【正文】 根據(jù)疾病與入院評估情況給予相應(yīng)的飲食及安全指導(dǎo)。 5 病人及家屬投訴不滿意的護士扣 3分，投訴到醫(yī)院的經(jīng)核實扣 5分 13 整 體 護 理 質(zhì) 量 評 價 標(biāo) 準(zhǔn) 項 目 檢 查 內(nèi) 容 分值 扣 分 標(biāo) 準(zhǔn) 護理 服務(wù) 及 健康 教育 15分 新病人入院時護士及時接待。 3 2護士知曉其?？茟?yīng)急預(yù)案。 2 現(xiàn)場查看，詢問病人或家屬，一項措施未落實扣 2分； 標(biāo)識不統(tǒng)一扣 1分； 不知曉應(yīng)急預(yù)案扣 4分，知曉不全扣 2分 2手術(shù)、 昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者佩戴腕帶，操作時認真核對。 3 12 2根據(jù)醫(yī)囑正確指導(dǎo)患者服藥。 2 專 科 護 理 20 分 1病重、病危及一級護理病人十知道。 3 1住院病人做到“三短”、“六潔”、“四無”，臥位舒適并與病情相符。 4 不能耐心解答扣 2分，訓(xùn)斥病人扣全值 護 理 質(zhì) 量 60 分 基 礎(chǔ) 護 理 24 分 病區(qū)安靜、環(huán)境整潔、空氣新鮮。 3 介紹疾病知識、特殊治療及檢查中的注意事項。并介紹自我、主管醫(yī)師、護士長、病區(qū)環(huán)境。 10 健康 指導(dǎo) 20分 提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)，包括入院宣教，相關(guān)檢查注意事項，飲食、用藥、術(shù)前術(shù)后宣教、出院指導(dǎo)，有記錄。 5 未按要求實施基礎(chǔ)護理扣 10分，其它一項不符合要求扣 3分 患者安全管理。 20 未按要求觀察病情變化扣 10分 未按要求記錄一項扣5分 治 療 30 分 根據(jù)醫(yī)囑，給藥及時準(zhǔn)確，安排合理（時間、順序、滴速、方法等）。 10 健康指導(dǎo) 10分 1提供護理相 關(guān)的健康指導(dǎo)，包括入院宣教、相關(guān)檢查注意事項、飲食、用藥、術(shù)前、術(shù)后宣教、出院指導(dǎo)，有記錄。 6 1排泄護理：皮膚清潔、失禁護理（必要時）、床上使用便器（必要時）、留置尿管 護理（ 2次 ∕ 日） 4 1協(xié)助沐浴或擦?。翰∪饲鍧?、舒適。 5 未按要求測量或記錄扣全值 基 礎(chǔ) 護 理 45 分 晨間護理：床單元，協(xié)助面部清潔和梳頭。 護士掌握病人病情，包括病人診斷、治療、飲食、陽 性體征、護理要點及主要病情變化，體現(xiàn)專科特點。 10 健康指導(dǎo)10分 1提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)，包括入院宣教、相關(guān)檢查注意事項、飲食、用藥、術(shù)前術(shù)后宣教、出院指導(dǎo)，有記錄。 10 1排泄護理：皮膚清潔、感覺舒適。整理床單位、面部清潔、和梳頭、口腔護理（ B除外） 6 一項不符合要求扣 2分 1晚間護理：床單位、面部、會陰、足部清潔，口腔無異味。 正確實施各種治療（吸氧、霧化、鼻飼等），實際操作與記錄相符。 熟練掌握常用儀器各項報警參數(shù)的意義及處理方法。 6 安全警示標(biāo)識齊全。 8 床單元每周更換，污染隨時更換。 6 各種管道通暢、妥善固定；引流袋按規(guī)范更換；兩種及以上管道標(biāo)識清楚。 6 一人一處未做到扣 1分 發(fā)生護理并發(fā)癥扣 10分 七潔：面部 、口腔、皮膚、頭發(fā)、手足、會陰、肛門。 未簽手術(shù)知情同意書每一例扣 4分 未履行告知義務(wù)，在未征得患者、家屬、或委托人同意的情況下進行手術(shù)或改變術(shù)式（特殊情況除外）每一例扣 4分 非規(guī)定人員與患者進行術(shù)前談話及簽字每一例扣 2分 術(shù)中使用特殊材料未與患方充分溝通，未記錄。患者術(shù)前準(zhǔn)備，抗生素預(yù)防性使用的原則，重大、疑難 致殘手術(shù)及新開展手術(shù)，填寫（大型手術(shù)報告單）報醫(yī)務(wù)科 未落實手術(shù)審查與批準(zhǔn)制度每一例扣 2分 大中型手術(shù)未進行術(shù)前討論每一例扣 4分 病歷中 缺少討論記錄每一例扣 1分 重大、疑難、致殘手術(shù)及新開展手術(shù)未填寫大型手術(shù)報告單每一例扣 1分 患者術(shù)前準(zhǔn)備不充分或必查項目未作每一例扣 預(yù)防性應(yīng)用抗生素超出規(guī)定要求的每一例扣 項目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 得分 圍手術(shù)期管理制度30分 10 手術(shù)簽字知情同意制度： 患者知情同意書由術(shù)者或主管醫(yī)師負責(zé)談話及簽字；新開展手術(shù)、大型手術(shù)由具備資格的上級醫(yī)師、科主任負責(zé)談話及簽字；術(shù)中意外處理及術(shù)中改變術(shù)式由具備資格 的醫(yī)師負責(zé)談話及簽字。（白班下午下班前要進行交班）交接班重點內(nèi)容：新入院、危重、當(dāng)日手術(shù)、術(shù)后三天之內(nèi)病人，危重病人要做到書面與床頭雙交接班 離崗未告知值班護士去向發(fā)現(xiàn)一次扣 交接班本存在漏交或漏接發(fā)現(xiàn)一次扣1分 交班內(nèi)容有缺陷不規(guī)范發(fā)現(xiàn)一次扣 值班期間遇有重大搶救大型手術(shù)未 請示匯報發(fā)現(xiàn)一次扣 2分 醫(yī) 療 安 全 40 分 10 醫(yī)生要熟悉《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求，落實科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重要措施，制定科室《醫(yī)療差錯及事故處理制度》，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)務(wù)科。 查房形式不規(guī)范扣 1分 病歷中缺三級醫(yī)師查房記錄扣 1 分記錄 不規(guī)范扣 查房內(nèi)容未能結(jié)合本學(xué)科當(dāng)前進展扣 分 查房內(nèi)容對疾病的診斷治療缺乏指導(dǎo)作用扣 1分 項目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 得分 醫(yī) 療 核 心 制 度 60 分 5 疑難、危重病歷討論制度： 由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，按規(guī)定時間進行討論并記錄于病歷中 無科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持的病歷討論扣 1分 病歷討論未按規(guī)定進行，未記錄于病歷扣 1分 5 會診制度： 會診醫(yī)師應(yīng)為醫(yī)療組長以上人員在 24小時內(nèi)完成（平診）急 診、會診應(yīng)在 10分鐘內(nèi)到現(xiàn)場 會診醫(yī)師不具備會診資格，每發(fā)現(xiàn)一人次扣 病歷中無會診記錄扣 2分 10 死亡病歷討論制度： 應(yīng)在患者死亡 1周內(nèi)討論，由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，并記錄于病歷中 死亡病例未討論扣 4分 討論時間超過規(guī)定期限扣 2分 病歷中缺討論記錄扣 1分 10 首診負責(zé)制度： 落實首診醫(yī)師負責(zé)制及專病專治原則，按科室流程規(guī)范要求，接診做到合理分流患者。 查房次數(shù)不足扣 1分 查房準(zhǔn)備工作不充分扣 1分 3 度60分 班本上。 1 2017 年醫(yī)療質(zhì)量管理 工作 考核標(biāo)準(zhǔn) （ 非手術(shù)科室 300 分 手術(shù)科室 330 分 ） 項目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 得分 質(zhì) 量 管 理 50 分 5 科主任負責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作 缺科室質(zhì)量管理小組及制度扣 5分 科室質(zhì)量存在問題改進力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進扣 2分 5 每月底最后一天召開科室質(zhì)控小組會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄 未按規(guī)定召開科室質(zhì)控管理小組會 議每缺一次扣 2分 缺改進工作措施記錄每缺一次扣 5 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師法、在未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，不能獨立值班、手術(shù)、有創(chuàng)操作 發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨立值班每發(fā)生一次扣 1分 發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨立會診每發(fā)生一次扣 1分 發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨立手術(shù)每發(fā)生一次扣 2分 發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨立有創(chuàng)操作每發(fā)生一次扣 2分 5 制定全員培訓(xùn)計劃和主治醫(yī)師以上人員的培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識不斷更新 缺全員培訓(xùn)計劃扣 2分 無主治醫(yī)師及以上人員的知識更新培訓(xùn)內(nèi)容扣 2分 積極引進新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論、記錄和操作規(guī)程、有代表科室特色及水平的技術(shù)項目 有開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)加 5分 有開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記 錄和操作規(guī)程加 5分 有代表科室特色及水平的技術(shù)項目加 5分 5 有運行病歷自查情況記錄 有終末病歷自查情況記錄 無運行病歷自查情況記錄扣 5分 記錄不完善扣 1分 無終末病歷自查情況記錄扣 5分 記錄不完善扣 1分 10 有“三基”培訓(xùn)計劃 有“三基”培訓(xùn) 落實記錄 有“三基”操作考核記錄 無“三基”培訓(xùn)計劃扣 2分 無“三基”培訓(xùn)落實記錄扣 4分 無“三基”操作考核記錄扣 4分 5 臨床路徑落實規(guī)范 根據(jù)疾病第一診斷應(yīng)入徑而無入徑的每一例扣 1分 入徑病歷未按治療方案執(zhí)行每一例扣 發(fā)生變異病歷要進行登記，病程記錄中要詳細記錄并與醫(yī)囑相符，其中一項未做到扣 分 2 10 重新修訂科內(nèi)常見疾病診療常規(guī)各種手術(shù)操作常規(guī)并落實 未按時限要求修訂診療常規(guī)扣 10分 未按時限要求制定各種手術(shù)操作扣 10分 在醫(yī)療工作中未落實常規(guī)發(fā)生一次扣 項目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 得分 醫(yī) 療 規(guī) 范 50 分 20 有醫(yī)療規(guī)章制度 有診療常規(guī) 有技術(shù)操作規(guī)范 有患者入、出重癥監(jiān)護室標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范 無醫(yī)療規(guī)章制度扣 2分 無診療常規(guī)扣 2分 無技術(shù)操作規(guī)范扣 3分 無患者入、出重癥監(jiān)護室標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范扣 2分 10 有合理使用抗生素的規(guī)范，使用抗生素要有用藥指征。用藥適應(yīng)癥、劑量、療程和用藥途徑要 符合藥品說明書的規(guī)定，病程中有記錄 檢查、治療、用藥與臨床診斷不符，病程記錄中未體現(xiàn)因果關(guān)系，醫(yī)囑與病程不相符 1份病歷扣 1分 超藥品說明書適應(yīng)癥，劑量、療程 一份病歷扣 10 嚴(yán)格落實臨床用血管理制度 醫(yī)師對規(guī)范內(nèi)容不了解抽查每一人扣 分 無合理使用血液和血液制品的督查記錄及處理措施（科室輸血病歷自查記錄及整改措施）扣 2分 病歷出科不合格為單項否決病歷每一例扣 4分 醫(yī)療核心制20 三級查房制度： 嚴(yán)格落實查房制度，保證查房次 數(shù)（住院醫(yī)師每天查房 2次，下班前必須巡視病人，對重點病人進行交班，危重病人床前交班并記錄在交業(yè)務(wù)院長查房、醫(yī)務(wù)科抽查、終末病歷質(zhì)控檢查。 查房前做好各項準(zhǔn)備，查房時按查房規(guī)范進行，結(jié)合國內(nèi)外發(fā)展重點解決治療中的疑難問題與提高醫(yī)療水平相結(jié)合，注意查房禮儀 ?？剖医⑨t(yī)師交接班記錄本，每班有記錄。 術(shù)前討論制度：大中型手術(shù)要進行術(shù)前討論，并記錄討論意見及參加者姓名、職稱和發(fā)言內(nèi)容，重點是術(shù)前診斷過程的合理性，患者病情的評價（年齡及全身狀況），手術(shù)的適應(yīng)癥、術(shù)式與麻醉選擇。對于術(shù)中使用特殊材料要與患方作充分的溝通并記錄。明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，特殊情況下，如需實施超權(quán)限手術(shù)要經(jīng)過科主任批準(zhǔn)；中等手術(shù)由主治醫(yī)師批準(zhǔn)簽發(fā)手術(shù)通知單；新開展與大型手術(shù)、危重病人手術(shù)由科主任批準(zhǔn)簽發(fā)手術(shù)通知單（急診除外） 科室未落實手術(shù)醫(yī)師分級管理辦法及各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限范圍沒發(fā)生一例扣2分 未明確科內(nèi)大、中型手術(shù)范圍扣 4分 未經(jīng)科主任批準(zhǔn)、醫(yī)師實施超權(quán)限范圍手術(shù)每一例扣 2分 醫(yī)師越權(quán)限簽發(fā)手術(shù)通知單每一例扣4分 6 醫(yī)療 文書 100分 門診病歷書寫規(guī)范