【正文】 取頭側(cè)位，及時(shí)清理口鼻分泌物和嘔吐物，保持呼吸道通暢，預(yù)防室息和吸入性肺炎。不能經(jīng)口進(jìn)食者，遵醫(yī)囑胃管鼻飼，做好留置胃管的護(hù)理。八、神經(jīng)系統(tǒng) 1．簡述腦血管病的三級(jí)預(yù)防。 (1) 局部表現(xiàn):無痛性、進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大。 (4)對(duì)于化療后粒細(xì)胞缺乏患者的口腔潰瘍可使用重組粒細(xì)胞刺激因子稀釋液漱口。 (1)血液病患者由于凝血功能異常，盡量選擇軟毛牙刷刷牙，避免使用牙簽剔牙。 (1) 由于血小板要求在22~24℃振蕩保存，如同時(shí)輸注幾種血制品時(shí)，應(yīng)先輸注血小板。 ? (1) 多發(fā)性骨髓瘤病人易出現(xiàn)病理性骨折，應(yīng)注意臥床休息，使用硬板床或硬床墊。 (2) 畏寒、高熱。 (3) 白血病細(xì)胞的浸潤以及化療藥物的應(yīng)用，易造成消化道與呼吸道黏膜屏障受損。 ? 感染、腎衰竭、腦損害和心力衰竭。 (2) 鼓勵(lì)患者多飲水，保證每天飲水量在2 000~3000 ml。 。 (5) 長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物時(shí)，應(yīng)采用早晨7~8時(shí)一次給藥或隔日早晨一次給藥的方法。 (1) 服藥期間應(yīng)給予低鹽、高蛋白、高鉀、高鈣飲食。 (8) 盡量避免接受各種預(yù)防接種，尤其是活疫苗。 (4) 避免進(jìn)食、服用易誘發(fā)本病的食物、藥物。 (5) 嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)測生命體征，發(fā)現(xiàn)高熱、大汗、心動(dòng)過速等，立即匯報(bào)處理。 (1) 積極治療甲亢以及感染等伴隨疾病。 (1) CSII是胰島素強(qiáng)化治療的一種形式，更接近生理性胰島素分泌模式，在控制血糖方面優(yōu)于多次皮下注射且低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)小。 (4) 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：心率(次/分)= (220一年齡) (60%~70%)。 。 (2) 減少心血管疾病的危險(xiǎn)因素，包括控制血脂異常和高血壓。存放在陰涼干燥的地方，無需冷藏，避免光和熱。 (5) 糖尿病自我管理教育及心理治療。 (1) 飲食(醫(yī)學(xué)營養(yǎng))治療。②空腹血漿葡萄糖≥7. 0 mmol/ L(126 mg/dl)。 (5) 出現(xiàn)內(nèi)瘺血管瘤時(shí)，可用松緊適宜的護(hù)腕給子適當(dāng)?shù)膲浩?，一旦破裂，扎緊血管瘤上端，緊急送醫(yī)院就診。 (1) 禁止在內(nèi)瘺側(cè)肢體測血壓、輸液及長時(shí)間壓迫和屈曲，不提重物。血鉀升高、尿量減少( 1 000 ml/d)時(shí)，要限制含鉀高的食物如各種干貨、柑橘類等。 (2) 根據(jù)GFR(腎小球?yàn)V過率)調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量。 (3) 1~2年內(nèi)避免重體力活動(dòng)和勞累。 (2)隨GFR下降，蛋白質(zhì)攝人量相應(yīng)減少。 (5) 必要時(shí)應(yīng)用止血藥和抗生素，防止出血和感染。 (2) 協(xié)助患者仰臥硬板床，腰部制動(dòng)6~8 h,臥床休息24 h。 (3) 穿孔：行ERCP的患者如果出現(xiàn)劇烈腹痛、大汗淋漓、面色蒼白等癥狀，應(yīng)警惕穿孔的可能。 (ERCP)術(shù)后并發(fā)癥的觀察。 (6) 出血量超過1 000ml,臨床即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嚴(yán)重者引起失血性休克。 (2) 出現(xiàn)黑便表明出血量在50~70 ml以上。 (3) H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。保持床鋪的干燥平整，防止擦傷。 (5) 病情觀察：觀察腹水和下肢水腫的消長，準(zhǔn)確記錄出入量，測量腹圍、體重。 (2) 避免腹內(nèi)壓驟增：如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等。 (2) 灌腸或?qū)a：可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，或口服硫酸鎂等導(dǎo)瀉，以清除腸內(nèi)積食、積血和其他含氮物。三、消化系統(tǒng) 。(3) 吸氣與呼氣時(shí)間比1:2或1:3。(4) 氧療裝置定期清潔、消毒。如藥物內(nèi)含有激素，使用后需漱口。(2) 深呼氣至不能再呼時(shí)張口用雙唇將咬口包住。適用于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等有大量痰液而排出不暢者?；液谏狄蛭舜罅棵禾糠勰┗蜷L期吸煙所致。鐵銹色痰多因血紅蛋白變性所致，常見于肺炎球菌性肺炎。 (1) 痰量：每日痰量超過100 ml為大量痰，提示肺內(nèi)有慢性炎癥或空腔性化膿性病變。 (2) 環(huán)甲膜穿刺法。 (5) 觀察體溫變化，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗生素。 (1) 飲食：給予清淡易消化飲食，避免生冷及產(chǎn)氣食物。 (3)控制血脂水平和戒煙。 (3) 指導(dǎo)患者在直立性低血壓發(fā)生時(shí)應(yīng)采取頭低足高位平臥，可抬高下肢超過頭部，以促進(jìn)下肢血液回流。改變姿勢，特別是從臥、坐位起立時(shí)動(dòng)作宜緩慢。 (4) 定期抽血監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)。 。 (2) 給予中等流量氧氣吸人。 (4) 一般持續(xù)3~5 min。 。 (3) 補(bǔ)充鈣和鉀鹽。 根據(jù)血壓升高的水平，高血壓可分為3級(jí)。 (4) 心功能Ⅳ級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)。 (2) 心功能Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。 (4) 妊娠和分娩。 ②經(jīng)鼻氣管插管：導(dǎo)管尖端至鼻尖的距離，通常成人為27 cm士2 cm。 (3) 胸部沖擊法。 (4) 心率增快，但≤120次/分。 (5) 對(duì)癥治療。 ? (1) 立即終止毒物的接觸和吸收。③全身降溫：冰袋、冰毯、4℃生理鹽水灌腸、酒精擦浴、靜脈輸入4℃液體。 (5) 預(yù)防感染，糾正水、電解質(zhì)失衡，防治并發(fā)癥。 (1) 立即脫離電源。P：對(duì)心泵功能的監(jiān)測，盡早發(fā)現(xiàn)和處理心源性休克。D：意識(shí)；E：暴露身體檢查及控制環(huán)境(避免低溫)。 (4) 嗎啡靜注，可鎮(zhèn)靜止痛，對(duì)于發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎給予嗎啡。④中心靜脈途徑。③碳酸氫鈉。單相波除顫儀首次及隨后均選擇360J。 (5) 避免過度通氣。 ? (1) 按壓速率至少為100次/分。 (2) 盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重胸外按壓。 (4) 心音消失。 (4) 第四優(yōu)先(黑色標(biāo)志)：傷員已死亡。第二章 急診科 ? 常用顏色分診法，一般分紅、黃、綠、黑4種等級(jí)。記錄連續(xù)，不留空白。?(1) 及時(shí)：護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得拖延或提早，更不能漏記、錯(cuò)記，以保證記錄的時(shí)效性。(2) 保護(hù)靜脈：長期輸液者，應(yīng)盡量保護(hù)靜脈，避免在同一部位反復(fù)穿刺。預(yù)防措施:(1) 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流。 ?如何預(yù)防? 臨床表現(xiàn)：(1) 患肢腫脹，伴皮溫升高。(4) 淺昏迷：意識(shí)大部分喪失，無自主活動(dòng)，對(duì)光、聲刺激無反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激可有痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。(2) 意識(shí)模糊：其程度較嗜睡深。(6) 特殊檢查或藥物治療的觀察。(2) 生命體征的觀察。(6) 嚴(yán)密觀察生命體征和尿量，插入導(dǎo)尿管，檢測每小時(shí)尿量，做好記錄。(2) 給予氧氣吸入，建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予升壓藥或其他藥物治療。?如何處理?原因:(1) 輸入了異型血。(2) 中、重度過敏反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，%腎上腺素。④大量輸血反應(yīng)。(4) 如患者在輸成分血的同時(shí)，還需輸全血，則應(yīng)先輸成分血，后輸全血，以保證成分血能發(fā)揮最好的效果。(4) O型：紅細(xì)胞膜上既無A抗原，也無B抗原者。(5) 可使血容量迅速增加，心功能不全及急性肺水腫患者禁用。該體位有利于氣體浮向右心室尖部，避開肺動(dòng)脈入口，隨著心臟舒縮，將空氣混成泡沫，分次少量進(jìn)入肺動(dòng)脈內(nèi)，逐漸被吸收。(4) 必要時(shí)進(jìn)行四肢輪扎。處理措施:(1) 立即停止輸液并通知醫(yī)生，進(jìn)行緊急處理。聽診心前區(qū)可聞及響亮的、持續(xù)的“水泡音”。(2) 急性肺水腫：患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重時(shí)痰液可從口、鼻腔涌出。?(1) 發(fā)熱反應(yīng)：多發(fā)生于輸液后數(shù)分鐘至1小時(shí)。PICC導(dǎo)管應(yīng)用10 ml以上的注射器進(jìn)行沖管。?根據(jù)導(dǎo)管置入的血管類型可分為：外周靜脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管。(5) 糾正酸中毒和遵醫(yī)囑給子抗組胺類藥物。(3) 氧氣吸入。?(1) 呼吸道阻塞癥狀：表現(xiàn)為胸悶、氣促伴瀕死感。(6) 氧療效果評(píng)價(jià)。(2) 保持呼吸道通暢。適用于單純?nèi)毖醵鵁o二氧化碳潴留的患者，如成人呼吸窘迫綜合征、心肺復(fù)蘇后的生命支持階段。適用于：低氧血癥伴二氧化碳潴留的患者，如慢性阻塞性肺疾病等。(4) 服用鐵劑后，大便變黑或呈柏油樣。 ?(1) 為減少胃腸道反應(yīng)，可在飯后或餐中服用，從小劑量開始，逐漸加至足量。(5) 抗生素及磺胺類藥物應(yīng)準(zhǔn)時(shí)服藥，以保證有效的血藥濃度。 ，注意事項(xiàng)有哪些?(1) 需吞服的藥物通常用40~60℃溫開水服下，不要用茶水服藥。(3) 安全正確給藥：合理掌握給藥時(shí)間、方法，藥物備好后及時(shí)分發(fā)使用。(2) 及時(shí)清潔會(huì)陰部皮膚，保持清潔干爽，必要時(shí)涂皮膚保護(hù)劑。(2) 促進(jìn)排尿：對(duì)于術(shù)后尿潴留病人給予誘導(dǎo)排尿，必要時(shí)在無菌操作下導(dǎo)尿，并做好尿管和尿道的護(hù)理。 (3) 膽紅素尿：尿呈深黃色或黃褐色，振蕩尿液后泡沫也呈黃色。(2) 將全部標(biāo)本混合均勻，從中取出20 ml左右的標(biāo)本，放在潔凈干燥的容器內(nèi)盡快送檢。少尿：指24 h尿量少于400 ml或每小時(shí)尿量少于17 ml。?(1) 胃管是否在胃內(nèi)且通暢，確定胃管在胃內(nèi)后方可注人。(5) 皮膚濕疹。?(1) 未明確診斷的急性腹痛。?為什么?(1) 枕后、耳廓、陰囊處:以防凍傷。(4) 注意測壓裝置(血壓計(jì)、聽診器)、測量者、受檢者、測量環(huán)境等因素引起血壓測量的誤差，以保證測量血壓的準(zhǔn)確性。?為脈搏短絀患者測量脈率，應(yīng)由兩人同時(shí)測量，一人聽心率，另一人測脈率，兩人同時(shí)開始，由聽心率者發(fā)出“起”、“?！笨诹睿?jì)時(shí)l分鐘。2級(jí)：可移動(dòng)位置但不能抬起。4度：完全不能獨(dú)立，不能參加活動(dòng)。 0度：完全能獨(dú)立，可自由活動(dòng)。(2) 局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激。②炎性浸潤期。4級(jí) 劇烈疼痛：干擾睡眠較重，伴有其他癥狀。~5文字描述法評(píng)估疼痛?0級(jí) 無疼痛。 ? ①數(shù)字式評(píng)定法。④疼痛的程度。(5)記錄使用約束具的原因、時(shí)間、觀察結(jié)果、護(hù)理措施及解除約束的時(shí)間。 (3)約束具只能短期使用，并定時(shí)松解，協(xié)助患者經(jīng)常更換體位。(4)石膏固定者，應(yīng)該注意翻身后患處位置及局部肢體的血運(yùn)情況，防止受壓。?(1)對(duì)有各種導(dǎo)管或輸液裝置者，應(yīng)先將導(dǎo)管安置妥當(dāng)，翻身后仔細(xì)檢查，保持導(dǎo)管通暢。(10)膝胸臥位：適用于肛門、直腸、乙狀結(jié)腸鏡檢查及治療的患者。妊娠時(shí)胎膜早破的患者。脊椎手術(shù)后或腰、背、臀部有傷口，不能平臥或側(cè)臥的患者。某些面部及頸部手術(shù)后的患者。 (4)側(cè)臥位：適用于灌腸、肛門檢查及配合胃鏡、腸鏡檢查的患者。 ?各適用于哪些患者? (1)去枕仰臥位：適用于昏迷或全麻未清醒的患者。④查閱相關(guān)資料。第一章 基 礎(chǔ) 護(hù) 理 ? 護(hù)理程序包括評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)五個(gè)步驟。③體格檢查。 (2)病室濕度一般保持在50%~60%為宜。 (3)屈膝仰臥位：適用于腹部檢查或接受導(dǎo)尿、會(huì)陰沖洗的患者。胸、腹、盆腔手術(shù)后或有炎癥的患者。 (7)俯臥位：適用于腰背部檢查或配合胰、膽管造影檢查時(shí)的患者。行十二指腸引流術(shù)的患者。顱腦手術(shù)后的患者。(11)截石位：適用于會(huì)陰、肛門部位檢查、治療或手術(shù)的患者，產(chǎn)婦分娩。(3)顱腦手術(shù)者，應(yīng)該取健側(cè)臥位或平臥位，在翻身時(shí)要注意頭部不可劇烈翻動(dòng)，以免引起腦疝，壓迫腦干，導(dǎo)致患者突然死亡。 (2)向患者及家屬說明使用約束具的目的、操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，以取得理解和配合。密切觀察約束部位的皮膚顏色，必要時(shí)進(jìn)行局部按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。③疼痛的性質(zhì)。⑦疼痛對(duì)患者的影響，有無伴隨癥狀等。④面部表情測量圖。3級(jí) 重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥。依據(jù)其嚴(yán)重程度和侵害深度，可以分為四期：①淤血紅潤期。發(fā)生原因:(1) 局部長期受壓力、摩擦力或剪切力的作用。3度：既需要有人幫助，也需要設(shè)備和器械。1級(jí)：可見肌肉輕微收縮但無肢體運(yùn)動(dòng)。 5級(jí)：肌力正常。(3) 發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，應(yīng)重測。?潮式呼吸是指呼吸由淺慢到深快，然后再由深快到淺慢，經(jīng)過一段時(shí)間的呼吸暫停(5~30秒)，又重復(fù)以上的周期性呼吸，周而復(fù)始似潮水起伏。(4) 足底:以防反射性末梢血管收縮而影響散熱或引起一過性冠狀動(dòng)脈收縮。(4) 軟組織損傷或扭傷的初期(48 h內(nèi))。(8) 惡性病變部位。多尿：指24h尿量經(jīng)常超過2 500ml。(1) 晨7點(diǎn)排空膀胱，此后的尿液全部收集于一個(gè)大的清潔容器內(nèi)(如干凈的痰盂)，至次日晨7點(diǎn)，將最后一次尿液排入容器內(nèi)，測量總量并記于化驗(yàn)單上。(2) 血紅蛋白尿：大量紅細(xì)胞在血管內(nèi)破壞，呈濃茶色、醬油樣色。?(1) 解除原因。 ?(1) 保持床單清沽、平整、干燥。(2) 嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度。(4) 觀察用藥反應(yīng)：藥物療效、不良反應(yīng)、病人病情變化、對(duì)藥物的依賴性、情緒反應(yīng)等。(4) 舌下含片應(yīng)放于舌下或兩頰黏膜與牙齒之間待其溶化。(8) 一般情況下，健胃藥宜在飯前服，助消化藥及對(duì)胃黏膜有刺激的藥物宜在飯后服，催眠藥在睡前服。忌與抑制鐵吸收的食物同服。?各有何作用?名稱作用生理鹽水1%~3%過氧化氫溶液1%~4%碳酸氫鈉溶液%洗必泰溶液%呋喃西林溶液%醋酸溶液2%~3%硼酸溶液%甲硝唑溶液清潔口腔，頂防感染；防腐、防臭，適用于口腔感染有潰爛、壞死組織者堿性溶液，適用于真菌感染清潔口腔，廣譜抗菌清潔口腔，廣譜抗菌適用于綠膿桿菌感染酸性防腐劑，抑菌 適用于厭氧菌感染 ?各適用于哪類患者?(1) 低濃度氧療:吸氧濃度40%。(3) 高濃度氧療:吸氧濃度60%以上。(1) 重視病因。(5) 定時(shí)更換和清潔消毒，防止污染和導(dǎo)管堵塞。(2) 霧化時(shí)指導(dǎo)患者用嘴深長吸氣后屏氣1~2秒，用鼻呼氣，氧氣流量6~8 L/min.(3) 注意觀察患者痰液排出情況，霧化后協(xié)助患者清潔口腔。(4) 其他過敏反應(yīng)表現(xiàn)：可有蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹痛與腹瀉等。如癥狀不緩解，可每隔30min皮下或靜脈注射該藥0. 5