【正文】 與能力要求的人員； (負(fù)責(zé)主持處理急危重癥的資格為高年資主治醫(yī)師以上人員 ) （ 3）是否具備符合二級學(xué)科處理急危重癥能力要求的設(shè)備； （ 4）科室內(nèi)醫(yī)生與護(hù)士熟悉處理急危重癥的應(yīng)急預(yù)案的情況； （ 5）科室內(nèi)醫(yī)生與護(hù)士操作相關(guān)搶救設(shè)備情況。 無應(yīng)用，扣 1 分。 （ 1）有本科特色中醫(yī)治療方法并形成文字材料； （ 2） 重點(diǎn)中醫(yī)?？平?jīng)費(fèi)的投入、匹配及使用情況； （ 3）有發(fā)揮中醫(yī)特色的管理措施并落實(shí)； （ 4） 查看病案 20 份，重點(diǎn)檢查特色療法應(yīng)用情況 ； 1 1 1 1 有方法，無材料，扣 分；無方法，無材料，扣 1分。 （三級）有省級或省級以上課題不扣分，有市級課題扣 ；無，扣 1分。） 2 1 1 1 1 1 （三級）不是主任醫(yī)師扣 分，省級專業(yè)委員會委員不扣 分，否則扣 ；（二級）不是副主任醫(yī)師扣 分，市級專業(yè)委員會委員不扣分，否則扣 分。 （ 3）近三年內(nèi)有市級、省級或省級以上科研課題或成果。 學(xué)術(shù)（科）帶頭人及人才梯隊(duì)?wèi)?yīng)滿足?？浦嗅t(yī)內(nèi)涵建設(shè)需要。 （ 1）?？瓢l(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃及具體措施的文字材料。 沒有措施，不得分。 6．醫(yī)院應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)對中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法的繼承與發(fā)揚(yáng)，積極探索臨床診療新技術(shù)，不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。 建立醫(yī)療技術(shù)檔案，檢查評審前三年中已開展新技術(shù)、新療法的檔案材料。 （ 1） 醫(yī)院管理制度 落實(shí)情況；查醫(yī)院管理制度 （包括審批程序與需準(zhǔn)備的技術(shù)文件資料） （ 2） 有保證 所開展項(xiàng)目 的 安全性、有效性 和 適宜性 方案的文字材料并得到落實(shí)。 無，扣 1分。 （ 1） 建立健全并貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價(jià)制度； （ 2） 建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案； （ 3） 建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施； （查實(shí)施記錄或案例） 提供相關(guān)管理制度，包括審批程序與新技術(shù)檔案。 實(shí)施檢查、分析、評價(jià)、反饋等措施的相關(guān)資料或記錄 1 對中醫(yī)藥特色優(yōu)勢未進(jìn)行評價(jià)、檢查、分析、反饋等措施，不得分；有缺陷，扣 分。 20 項(xiàng) 目 考 核 要 點(diǎn) 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評 分 標(biāo) 準(zhǔn) 二、 醫(yī)療 質(zhì)量 管理 與 持續(xù) 改進(jìn) 600 分 （二） 全程 醫(yī)療 質(zhì)量 管理 與 持續(xù) 改進(jìn) 30 分 加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力。 （ 1） 質(zhì)量關(guān)鍵過程的流程合理（關(guān)鍵過程主要指：危重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作等） ；檢查關(guān)鍵過程的制度（或流程）。 （ 3） 醫(yī)院質(zhì)量管理制度的落實(shí)情況： 檢查質(zhì)量管理相關(guān)文件及督查記錄。） 2 科室管理人對本科室質(zhì)量管理應(yīng)有培訓(xùn)，有督查，缺一項(xiàng)扣 1 分 建立健全醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度。查看向相關(guān)人員傳達(dá)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)信息的記錄、各科質(zhì)控員培訓(xùn)記錄 。 醫(yī)院主要決策人和領(lǐng)導(dǎo)人履行質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)決策職能 的情況： （ 1）聽取院長、副院長對質(zhì)量管理工作的意見、查看院辦公會議記錄； （ 2）醫(yī)院的員工對院長、副院長、職能部門的負(fù)責(zé)人履行質(zhì)量管理與改進(jìn)職責(zé)情況的評價(jià)。 無相關(guān)材料，不得分。（如：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)學(xué)倫理委員會、醫(yī)療廢棄物管理委員會等） （ 1）檢查醫(yī)院、科室質(zhì)量管理組織體系圖示或組成； （ 2）各部門明確管理職責(zé) 權(quán)限，又能協(xié)同認(rèn)真開展工作；（檢查工作制度與規(guī)范、開展工作記錄） （ 3）院長、副院長及職能部門領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)量管理與改進(jìn)工作的會議紀(jì)要。 （ 2）大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況 （ 3）醫(yī)療設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度及其執(zhí)行的情況 ； 3 3 3 評審前二年內(nèi)購入 50 萬元以上的設(shè)備的 可行性論證文件、配置許可證 。 （ 2） 員工對醫(yī)療器械 、設(shè)備維修服務(wù)的滿意度（不低于 85%） 2 向護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處、臨床、醫(yī)技、病人及其他相關(guān)部門了解對后勤保障工作的滿意度。 嚴(yán)格執(zhí)行國家價(jià)格政策 (參照物價(jià) ) 醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格是否符合國家價(jià)格政策； 3 未按要求執(zhí)行，扣 3 分。 （ 1）有專職審計(jì)人員，有審計(jì)制度； （ 2）財(cái)務(wù)分析報(bào)告，提出問題的整改措施； （ 3）成本核 算工作方案、財(cái)務(wù)年度報(bào)表； 3 缺 1 項(xiàng)扣 1 分。 加強(qiáng)中醫(yī)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)管理和使用。 14 項(xiàng) 目 考 核 要 點(diǎn) 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評 分 標(biāo) 準(zhǔn) 一、 醫(yī) 院 管 理 150 分 （八） 財(cái) 務(wù) 管 理 20 分 財(cái)務(wù)管理部門制度及崗位情況 (只能設(shè)置一個(gè)財(cái)務(wù)管理部門 ) 醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度及員工知曉情況 1 不合格扣 1 分。 醫(yī)院信息系統(tǒng)（ HIS）是否符 合《 中醫(yī) 醫(yī)院信息 化建設(shè) 基本規(guī)范 （試行） 》的要求。 醫(yī)院信息系 統(tǒng)安全保障 措施與落實(shí)情況。 （ 1）科研成果；查近三年獲市級及以上科研成果獎(jiǎng)的目錄 （ 2）論文；查近三年公開雜志（國內(nèi)雜志應(yīng)具有 ISSN 編碼）發(fā)表 論文的目錄 （ 3）承擔(dān)的各級各類科研課題。 （ 1）中醫(yī)人才培養(yǎng)計(jì)劃及落實(shí)情況；查看中醫(yī)人才培養(yǎng)計(jì)劃、執(zhí)行情況的資料 （ 2）老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗(yàn)繼承工作和經(jīng)費(fèi)落實(shí)情況。 中醫(yī)藥參與的方式、物品、設(shè)備使用中藥的 品種與應(yīng)用規(guī)范。 職能部門處理醫(yī)療糾紛、協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系的能力。 相關(guān)預(yù)案與成功案例的文字材料。 重點(diǎn)?？茀⒄?《綜合指標(biāo)》 醫(yī)院中醫(yī)診療技術(shù)和中 藥的應(yīng)用情況。 3 查記錄本，重點(diǎn)查看投訴時(shí)間及處理意見。 醫(yī)院貫徹《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》， 建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，實(shí)施報(bào)告制度。 一、 醫(yī) 院 管 理 150 分 （四） 醫(yī)療 藥事 護(hù)理 和 醫(yī)技 管理 20 分 建立健全醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度。 重點(diǎn)科室學(xué)科帶頭人專業(yè)技術(shù)情況 學(xué)科帶頭人的相關(guān)材料； 3 必須是副主任醫(yī)師以上，一科未達(dá)到扣 。 建立專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)及中醫(yī)人才培養(yǎng)計(jì)劃、西醫(yī)人員的繼續(xù)教育。 （ 5） — （ 7）有配置方案且配置合理，不扣分，有缺陷扣 分。 2 滿意度 參照 《綜合指標(biāo)》 ， 無記錄扣 2分，不完善扣 — 1 分 8 項(xiàng) 目 考 核 要 點(diǎn) 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評 分 標(biāo) 準(zhǔn) 一、 醫(yī) 院 管 理 150 分 （三） 人 力 資 源 管 理 20 分 醫(yī)院人力資源配備是否合理，能否滿足中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)需要。 （ 1）考核中醫(yī)醫(yī)院中短期發(fā)展規(guī)劃 （ 2）評審前 3 年年度計(jì)劃及年度總結(jié) 3 缺 1 項(xiàng)扣 分。 （ 1） 重點(diǎn)是 中層 負(fù)責(zé)人的管理目標(biāo)責(zé)任制 及相關(guān)文件。 （ 2） 院 級 領(lǐng)導(dǎo)深入科室，尤其是深入臨床一線的工作制度 ； 查 院級領(lǐng)導(dǎo)深入科室查房的制度與查房記錄 2 1 正院長未經(jīng)培訓(xùn)扣 1 分；副院長未經(jīng)培訓(xùn)扣 分。 查醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)模式圖 和各部門職責(zé) 4 職能科室齊全（有院辦公室、黨辦、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、人事、總務(wù)、財(cái)務(wù)、設(shè)備科）， 綜合考察醫(yī)院各部門設(shè)置和運(yùn)轉(zhuǎn)情況。 貫徹預(yù)防保健工作法規(guī)執(zhí)行的情況； 制度、負(fù)責(zé)部門、相關(guān)文件資料。 （ 1） 衛(wèi)生技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)資格 及注冊管理情況； （ 2）醫(yī)師資格、執(zhí)業(yè)證書。 （ 1）目前 運(yùn)行診療科目 的 執(zhí)業(yè)許可證或 其它證明許可的文件； （ 2） 新技術(shù)新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入情況 。 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)和規(guī)章，有：《中醫(yī)藥條例》、《醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《藥品管理法》等相關(guān)文件和培訓(xùn)記錄。 說明： 住院病案按《住院病案檢查評分 標(biāo)準(zhǔn)》評分，得出分值 ； 門診病案按《門診病歷評分表》評分，得出分值 ； 護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)部分按標(biāo)準(zhǔn)評分后，得出分值 ； 藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)部分按標(biāo)準(zhǔn)評分后，得出分值 ； 綜合評分后：三級甲等中醫(yī)院要求總分在 900分以上；三級中醫(yī)院要求總分在 850以上 6 遼寧省中醫(yī)院管理評價(jià)指南實(shí)施細(xì)則及考核評分方法 項(xiàng) 目 考 核 要 點(diǎn) 考 核 內(nèi) 容 分?jǐn)?shù) 評分標(biāo)準(zhǔn) 一、 醫(yī) 院 管 理 150 分 （一） 依 法 執(zhí) 業(yè) 10 分 醫(yī)院是否嚴(yán)格遵守衛(wèi) 生 及中醫(yī)藥管理 法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范。 2 有缺陷不得分 醫(yī)院 是 否按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的規(guī)定依法執(zhí)業(yè)，重點(diǎn)考核診療科目的許可情況。 醫(yī)院是否按照《 中華人民共和國 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《 中華人民共和國 護(hù)士管理辦法》等規(guī)定，執(zhí)行技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入管理。 抽查醫(yī)師 資格、執(zhí)業(yè)證書，發(fā)現(xiàn) 1 人次無證不得分 醫(yī)院貫徹預(yù)防保健工作法規(guī)的情況。 醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)職責(zé)能涵蓋醫(yī)院管理的情況。 （ 1）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門負(fù)責(zé)人接受相 關(guān)醫(yī)院管理與法律知識培訓(xùn)的情況。 （ 1）職能部門負(fù)責(zé)人進(jìn)行培訓(xùn)的制度、計(jì)劃、措施； （ 2）以上人員接受過培訓(xùn)的證明文件； 2 缺 1 項(xiàng)扣 1 分；無計(jì)劃、措施及培訓(xùn)的證明文件扣 2 分； 建立院科兩級管理責(zé)任制及落實(shí)情況。 中醫(yī)醫(yī)院中短期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃及其執(zhí)行情況。 查看職工代表大會工作記錄文件及評審前一年員工對院領(lǐng)導(dǎo)滿意度調(diào)查資料。缺少高級職稱醫(yī)師，不得分；比例不合理扣 1分。 缺一人培訓(xùn)證明文件扣 。 查人員資質(zhì)及檔案 1 1 1 有計(jì)劃，無實(shí)施扣 分；落實(shí)有缺陷扣 分；無計(jì)劃、無實(shí)施不得分； 有計(jì)劃，無實(shí)施扣 分；落實(shí)有缺陷扣 分；無計(jì)劃、 無實(shí)施不得分； 無專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度，不得分；落實(shí)有缺陷，扣 — 1 分。 專業(yè)科室科主任及 副主任醫(yī)師以上人員的履職能力評價(jià)的規(guī)范與評價(jià)記錄文件 3 有評價(jià)規(guī)范，評價(jià)記錄不完善扣 1 分；無評價(jià)規(guī)范及記錄扣 3 分。 醫(yī)療管理職 能部門履行質(zhì)量監(jiān)督檢查的規(guī)章制度、措施及落實(shí)情況（查 組織機(jī)構(gòu)、人員組成、職責(zé)與工作記錄） 4 醫(yī)療管理質(zhì)量部門未履行質(zhì)量管理和監(jiān)督職責(zé)，不得分；工作有缺陷，扣 13分。 對偶發(fā)事件（醫(yī)療糾紛、事故、嚴(yán)重差錯(cuò)等）處理的結(jié)果，改進(jìn)措施及其落實(shí)情況。 （ 1）中醫(yī)特色科室設(shè)置、人員、設(shè)備配置和業(yè)務(wù)開展?fàn)顩r； （ 2）特色科室的有關(guān)資料； （ 3）重點(diǎn)中醫(yī)?？?≥ 3個(gè)，中醫(yī)專病門診 ≥ 30 個(gè) 3 中醫(yī)特色科室達(dá)到 3 個(gè)，缺一個(gè)，扣 分；特色科室中醫(yī)治療率達(dá)到領(lǐng)先水平，達(dá)標(biāo)不扣分；缺 1 項(xiàng)扣 分。 突發(fā)事件，應(yīng)急預(yù)案，并組織演練情況。 2 不完善扣 2 分；沒有不得分。 加強(qiáng)中醫(yī)藥參與 緊急、意外 、突發(fā) 情況 救援措施。 （ 1）職工繼續(xù)教育制度、計(jì)劃及落實(shí)情況；職工繼續(xù)教育制度、計(jì)劃、實(shí)施記錄 （ 2）中醫(yī)住院醫(yī)師培訓(xùn)與培養(yǎng)基層衛(wèi)生骨干情況；查看中醫(yī)住院醫(yī)師培訓(xùn)制度、規(guī)范、實(shí)施記錄文件與培養(yǎng)基層衛(wèi)生骨干情況文字材料 （ 3）進(jìn)修醫(yī)師管理制度的執(zhí)行情況；查看相關(guān)查看文字資料 1 1 1 無相關(guān)資料扣 1 分 無相關(guān)資料扣 1 分 無相關(guān)資料扣 1 分 中醫(yī)人才培養(yǎng)及老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗(yàn)繼承工作情況。查涉及人體的臨床研究等工作的管理制度，已開展項(xiàng)目名錄與資料 1 1 1 無相關(guān)資料扣 1 分 無相關(guān)資料扣 1 分