【正文】 ＋ ＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋＋ ＋大三陽 小三陽 “兩對半”分析舉例 HBsAg 抗 HBs HBeAg 抗 HBe 抗 HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 抗 抗 抗＋ ＋＋ ＋ ＋＋ ＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋＋ ＋急性肝炎早期，傳染性強 “兩對半”分析舉例 HBsAg 抗 HBs HBeAg 抗 HBe 抗 HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 抗 抗 抗＋ ＋＋ ＋ ＋＋ ＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋＋ ＋急性或慢性現(xiàn)癥感染，傳染性強。 – 抗 HBc IgM高滴度提示 HBV有活動性復制，低滴度應注意假陽性。 ? HBeAg與抗 HBe – HBeAg持續(xù)陽性表明存在 HBV活動性復制，提示傳染性較大，容易轉(zhuǎn)為慢性。 – HBsAg陰性表明排除 HBV感染或有 S基因突變株存在。 重 肝 （三） 重肝的預后 總病死率仍在 50%～ 70% 出現(xiàn)肝腎綜合征或 Ⅲ 期以上肝性腦病者， 病死率在 90%以上。 ? 分期：根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭分為早期、中期和晚期。 本型病程較長，常超過 3周至數(shù)月。 起病較急，發(fā)病 15d～ 26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群。 重 肝 （一）病理特點： 急性肝壞死 ? 急性肝衰竭 （ acute liver failure, ALF）： 又稱暴發(fā)型肝炎 （ fulminant hepatitis） 特征 :發(fā)病多有誘因。 （二）臨床表現(xiàn) 病原體： 可見于各型肝炎病毒感染 ●起病類似急黃肝，但癥狀較輕，黃疸重； ●膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚搔癢、大便顏色變淺； ●化驗： ALT輕度升高， TBIL顯著升高，以結(jié)合膽紅素為主； γGT、 ALP及膽固醇明顯升高。 五型肝炎病毒簡要對照 HAV HBV HCV HDV HEV 基 因 組 RNA DNA RNA RNA RNA 傳播途徑 消化道 血液 /體液 血液 /體液 血液 /體液 消化道 慢性化否 否 是 是 是 否 血清學 抗 HAVIgM HBV M 抗 HCV HDAg 抗 HEVIgM 檢測 抗 HAVIgG 抗 HDVIgM 抗 HDVIgG 第三部分 病毒性肝炎的病 理特點及臨床表現(xiàn) 病毒性肝炎的臨床類型 2022年西安第十次全國病毒性肝炎會議標準 急性肝炎 急性無黃疸型 急性黃疸型 慢性肝炎 輕度 中度 重度 重型肝炎 急性重型肝炎 亞急性重型肝炎 慢性重型肝炎 分早、中、晚期 淤膽型肝炎 肝炎肝硬化 一、急性病毒性肝炎 （一）急性病毒性肝炎的病理特點 急性黃疸型與急性無黃疸型肝炎病理表現(xiàn)基本 相同，但后者相對較輕。 2. 傳播途徑：同 HBV 我國似以密切接觸傳播為主。 丙 肝 （五）預 后 HCV感染極易轉(zhuǎn)為慢性 HCV感染慢性化率為 60%～ 85%，有報道高達 90% 30%～ 50%的慢性 HCV感染者發(fā)展為肝硬化 HCV感染者肝癌發(fā)生率也明顯高于乙肝 四、丁型病毒性肝炎 丁 肝 （一）病原學 HDV，又稱 δ因子。 （五）預 后 ● 圍生期感染：近 90%轉(zhuǎn)為慢性 ● 成年人感染： 90%以上可痊愈， 10%左右轉(zhuǎn)為慢性 慢性乙肝 肝硬化 肝 癌 10% 10% “三部曲” 三、丙型病毒性肝炎 丙 肝 丙肝是經(jīng)濟發(fā)達國家病毒性肝炎的主要類型 （一）病原學 HCV是第一個利用分子生物學技術(shù)發(fā)現(xiàn)的病毒 原稱“腸道外傳播的非甲非乙型肝炎病毒” 1989年 Chiron公司利用逆轉(zhuǎn)錄酶隨機引物從受染的黑猩猩 血清中成功克隆出與 HCV RNA互補的 cDNA。 ? 以散發(fā)為主，有家庭聚集現(xiàn)象，暴發(fā)僅見于輸血后肝炎和血液透析中心。 乙 肝 垂直傳播 主要途徑：圍產(chǎn)期（新生兒皮膚、粘膜 有破損而接觸母血）和產(chǎn)后密切接觸 經(jīng)胎盤及生殖細胞傳播：有可能 醫(yī)源性傳播 輸血或注射器、血透機、內(nèi)窺鏡等消 毒不嚴格 垂直傳播是我國 HBV感染的主要模式 乙 肝 3. 易感人群 （ 1）感染者年齡高峰：低發(fā)病區(qū)： 20～ 40歲 高發(fā)病區(qū)： 4～ 8歲 （ 2）感染率 鄉(xiāng)村高于城市 南方高于北方 高危人群： HBsAg陽性母親的新生兒、家屬，血友病患者、藥癮者 （ 3）感染時年齡 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化 或慢性 HBV攜帶狀態(tài)（免疫耐受）。 乙 肝 （ 3） HBeAg HBV C基因 前 C區(qū) C 區(qū) 前 C / C 蛋白 HBeAg HBcAg 表 達 切割、加工 分泌到細胞外 HBeAg只存在于血清中 乙 肝 ● HBeAg是病毒復制和傳染性的標志 血清 HBeAg陽性者中， HBV DNA陽性率 為 92%左右 血清轉(zhuǎn)換： HBeAg HBeAb 乙 肝 （ 4）抗 HBe ● 出現(xiàn)時間：隨著 HBeAg的消失而出現(xiàn) ● 抗 HBe的出現(xiàn)標志著病毒復制減少、傳染性降低 抗 HBe陽性者中， %～ 30%左右 HBV DNA 仍陽性 可能與前 C基因變異有關(guān) 易加重病情、易演變?yōu)楦斡不? α干擾素療效亦較差 （ 5） HBcAg 乙 肝 ● HBcAg主要存在于 HBV感染的肝細胞內(nèi)或 DANE顆粒 核心中。 HAV→經(jīng)口 →胃腸道 →血流（病毒血癥） →肝臟 復制 →經(jīng)膽汁排入腸道 →經(jīng)糞便排出 甲 肝 （四）臨床特點 1. 潛伏期： 2～ 6周 2. 流行季節(jié) ● 各型病毒性肝炎散發(fā)病例均無明顯季節(jié)性。 目前已知的嗜肝病毒有五種 ： HAV（甲）、 HBV（乙）、 HCV（丙）、 HDV（丁）和 HEV（戊）。 其病因復雜多樣 ： ?病毒性肝炎 ?酒精性肝病 ?脂肪肝；臨床十分常見 ?藥物性肝炎： 抗癆或抗菌藥、免疫抑制劑、內(nèi)分泌治療藥物等 ?其他病原體感染：鉤端螺旋體病、肝結(jié)核等 ?自身免疫性肝炎 ?遺傳代謝性疾病 ?工業(yè)化學物中毒：四氯化碳、二甲苯、二惡英等 ?其他：肝臟缺血、膽道疾患、多臟衰等 病毒性肝炎的分類 ?黃熱病毒（ YFV） ?EB病毒（ EBV） ?巨細胞病毒（ CMV） ?單純皰疹病毒（ HSV） ?風疹病毒 (RV) 能引起肝功能損害的病毒有很多： 它們均非嗜肝病毒 所致肝損害為繼發(fā)性 病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所 引起的肝炎。 目前觀點 ： HAV導致肝細胞損傷的機理以宿主免疫反應為主。 “空心湯團” 2. HBV基因組結(jié)構(gòu) pres1 pres2 S P C prec X HBV DNA kb 乙 肝 preS1 preS1抗原 preS2 preS2抗原 S HBsAg preC 功能性信號肽 C HBcAg P DNAP X HBxAg 編碼 HBsAg preS2 preS1 乙 肝 3. HBV血清標志物及其臨床意義 （ 1） HBsAg ● 出現(xiàn)時間： HBV感染后 3周（潛伏期） ● 持續(xù)時間： 急性自限性肝炎： 6個月內(nèi)可消失 慢性肝炎或慢性 HBsAg攜帶者：可持續(xù)陽性 曾用名： HA、澳抗 ● HBsAg 有抗原性而無傳染性 HBV S 基因 整合 肝細胞 DNA 持續(xù)表達 “空心湯團” HBsAg 乙 肝 ● 表面抗原的亞型 adr adw ayr ayw 長江以北 長江以南 新疆、西藏、內(nèi)蒙等 乙 肝 （ 2）抗 HBs ● 出現(xiàn)時間：急性感染后期或 HBsAg 消失后 （空白期 或 窗口期） ● 抗 HBs為保護性抗體（中和抗體） 其出現(xiàn)標志著 HBV感染進入恢復期 ● 抗 HBs 對相同 HBsAg亞型的 HBV再感染有免 疫力，但對不同亞型的 HBV保護力不完全。 密切接觸：有可能 飲食傳播：可能性較小。 – 與年齡、性別有關(guān)：隨著年齡的增長 HBsAg陽性率有逐漸增長的趨勢，男性患者和攜帶者多于女性。大部分肝組織有病理變化。 抗 HCV為非保護性抗體，陽性為病毒感染標志 （二）流行病學 丙 肝 1. 傳染源