【正文】 體溫單、醫(yī)囑單、化驗單 (檢驗報告 )、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查 (治療 )同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄 (或死亡記錄 )、病程記錄 (含搶救記錄 )、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。 因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 第四條 住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，門 (急 )診病歷和需復(fù)寫的資料可以使 用藍或黑色油水的圓珠筆。 發(fā)報告時查對科別、病房。 發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。 11 低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。 六、放射科 查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 五、病理科 收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。 收集標(biāo)本時，查對科別、 姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)和質(zhì)量。 凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 查 對 制 度 一、臨床科室 開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng) 查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）。 診斷是否正確。已進行尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報告后進行，但一般不超過二周。 術(shù)前提出手術(shù)方案，預(yù)計術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥，以及相應(yīng)的預(yù)防措施。討論情況詳細記入病歷。 危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報告醫(yī)療股和科主任。 醫(yī)護人員要密切合 作，口頭醫(yī)囑護士復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。 （ 3）任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。 會診時應(yīng)注意的問題 : （ 1）申請會診科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。會診由醫(yī)療副院長主持。會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)療股參加，必要時主管醫(yī)療副院長參加，由主治醫(yī)師報告病歷，經(jīng)治醫(yī)師作詳細會診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會診確定的診療方案。會診時，申請醫(yī)師必須全程陪同，配合會診及搶救工作。 ⑥申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急癥例外）。 ④被邀請科室會診醫(yī)師會診時，病人的主管經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)全程陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對會診醫(yī)師的尊重。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細記錄在診療卡或門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科診療范圍的病人應(yīng)轉(zhuǎn)科被邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。 會診分為科內(nèi)會診、科間會診、急診會診、院內(nèi)大會診、院外會診和外出會診。 急診病人由分診鑒別臺護士簽署就診科室，首診醫(yī)師應(yīng) 2 當(dāng)做好病程記錄，完善有關(guān)檢查并給予積極處理，若確屬他科情況及時請相關(guān)科室會診，直到會診科室簽署接受意見后方可轉(zhuǎn)科。 如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī) 師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任 (急診科主任 )主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。 1 臨床醫(yī)療工作制度 首 診 負 責(zé) 制 度 首診負責(zé)是指第一位接診醫(yī)師 (首診醫(yī)師 )對所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責(zé)到底。 對已接診的病人，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。 凡不認(rèn)真執(zhí) 行本制度而造成醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟損失者，由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。 科內(nèi)會診： 對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的病例，由主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，進行會診討論，進一步明確診斷和統(tǒng)一診療意見。 （ 2）病房會診： ①院內(nèi)科間會診申請必須經(jīng)本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意，并堅持同級對同級的原則。會診醫(yī)師應(yīng)以對病人完全負責(zé)的精神和實事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細記錄于病歷會診單上。 4 急診會診： 急診科值班醫(yī)師對于本科難以處理、急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字。 院內(nèi)大會診： 疑難病例需多個科室會診時，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)療股同意，邀請有關(guān)醫(yī)師參加。 院外會診： 經(jīng)院內(nèi)大會診不能確診的病例，可邀請外院專家來院會診。主治醫(yī)師報告病情，經(jīng)治醫(yī)師作詳細會診記錄。 外出會診： （ 1）外院指定邀請我院醫(yī)師會診，必須提供醫(yī)療單位醫(yī)務(wù)部門介紹信，經(jīng)我院醫(yī)療股同意，辦理外出會診手續(xù)后方可外出會診，否則由此發(fā)生的醫(yī)療糾紛或交通事故，由外出應(yīng)診醫(yī)師本人承擔(dān)一切責(zé)任。 （ 2）切實提高會診質(zhì)量，做好會診前的各項準(zhǔn)備工作。 6 危重病人搶救制度 危重病人的搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師和護士長組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。 各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對。 7 術(shù)前病例討論制 度 對重大、疑難或新開展的手術(shù)，必須嚴(yán)格進行術(shù)前病例討論。一般手術(shù)，也要求進行相應(yīng)術(shù)前病例討論。 討論時應(yīng)充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應(yīng)有充分的理論根據(jù)，最后盡可能達到意見統(tǒng)一，并作出明確結(jié)論。死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時，醫(yī)療股派人參加。 治療護理是否恰當(dāng)及時。 執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注 9 射、處置前查；服藥、注射處置后查。 輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。 三、藥房 配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符。 制度片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量。 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 一、基本要求 第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門 (急 )診病歷和住院病歷。 第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。 第七條 病歷當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 第九條 因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 個時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 第十三條 門 (急 )診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 14 第十四條 門 (急 )診 病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 第十七條 住院志是指患者入院后 ，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 (一 )患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 (六 )體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進行書寫。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱。 第十九條 再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)書寫的記錄。 第二十一條 患者入院不足 24 小時死亡的，可以書寫 24 小時內(nèi)入院死亡記錄。 第二十三條 病程記錄的要求及內(nèi) 容。由醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用 17 期醫(yī)務(wù)人員書寫。對病情穩(wěn)定的患者，至少 3 天記錄一次病 程記錄。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。 (六 )轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。 (七 )階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。會診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。 (十五 )術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù) 后即時完成的病程記錄。 第二十五條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。 第二十七條 死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 24 小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。醫(yī)囑不得涂改。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。 第三十條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。 第三十二條 護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。危 重患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。 ２、每日下班前，值班醫(yī)師接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作， 23 交接班時應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，做好床頭交接班。 值班醫(yī)生遇有疑難問題應(yīng)逐級請示上級醫(yī)師處理。 值班醫(yī)師不脫離日常工作。 24 臨床用血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》、《血型單》及輸血五項化驗單，連同患者血標(biāo)本于預(yù)定輸血日期前一天送血庫備血（急診除外）。 凡輸任何血液及血液成分制品，均須與患者或患者親屬簽寫《輸血同意書》，無自主意識患者且無家屬簽字的緊急輸血，報醫(yī)務(wù)科或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷，否則由此引起的問題由主管醫(yī)師負責(zé)。 二、適用范圍 院醫(yī)療檢查考核小組，檢查考核全院醫(yī)療質(zhì)量。 次全面檢查考核，并檢查各科醫(yī)療質(zhì)量管理小組的活動情況。院內(nèi)則按《醫(yī)療糾紛接受與處理程序》中處理方式進行。對診斷有爭議或治療確有難度的病例應(yīng)提交醫(yī)療股，由醫(yī)療股負責(zé)組織相關(guān)專家進行院內(nèi)會診或全院病例討論，必要時或應(yīng)患者家屬請求邀請院外專家參加。 疑難病例分緊急情況與非緊急情況，對緊急的疑難重癥病例討論，醫(yī)療股規(guī)定半個工作日內(nèi)或即刻組織討論，非緊急的，在 48 小時內(nèi)組織討論。 28 抽查醫(yī)囑、病歷及護理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯誤，指導(dǎo)實踐，不斷提高醫(yī)療水平。 對所主管病人分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進一步檢查措施，了解病情變化并進行療效評定。 對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。 注意傾聽醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見，協(xié)助護士長搞好病房管理。 向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點。 一、手術(shù)分類 手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。 四類手術(shù)： 技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。 高年資住院醫(yī)師：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后的 3 年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作 2 年以上者。 高年資副主任醫(yī)師：取得副主任醫(yī)師資格并被聘任后的3 年以上者。 (三 )低年資主治醫(yī)師： 可擔(dān)任二類手術(shù) 的術(shù)者，在熟練掌握二類手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，可逐步開展三類手術(shù)。 (七 )主任醫(yī)師： 可主持四類手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。手術(shù)審批權(quán)限包括決定手術(shù)方式、手術(shù)時間、參加手術(shù)的人員及具體分工等。 科主任有權(quán)限制各醫(yī)生的手術(shù)范圍，不可擴大各醫(yī)生的手術(shù)范圍。 四類手術(shù)： 科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單。 任何級別的資格準(zhǔn)入手術(shù)均由本院業(yè)務(wù)副院長簽發(fā)手術(shù)通知單。 若屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報責(zé)任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。 （五）新技術(shù)、新項目、科研手術(shù) 一般新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，在填寫《手術(shù)審批表》，科主任簽署同意意見后報醫(yī)療股，由醫(yī)療股備案并提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批。 35 （六）其他特殊手術(shù) 凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)： 被手術(shù)者系外賓、僑胞、港、澳、臺