【正文】 關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)審批手續(xù)。必要時(shí)由市衛(wèi)生局委托指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證、并經(jīng)專家委員會(huì)評(píng)審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院實(shí)施。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)療股，由醫(yī)療股負(fù)責(zé)人決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。由市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項(xiàng)手術(shù)資格準(zhǔn)入證書或授權(quán)證明。 二類手術(shù)： 科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員報(bào)批手術(shù)通知單。原則上，不批準(zhǔn)越級(jí)手術(shù)。 (九 )任何級(jí)別手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出所受聘醫(yī)院的手術(shù)權(quán)限。 (五 )低年資副主任醫(yī)師： 可主持三類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四類手術(shù)。 三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 (一 )低年資住院醫(yī)師： 在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可擔(dān)任一類手術(shù)的術(shù)者。 高年資主治醫(yī)師：取得主治醫(yī)師資格并被聘任后的 3 年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主 治醫(yī)師崗位工作 2 年以上者。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。 二類手術(shù)： 技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。 做好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病例。 對(duì)危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。 29 檢查住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī) 師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，簽發(fā)會(huì)診單、特殊檢查申請(qǐng)單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁并簽字。 對(duì)新入院病人必須進(jìn)行新病人討論，對(duì)診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。 聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。 三級(jí)醫(yī)師查房制 度 一、科主任查房制度 每周查房 1— 2 次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加；節(jié)假日必須有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)生堅(jiān)持查房。參加會(huì)診專家需對(duì)患者病歷、當(dāng)前病 27 情進(jìn)行全面分析，應(yīng)用國內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專業(yè)新進(jìn)展及針對(duì)病情的可行性診治方案做進(jìn)一步討論。 凡遇有上述患者，應(yīng)即刻報(bào)告科主任及醫(yī)療股。 (2)獎(jiǎng)懲辦法依據(jù)《醫(yī) 院效益工資考核分配辦法》。 三、職責(zé) 檢查小組每季度按各科室醫(yī)療質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各相關(guān)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)、反饋。 輸血時(shí)，必須有兩名醫(yī)務(wù)人員共同到患者床邊核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、床號(hào)、血型，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后進(jìn)行輸血。患者血紅蛋白 90g/L 或出血量600ml 原則 上不輸血。危重病員必須在床頭交接班。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往視診。值班醫(yī)生對(duì)危重病員所采取的檢查、治療措施，應(yīng)做好病程記錄并扼要記入交班簿。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào) (或病案號(hào) )、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。 22 第三十一條 體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào) (或病案號(hào) )、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 第二十六條 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后 24 小時(shí)內(nèi)完成。 第二十四條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。 (十四 )手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情 20 況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。 (八 )搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成 (緊急情況除外 )；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)人科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24 小時(shí)內(nèi)完成。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng) 18 當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后 24 小時(shí)內(nèi)完成?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師 的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。 (三 )上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少 1 次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。 第二十二條 病程記錄是指繼住院志之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。 第二十條 患者入院不足 24 小時(shí)出院的，可以書寫 24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄。如初步診斷為多 項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。 (七 )?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。 15 (三 )現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順書寫。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者人院后 24 小時(shí)內(nèi)完成； 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24 小時(shí)內(nèi)完成， 24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 第十二條 門 (急 )診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月 、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)， 13 應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為 搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 第八條 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。 第六條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。 診斷時(shí)，查對(duì) 姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。 八、供應(yīng)室 準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 七、各臨床及相關(guān)醫(yī)技科室 各科治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 10 四、檢驗(yàn)科 采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹? 手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。 清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。 今后的努力方向。 死亡病例討論必須明確以下問題： 死亡原因。 8 死亡病例討論制 度 凡死亡病例，一般應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)組織討論。 討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病案（包括一切檢查資料），提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備情況，然后由分管主治醫(yī)師補(bǔ)充。訂出手術(shù)方案 、術(shù)后觀察事項(xiàng)以及護(hù)理要求等。 新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)療股或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)療股，另外一份貼在病歷上。一切搶救工作必須做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。主持人要綜合分析會(huì)診意見，進(jìn)行小結(jié)，提出具體診療方案。如遇疑難問題或病情復(fù)雜時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)療股并進(jìn)一步選派專家協(xié)助會(huì)診，以便盡快作出診療方案并提出具體意見。外出會(huì)診要帶全 5 有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會(huì)診目的及要求。經(jīng)醫(yī)療股與有關(guān) 醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。醫(yī)療股確定會(huì)診時(shí)間，并通知有關(guān)科室及人員。會(huì)診醫(yī)師必須在 10 分鐘內(nèi)到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診。 ⑤對(duì)待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮、延誤治療。 ③申請(qǐng)會(huì)診科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會(huì)診目的及要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會(huì)診單上，并由主治醫(yī)師簽字，送往會(huì)診科室。 科間會(huì)診： （ 1）門診會(huì)診： 3 根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會(huì)診。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)做好必要的準(zhǔn)備，如化驗(yàn)、 X 光片……等相關(guān)資料，填好會(huì)診申請(qǐng)單。 醫(yī)療股對(duì)全院首診負(fù)責(zé)制度實(shí)施情況實(shí)行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通報(bào)和處理。 診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須及時(shí)收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。 首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷已明確的病人應(yīng)積極治療或收住院治療；對(duì)診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。急診病人特別是危重病人首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護(hù)士護(hù)送并做好交接手續(xù)。 會(huì) 診 制 度 凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時(shí) 準(zhǔn)確、完整地做好會(huì)診記錄。 ②會(huì)診醫(yī)師要求主治以上醫(yī)師擔(dān)任，會(huì)診醫(yī)師接到會(huì)診通知單后應(yīng)簽收并注明時(shí)間， 并于 24小時(shí)內(nèi)前往會(huì)診。如遇疑難問題或病情復(fù)雜時(shí)，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快作出診療方案并提出具體意見 ?；蛘咧苯与娫捦ㄖ脱?qǐng)。一般應(yīng)提前 1－ 2 天將病情摘要、會(huì)診目的及邀請(qǐng)會(huì)診人 員報(bào)醫(yī)療股。請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診，由經(jīng) 治 科室向患者或親屬說明原因，征得患者或親屬同意并簽字，由主管病人的主治醫(yī)師填寫書面申請(qǐng)，包括簡要病史、查體、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會(huì)診目的及要求等情況，科主任簽字送醫(yī)療股，經(jīng)醫(yī)療股同意后報(bào)主管醫(yī)療副院長批準(zhǔn)。需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者，經(jīng)本科室主任審簽，醫(yī)療股批準(zhǔn)，持介紹信前往會(huì)診。 （ 2）外院邀請(qǐng)本院會(huì)診時(shí)，同樣必須提 供醫(yī)療單位醫(yī)務(wù)部門介紹信，經(jīng)我院醫(yī)療股同意，醫(yī)療股根據(jù)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院的要求，將選派學(xué)有專長、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的專家前往會(huì)診，專家會(huì)診時(shí)要耐心聽取病情匯報(bào)，認(rèn)真細(xì)致地檢查病人，科學(xué)地、實(shí)事求是地提出診療意見，圓滿完成會(huì)診任務(wù)并報(bào)醫(yī)療股。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷，會(huì)診人 員要仔細(xì)檢查，認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主。 搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，迅速予以解決。 搶救物品使用后及時(shí)歸還原處，及時(shí)清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)人員參加。 凡中等以上的手術(shù)，都需認(rèn)真討論和周密準(zhǔn)備，必要時(shí)邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)人員參加。 術(shù)前討論意見及結(jié)論應(yīng)及時(shí)記入病 案。死亡病例討論必須設(shè)專門記錄本記錄，并摘要記入病歷。 從中汲取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。 二、手術(shù)室 接病人 時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。 發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。 檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。 診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。 九、特殊檢查室 （心電圖、腦電圖、超聲波等） 檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。 第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、 12 診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際 情況認(rèn)定后書寫病歷。 第十條 對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng) (如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等 )，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。 二、門 (急 )診病歷書寫要求及內(nèi)容 第十一條 門 (急 )診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁 (門診手冊(cè)封面 )、病歷記錄、化驗(yàn)單 (檢驗(yàn)報(bào)告 )、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 第十五條 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)