【正文】 取頭側位，及時清理口鼻分泌物和嘔吐物，保持呼吸道通暢，預防室息和吸入性肺炎。不能經(jīng)口進食者，遵醫(yī)囑胃管鼻飼，做好留置胃管的護理。八、神經(jīng)系統(tǒng) 1．簡述腦血管病的三級預防。 (1) 局部表現(xiàn):無痛性、進行性淋巴結腫大。 (4)對于化療后粒細胞缺乏患者的口腔潰瘍可使用重組粒細胞刺激因子稀釋液漱口。 (1)血液病患者由于凝血功能異常，盡量選擇軟毛牙刷刷牙，避免使用牙簽剔牙。 (1) 由于血小板要求在22~24℃振蕩保存，如同時輸注幾種血制品時，應先輸注血小板。 ? (1) 多發(fā)性骨髓瘤病人易出現(xiàn)病理性骨折，應注意臥床休息，使用硬板床或硬床墊。 (2) 畏寒、高熱。 (3) 白血病細胞的浸潤以及化療藥物的應用，易造成消化道與呼吸道黏膜屏障受損。 ? 感染、腎衰竭、腦損害和心力衰竭。 (2) 鼓勵患者多飲水，保證每天飲水量在2 000~3000 ml。 。 (5) 長期應用糖皮質激素類藥物時，應采用早晨7~8時一次給藥或隔日早晨一次給藥的方法。 (1) 服藥期間應給予低鹽、高蛋白、高鉀、高鈣飲食。 (8) 盡量避免接受各種預防接種，尤其是活疫苗。 (4) 避免進食、服用易誘發(fā)本病的食物、藥物。 (5) 嚴密觀察病情，監(jiān)測生命體征，發(fā)現(xiàn)高熱、大汗、心動過速等，立即匯報處理。 (1) 積極治療甲亢以及感染等伴隨疾病。 (1) CSII是胰島素強化治療的一種形式，更接近生理性胰島素分泌模式，在控制血糖方面優(yōu)于多次皮下注射且低血糖發(fā)生的風險小。 (4) 運動強度：心率(次/分)= (220一年齡) (60%~70%)。 。 (2) 減少心血管疾病的危險因素，包括控制血脂異常和高血壓。存放在陰涼干燥的地方，無需冷藏，避免光和熱。 (5) 糖尿病自我管理教育及心理治療。 (1) 飲食(醫(yī)學營養(yǎng))治療。②空腹血漿葡萄糖≥7. 0 mmol/ L(126 mg/dl)。 (5) 出現(xiàn)內(nèi)瘺血管瘤時，可用松緊適宜的護腕給子適當?shù)膲浩?，一旦破裂，扎緊血管瘤上端，緊急送醫(yī)院就診。 (1) 禁止在內(nèi)瘺側肢體測血壓、輸液及長時間壓迫和屈曲，不提重物。血鉀升高、尿量減少( 1 000 ml/d)時，要限制含鉀高的食物如各種干貨、柑橘類等。 (2) 根據(jù)GFR(腎小球濾過率)調整蛋白質的攝入量。 (3) 1~2年內(nèi)避免重體力活動和勞累。 (2)隨GFR下降，蛋白質攝人量相應減少。 (5) 必要時應用止血藥和抗生素，防止出血和感染。 (2) 協(xié)助患者仰臥硬板床，腰部制動6~8 h,臥床休息24 h。 (3) 穿孔：行ERCP的患者如果出現(xiàn)劇烈腹痛、大汗淋漓、面色蒼白等癥狀，應警惕穿孔的可能。 (ERCP)術后并發(fā)癥的觀察。 (6) 出血量超過1 000ml,臨床即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嚴重者引起失血性休克。 (2) 出現(xiàn)黑便表明出血量在50~70 ml以上。 (3) H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑。保持床鋪的干燥平整，防止擦傷。 (5) 病情觀察：觀察腹水和下肢水腫的消長，準確記錄出入量，測量腹圍、體重。 (2) 避免腹內(nèi)壓驟增：如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等。 (2) 灌腸或導瀉：可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，或口服硫酸鎂等導瀉，以清除腸內(nèi)積食、積血和其他含氮物。三、消化系統(tǒng) 。(3) 吸氣與呼氣時間比1:2或1:3。(4) 氧療裝置定期清潔、消毒。如藥物內(nèi)含有激素，使用后需漱口。(2) 深呼氣至不能再呼時張口用雙唇將咬口包住。適用于支氣管擴張、肺膿腫等有大量痰液而排出不暢者?；液谏狄蛭舜罅棵禾糠勰┗蜷L期吸煙所致。鐵銹色痰多因血紅蛋白變性所致，常見于肺炎球菌性肺炎。 (1) 痰量：每日痰量超過100 ml為大量痰，提示肺內(nèi)有慢性炎癥或空腔性化膿性病變。 (2) 環(huán)甲膜穿刺法。 (5) 觀察體溫變化，必要時遵醫(yī)囑使用抗生素。 (1) 飲食：給予清淡易消化飲食，避免生冷及產(chǎn)氣食物。 (3)控制血脂水平和戒煙。 (3) 指導患者在直立性低血壓發(fā)生時應采取頭低足高位平臥，可抬高下肢超過頭部，以促進下肢血液回流。改變姿勢，特別是從臥、坐位起立時動作宜緩慢。 (4) 定期抽血監(jiān)測國際標準化比值(INR)。 。 (2) 給予中等流量氧氣吸人。 (4) 一般持續(xù)3~5 min。 。 (3) 補充鈣和鉀鹽。 根據(jù)血壓升高的水平，高血壓可分為3級。 (4) 心功能Ⅳ級：不能從事任何體力活動。 (2) 心功能Ⅱ級：體力活動輕度受限。 (4) 妊娠和分娩。 ②經(jīng)鼻氣管插管：導管尖端至鼻尖的距離，通常成人為27 cm士2 cm。 (3) 胸部沖擊法。 (4) 心率增快，但≤120次/分。 (5) 對癥治療。 ? (1) 立即終止毒物的接觸和吸收。③全身降溫：冰袋、冰毯、4℃生理鹽水灌腸、酒精擦浴、靜脈輸入4℃液體。 (5) 預防感染，糾正水、電解質失衡，防治并發(fā)癥。 (1) 立即脫離電源。P：對心泵功能的監(jiān)測，盡早發(fā)現(xiàn)和處理心源性休克。D：意識；E：暴露身體檢查及控制環(huán)境(避免低溫)。 (4) 嗎啡靜注，可鎮(zhèn)靜止痛，對于發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛的患者，應謹慎給予嗎啡。④中心靜脈途徑。③碳酸氫鈉。單相波除顫儀首次及隨后均選擇360J。 (5) 避免過度通氣。 ? (1) 按壓速率至少為100次/分。 (2) 盡早進行心肺復蘇，著重胸外按壓。 (4) 心音消失。 (4) 第四優(yōu)先(黑色標志)：傷員已死亡。第二章 急診科 ? 常用顏色分診法，一般分紅、黃、綠、黑4種等級。記錄連續(xù)，不留空白。?(1) 及時：護理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記、錯記，以保證記錄的時效性。(2) 保護靜脈：長期輸液者，應盡量保護靜脈，避免在同一部位反復穿刺。預防措施:(1) 適當運動，促進靜脈回流。 ?如何預防? 臨床表現(xiàn)：(1) 患肢腫脹，伴皮溫升高。(4) 淺昏迷：意識大部分喪失，無自主活動，對光、聲刺激無反應，對疼痛刺激可有痛苦的表情或肢體退縮等防御反應。(2) 意識模糊：其程度較嗜睡深。(6) 特殊檢查或藥物治療的觀察。(2) 生命體征的觀察。(6) 嚴密觀察生命體征和尿量，插入導尿管，檢測每小時尿量，做好記錄。(2) 給予氧氣吸入，建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予升壓藥或其他藥物治療。?如何處理?原因:(1) 輸入了異型血。(2) 中、重度過敏反應，應立即停止輸血，%腎上腺素。④大量輸血反應。(4) 如患者在輸成分血的同時，還需輸全血，則應先輸成分血，后輸全血，以保證成分血能發(fā)揮最好的效果。(4) O型：紅細胞膜上既無A抗原，也無B抗原者。(5) 可使血容量迅速增加，心功能不全及急性肺水腫患者禁用。該體位有利于氣體浮向右心室尖部，避開肺動脈入口，隨著心臟舒縮，將空氣混成泡沫，分次少量進入肺動脈內(nèi)，逐漸被吸收。(4) 必要時進行四肢輪扎。處理措施:(1) 立即停止輸液并通知醫(yī)生，進行緊急處理。聽診心前區(qū)可聞及響亮的、持續(xù)的“水泡音”。(2) 急性肺水腫：患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，嚴重時痰液可從口、鼻腔涌出。?(1) 發(fā)熱反應：多發(fā)生于輸液后數(shù)分鐘至1小時。PICC導管應用10 ml以上的注射器進行沖管。?根據(jù)導管置入的血管類型可分為：外周靜脈導管、中心靜脈導管。(5) 糾正酸中毒和遵醫(yī)囑給子抗組胺類藥物。(3) 氧氣吸入。?(1) 呼吸道阻塞癥狀：表現(xiàn)為胸悶、氣促伴瀕死感。(6) 氧療效果評價。(2) 保持呼吸道通暢。適用于單純?nèi)毖醵鵁o二氧化碳潴留的患者，如成人呼吸窘迫綜合征、心肺復蘇后的生命支持階段。適用于：低氧血癥伴二氧化碳潴留的患者，如慢性阻塞性肺疾病等。(4) 服用鐵劑后，大便變黑或呈柏油樣。 ?(1) 為減少胃腸道反應，可在飯后或餐中服用，從小劑量開始，逐漸加至足量。(5) 抗生素及磺胺類藥物應準時服藥，以保證有效的血藥濃度。 ，注意事項有哪些?(1) 需吞服的藥物通常用40~60℃溫開水服下，不要用茶水服藥。(3) 安全正確給藥：合理掌握給藥時間、方法，藥物備好后及時分發(fā)使用。(2) 及時清潔會陰部皮膚，保持清潔干爽，必要時涂皮膚保護劑。(2) 促進排尿：對于術后尿潴留病人給予誘導排尿，必要時在無菌操作下導尿，并做好尿管和尿道的護理。 (3) 膽紅素尿：尿呈深黃色或黃褐色，振蕩尿液后泡沫也呈黃色。(2) 將全部標本混合均勻，從中取出20 ml左右的標本，放在潔凈干燥的容器內(nèi)盡快送檢。少尿：指24 h尿量少于400 ml或每小時尿量少于17 ml。?(1) 胃管是否在胃內(nèi)且通暢，確定胃管在胃內(nèi)后方可注人。(5) 皮膚濕疹。?(1) 未明確診斷的急性腹痛。?為什么?(1) 枕后、耳廓、陰囊處:以防凍傷。(4) 注意測壓裝置(血壓計、聽診器)、測量者、受檢者、測量環(huán)境等因素引起血壓測量的誤差，以保證測量血壓的準確性。?為脈搏短絀患者測量脈率，應由兩人同時測量，一人聽心率，另一人測脈率，兩人同時開始，由聽心率者發(fā)出“起”、“停”口令，計時l分鐘。2級：可移動位置但不能抬起。4度：完全不能獨立，不能參加活動。 0度：完全能獨立，可自由活動。(2) 局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激。②炎性浸潤期。4級 劇烈疼痛：干擾睡眠較重，伴有其他癥狀。~5文字描述法評估疼痛?0級 無疼痛。 ? ①數(shù)字式評定法。④疼痛的程度。(5)記錄使用約束具的原因、時間、觀察結果、護理措施及解除約束的時間。 (3)約束具只能短期使用，并定時松解，協(xié)助患者經(jīng)常更換體位。(4)石膏固定者，應該注意翻身后患處位置及局部肢體的血運情況，防止受壓。?(1)對有各種導管或輸液裝置者，應先將導管安置妥當，翻身后仔細檢查，保持導管通暢。(10)膝胸臥位：適用于肛門、直腸、乙狀結腸鏡檢查及治療的患者。妊娠時胎膜早破的患者。脊椎手術后或腰、背、臀部有傷口，不能平臥或側臥的患者。某些面部及頸部手術后的患者。 (4)側臥位：適用于灌腸、肛門檢查及配合胃鏡、腸鏡檢查的患者。 ?各適用于哪些患者? (1)去枕仰臥位：適用于昏迷或全麻未清醒的患者。④查閱相關資料。第一章 基 礎 護 理 ? 護理程序包括評估、診斷、計劃、實施和評價五個步驟。③體格檢查。 (2)病室濕度一般保持在50%~60%為宜。 (3)屈膝仰臥位：適用于腹部檢查或接受導尿、會陰沖洗的患者。胸、腹、盆腔手術后或有炎癥的患者。 (7)俯臥位：適用于腰背部檢查或配合胰、膽管造影檢查時的患者。行十二指腸引流術的患者。顱腦手術后的患者。(11)截石位：適用于會陰、肛門部位檢查、治療或手術的患者，產(chǎn)婦分娩。(3)顱腦手術者，應該取健側臥位或平臥位，在翻身時要注意頭部不可劇烈翻動，以免引起腦疝，壓迫腦干，導致患者突然死亡。 (2)向患者及家屬說明使用約束具的目的、操作要點及注意事項，以取得理解和配合。密切觀察約束部位的皮膚顏色，必要時進行局部按摩，促進血液循環(huán)。③疼痛的性質。⑦疼痛對患者的影響，有無伴隨癥狀等。④面部表情測量圖。3級 重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥。依據(jù)其嚴重程度和侵害深度，可以分為四期：①淤血紅潤期。發(fā)生原因:(1) 局部長期受壓力、摩擦力或剪切力的作用。3度：既需要有人幫助，也需要設備和器械。1級：可見肌肉輕微收縮但無肢體運動。 5級：肌力正常。(3) 發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，應重測。?潮式呼吸是指呼吸由淺慢到深快，然后再由深快到淺慢，經(jīng)過一段時間的呼吸暫停(5~30秒)，又重復以上的周期性呼吸，周而復始似潮水起伏。(4) 足底:以防反射性末梢血管收縮而影響散熱或引起一過性冠狀動脈收縮。(4) 軟組織損傷或扭傷的初期(48 h內(nèi))。(8) 惡性病變部位。多尿：指24h尿量經(jīng)常超過2 500ml。(1) 晨7點排空膀胱，此后的尿液全部收集于一個大的清潔容器內(nèi)(如干凈的痰盂)，至次日晨7點，將最后一次尿液排入容器內(nèi)，測量總量并記于化驗單上。(2) 血紅蛋白尿：大量紅細胞在血管內(nèi)破壞，呈濃茶色、醬油樣色。?(1) 解除原因。 ?(1) 保持床單清沽、平整、干燥。(2) 嚴格執(zhí)行“三查七對”制度。(4) 觀察用藥反應：藥物療效、不良反應、病人病情變化、對藥物的依賴性、情緒反應等。(4) 舌下含片應放于舌下或兩頰黏膜與牙齒之間待其溶化。(8) 一般情況下，健胃藥宜在飯前服，助消化藥及對胃黏膜有刺激的藥物宜在飯后服，催眠藥在睡前服。忌與抑制鐵吸收的食物同服。?各有何作用?名稱作用生理鹽水1%~3%過氧化氫溶液1%~4%碳酸氫鈉溶液%洗必泰溶液%呋喃西林溶液%醋酸溶液2%~3%硼酸溶液%甲硝唑溶液清潔口腔，頂防感染；防腐、防臭，適用于口腔感染有潰爛、壞死組織者堿性溶液，適用于真菌感染清潔口腔，廣譜抗菌清潔口腔，廣譜抗菌適用于綠膿桿菌感染酸性防腐劑，抑菌 適用于厭氧菌感染 ?各適用于哪類患者?(1) 低濃度氧療:吸氧濃度40%。(3) 高濃度氧療:吸氧濃度60%以上。(1) 重視病因。(5) 定時更換和清潔消毒，防止污染和導管堵塞。(2) 霧化時指導患者用嘴深長吸氣后屏氣1~2秒，用鼻呼氣，氧氣流量6~8 L/min.(3) 注意觀察患者痰液排出情況，霧化后協(xié)助患者清潔口腔。(4) 其他過敏反應表現(xiàn)：可有蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹痛與腹瀉等。如癥狀不緩解，可每隔30min皮下或靜脈注射該藥0. 5