ 5）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 11.《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》章節(jié)條款如何分布？ 《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（ 2022 年版）》適用于省內(nèi)全部三級綜合性公立醫(yī)院。 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布 名 稱 節(jié) 條 款 核心條款 ★ 第一章 醫(yī)院功能任務(wù) 6 33 35 4 第二章 醫(yī)院服務(wù) 8 34 39 5 第三章 患者安全 10 25 26 4 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 27 164 384 28