【正文】 1分。 5 抽查 10份出院病歷：有明確的住院目的，并根據(jù)住院的目的來確立診療計(jì)劃；診療計(jì)劃應(yīng)具體、可行，制定的診療計(jì)劃記載在住院病歷中，其內(nèi)容包括檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃；調(diào)整或變更診療計(jì)劃應(yīng)有分析，并記錄在病程記錄中；適宜的診療檢查及檢查結(jié)果應(yīng)在病程記錄中加以分析；適時(shí)向病人說明診療計(jì)劃，特殊檢查、特殊治療和手術(shù)要取得病人 或家屬的書面同意。 5 抽查單病種和前五位病種的有關(guān)質(zhì)量指標(biāo)：平均住院日、平均住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用占總費(fèi)用比例等指標(biāo)均在衛(wèi)生行政部門公示單病種質(zhì)量 指標(biāo)平均數(shù)的適宜范圍內(nèi)（177。 （３） 加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。 一份病歷不符合要求（有一項(xiàng)以上不符合要求）扣 。 3 查看技術(shù)檔案。涉及患者知情同意權(quán)的必須有患者談話和簽字記 錄（含免費(fèi)聲明條款）。 5 進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。 未實(shí)行全程追蹤 管理不得 1 分；無評(píng)價(jià)指標(biāo)或無評(píng)價(jià)記錄扣 1分；無規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的措施扣 1分。 3 查看資料： —— 有與開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員，其實(shí)際技術(shù)能力達(dá)到要求（查看資格 證書、職稱證書與培訓(xùn)證明）； —— 配置了相適應(yīng)的設(shè)備與設(shè)施； —— 有確保病人安全的應(yīng)急預(yù)案； —— 有新技術(shù)新業(yè)務(wù)中止和重新開展的嚴(yán)格程序； —— 所開展的新技術(shù)新業(yè)務(wù)與醫(yī)院的功能任務(wù)相適應(yīng)。未按要求實(shí)施評(píng)價(jià)扣 1分。新技術(shù)新業(yè)務(wù)實(shí)施前、中、后應(yīng)有醫(yī)療效果和醫(yī)療安全評(píng)價(jià)，并有工作記錄。建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。 5 通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。 ②查看職工質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)記錄：培訓(xùn)率達(dá) 100%。 未按期開展監(jiān)督檢查扣 2分。 門診登記或病歷有一處不符合制度要求扣 2分； 13 序號(hào) 評(píng)價(jià)要素 分值 評(píng)價(jià)內(nèi)容及評(píng)價(jià)方法 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 3 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。 15 ①查閱制度文件及實(shí)施記錄：制訂各核心制度，并及時(shí)得到修訂；醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門有檢查相關(guān)核心制度執(zhí)行情況的工作記錄，有防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的措施和預(yù)案，有醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患的檢查登記及整改措施。有明確的管理目標(biāo)和分階段實(shí)施步驟，醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任落實(shí)到人；各部門和各科室均有實(shí)施記錄。 4 對(duì)照衛(wèi)生行政部門及醫(yī)學(xué)會(huì)投訴和申報(bào)材料查閱醫(yī)院醫(yī)療缺陷登記：有討論記錄和質(zhì)量整改措施，查責(zé)任追究落實(shí)情況。 4 ①查看文件：明確科室主任為科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人，有明確的獎(jiǎng)懲規(guī)定。 ②查看醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門的工作記錄：每月至少一次對(duì)全院進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查考核，有考核記錄、評(píng)價(jià)和改進(jìn)措施。 院長(zhǎng)不是第一責(zé)任人不得 分。 質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)不健全扣 2 分；其它一項(xiàng)不符合要求扣 1分。 11 序號(hào) 評(píng)價(jià)要素 分值 評(píng)價(jià)內(nèi)容及評(píng)價(jià)方法 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 8 職工對(duì)醫(yī)療器械和設(shè)備的維修服務(wù)滿意；醫(yī)務(wù)人員及患者對(duì)后勤服務(wù)滿意。后勤為臨床提供衛(wèi)生保潔和物流配送服務(wù)，有服務(wù)流程和規(guī)范，做到三下（下收、下送、下修），保證三通（水通、電通、氣通），不發(fā)生兩漏（漏水、漏電）。 有一件設(shè)備未進(jìn)行應(yīng)用情況分析扣 1分。 無制度扣 1 分；無相關(guān)記錄扣 1分；未建立設(shè)備檔案扣 1 分。 5 建立健全醫(yī)療設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請(qǐng)配置許可。舊房維修應(yīng)有維修計(jì)劃及預(yù)算資料；醫(yī)院中無危房。 3 現(xiàn)場(chǎng)查看：醫(yī)院掛號(hào)、門診、急診、劃價(jià)、收費(fèi)、化驗(yàn)、取藥、入院、出院等建筑布局及人、物的流向合理科學(xué)，標(biāo)識(shí)清楚，方便病人，室內(nèi)采光、色彩設(shè)計(jì)等符合衛(wèi)生學(xué)、美學(xué)要求。 （八） 建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理 25 1 發(fā)展建設(shè)應(yīng)當(dāng)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。 4 查文件及實(shí)地查看：醫(yī)院有專職或兼職物價(jià)管理員，有醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)、藥品價(jià)格目錄。 6 建立醫(yī)院獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)考核制度。 3 ①查看相關(guān)文件：建立重大經(jīng)濟(jì)項(xiàng)目集體決策機(jī)制和重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制。 未建立內(nèi)部審計(jì)制度扣 1 分；無專人負(fù)責(zé)扣 分；無院長(zhǎng)審閱和批示扣 分；無可行性報(bào)告和投資效益分析扣 。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本。 ②查預(yù)算詳細(xì)清單及基建、設(shè)備可行性論證：正確執(zhí)行預(yù)算，按季分析預(yù)算執(zhí)行情況，預(yù)算執(zhí)行符合率達(dá) 90%以上（按金額）。 會(huì)計(jì)賬簿及會(huì)計(jì)科目設(shè)置一處不符合要求扣 。 2 按照《會(huì)計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》及國家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會(huì)計(jì)科目，建立賬簿，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算、編制會(huì)計(jì)報(bào)表及債權(quán)債務(wù)的核算。醫(yī)院的一切財(cái)務(wù)收支、核算工作必須納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理。 2 ①查文件：有信息系統(tǒng)管理日志、規(guī)章制度、操作規(guī)程和應(yīng)急方案等文件，包括系統(tǒng)參數(shù)修訂、數(shù)據(jù)字典維護(hù)、用戶權(quán)限控制、系統(tǒng)和數(shù)據(jù)安全、數(shù)據(jù)備份與災(zāi)難恢復(fù)、故障排除等內(nèi)容。 不符合要求扣 1分。 3 醫(yī)院信息系統(tǒng)（ＨＩＳ）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。 2 信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。 ③現(xiàn)場(chǎng)查看：能隨時(shí)調(diào)閱醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用和績(jī)效信 息。 無預(yù)案扣 1 分；其它一處不符合要求扣 。 一處不能滿足需要扣 1分。有承擔(dān)緊急醫(yī)療救援任務(wù)的組織機(jī)構(gòu)、人員分工和設(shè)備及藥品保障制度。 無預(yù)案扣 2 分，未定期組織演練扣 1 分。無糾紛登記本和記錄扣 1 分；每起糾紛無處理意見或結(jié)果扣 。 4 職能部門能夠及時(shí)、妥 善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。 2 ①查看相關(guān)資料：建立有重大搶救、醫(yī)療意外、重大院內(nèi)感染等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警機(jī)制，有應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急處理措施。 4 查 看相關(guān)資料及工作記錄：醫(yī)療管理職能部門建立質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，有及時(shí)收集、處理信息的渠道，至少每月開展一次質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)，并有記錄，有考核結(jié)果并反饋，有獎(jiǎng)懲措施。 ②查會(huì)議記錄：各管理組織定期召開工作會(huì)議，研究和部署質(zhì)量和安全改進(jìn)工作。 2 查文件：醫(yī)院制訂衛(wèi)技人員配置標(biāo)準(zhǔn)、聘用辦法與程序、評(píng)價(jià)辦法與程序，并建立個(gè)人技術(shù)檔案，每?jī)赡暝u(píng)價(jià)一次。 2 查文件及人事檔案：對(duì)各類人員實(shí)行崗位職務(wù) 聘任制，對(duì)技術(shù)人員實(shí)行職稱和職務(wù)評(píng)聘分離制，有聘任合同檔案。重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人還必須擔(dān)任市級(jí)專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員以上職務(wù)。 無重點(diǎn)?？撇坏梅郑粺o規(guī)劃或方案不得分。 5 序號(hào) 評(píng)價(jià)要素 分值 評(píng)價(jià)內(nèi)容及評(píng)價(jià)方法 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 7 加強(qiáng)重點(diǎn)?？频膶W(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，人才結(jié)構(gòu)合理。學(xué)歷達(dá)不到要求扣 。 一個(gè)科室醫(yī)生數(shù)低于標(biāo)準(zhǔn)扣 1分；醫(yī)生結(jié)構(gòu)不能滿足工作需要或比例不符合要求扣 1分。 其它一處不符合要求扣 。 2 ①查看文件：醫(yī)院建立衛(wèi)技人員梯隊(duì)建設(shè)制度，有實(shí)施方案。 ②查看培訓(xùn)記錄，抽查 3名管理部門負(fù)責(zé)人的培訓(xùn)筆記。 未制定人力資源配置原則和方案扣 1 分；無人員增減和調(diào)動(dòng)機(jī)制扣 1分。 4 發(fā)放滿意度調(diào)查表（≥ 50份），滿意度≥ 80%。 5 制定年度工作計(jì)劃和中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施。 對(duì)相關(guān)法律法規(guī)等不知曉扣 1分。 3 序號(hào) 評(píng)價(jià)要素 分值 評(píng)價(jià)內(nèi)容及評(píng)價(jià)方法 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 3 院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)接受設(shè)區(qū)的市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，了解和掌握國家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。 2 查看相關(guān)任職文件、對(duì) 院長(zhǎng)的考核文件及院領(lǐng)導(dǎo)工作日志：對(duì)院長(zhǎng)實(shí)行任期目標(biāo)責(zé)任制；由衛(wèi)生行政部門或職代會(huì)進(jìn)行考核（未實(shí)行院長(zhǎng)任期目標(biāo)責(zé)任制的除外）。 一項(xiàng)職能未落實(shí)或無相應(yīng)文件扣2分。院領(lǐng)導(dǎo)有明確分工。 ②隨機(jī)抽查 10名醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)考試成績(jī)。 一人超范圍執(zhí)業(yè)按附件 1扣分。 5 專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，不得超范圍執(zhí)業(yè)。 3 ①查看文件及實(shí)地查看：診療科目 設(shè)置與衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的診療科目一致，在名稱使用上符合衛(wèi)生部《診療科目名錄》的規(guī)范要求。有全院綜合 ICU病房； ③ 醫(yī)技科室：必有藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科、病理科、手術(shù)室、超聲科、心電圖室、腦電圖室、胃鏡室、輸血科、消毒供應(yīng)科（室）、營養(yǎng)科。 3 ① 查制度與職責(zé)匯編：醫(yī)院制訂了各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制，并匯編成冊(cè)； ② 隨機(jī)抽考 2 名職能科室負(fù)責(zé)人對(duì)相關(guān)制度和職責(zé)的知曉程度。 1 附件一： 宜昌市醫(yī)院管理綜合評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則（二級(jí)醫(yī)院 征求意見 稿 ） 序號(hào) 評(píng)價(jià)要素 分值 評(píng)價(jià)內(nèi)容及評(píng)價(jià)方法 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 一 醫(yī)院管理 150 （一） 依法執(zhí)業(yè) 30 1 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。 2 建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制。 5 查統(tǒng)計(jì)報(bào)表和醫(yī)院文件： ① 床位數(shù) 100500張，大內(nèi)科、大外科床位相加≥醫(yī)院總床位數(shù) 50%； ② 臨床科室：有 10個(gè)以上一級(jí)?？?，其中：內(nèi)科有 3 個(gè)以上二級(jí)分科；外科有 3個(gè)以上二級(jí)分科；婦產(chǎn)科應(yīng)設(shè)婦科和產(chǎn)科；兒內(nèi)為必設(shè)科室。 2 序號(hào) 評(píng)價(jià)要素 分值 評(píng)價(jià)內(nèi)容及評(píng)價(jià)方法 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 4 按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。 使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)按附件 1 扣分；相關(guān)證件不合要求的視同非衛(wèi)生技術(shù)人員。 未制定各崗位任職資格條件扣 2分。組織培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，每年不少于兩次。 8 ①查看文件：制定醫(yī)院組織架構(gòu)模式圖，成立職代會(huì)，有民主管理和院務(wù)公開機(jī)制。 未制定醫(yī)院組織架構(gòu)圖扣 1 分；未成立職代會(huì)扣 1 分；重大決策未實(shí)行民主管理和院務(wù)公開扣 2分；院領(lǐng)導(dǎo)無明確分工扣 1分。積極推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程。 院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)未把主要精力用于醫(yī)院質(zhì)量、安全管理工作扣 1分。 一人缺席一次培訓(xùn)扣 1分。 未建立院、科兩級(jí)管理責(zé)任制扣 1分；未突出質(zhì)量、安全目標(biāo)扣 1分。 6 職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意。 ② 病床與醫(yī)院職工人數(shù)之 比為 1： ；衛(wèi)生技術(shù)人員占全院總?cè)藬?shù)應(yīng)≥ 75%。 2 ①查看醫(yī)院文件：有對(duì)管理部門負(fù)責(zé)人履職能力評(píng)價(jià)的規(guī)范，并定期評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)有記錄。 3 建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。 未建立制度和方案扣 1分。主任醫(yī)師：副主任醫(yī)師＝ 1： － 。 護(hù)理人員總數(shù)達(dá)不到要求扣 1分；護(hù)師比例達(dá)不到要求扣 分。 學(xué)歷達(dá)不到要求扣 1 分；結(jié)構(gòu)不合理扣 1分。 ②抽查重點(diǎn)專科：醫(yī)師中本科以上學(xué)歷占該科醫(yī)師的 比例達(dá)到70%以上；有一名碩士；有一名 45 歲以下正高人員。 3 查各專業(yè)學(xué)科帶頭人技術(shù)檔案：學(xué)科帶頭人五年內(nèi)有主持 1 項(xiàng)市級(jí)以上科研項(xiàng)目，平均每二年至少有 1 篇論文在全國性期刊發(fā)表。 9 實(shí)行崗位職務(wù)聘任制。 10 有相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實(shí)際服務(wù)能力評(píng)價(jià)的制度和程序。 5 ①查醫(yī)院文件：醫(yī)院有醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)及輸血管理委員會(huì)等組織機(jī)構(gòu)，并有工作制度和職責(zé)要求。 2 醫(yī)療管理職能部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門質(zhì)量管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督工作。 3 建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，增強(qiáng)反應(yīng)和處理能力。 對(duì)預(yù)警機(jī)制不知曉扣 1分。 無相關(guān)機(jī)制扣 分。 ②現(xiàn)場(chǎng)模擬演練：在人員、藥品、醫(yī)療設(shè)備、車輛、通訊上符合要求，滿足應(yīng)急工作需要。 3 ①查看文件：參與區(qū)域內(nèi)緊急醫(yī)療救援體系。無文件或相關(guān)制度扣 1分。 ②現(xiàn)場(chǎng)演練：相關(guān)人員 5 分鐘之內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)；有院領(lǐng)導(dǎo)或職能部門負(fù)責(zé)人到場(chǎng)；院領(lǐng)導(dǎo)或職能部門負(fù)責(zé)人能及時(shí)提出處理方案。 ②現(xiàn)場(chǎng)查看及財(cái)務(wù)報(bào)表：建立信息中心或中心機(jī)房，網(wǎng)絡(luò)布點(diǎn)及硬件滿足需要；資金投入能夠保障正常運(yùn)行。 不能現(xiàn)場(chǎng)調(diào)閱有關(guān)信息扣 1分。未按期提供簡(jiǎn)報(bào)或報(bào)告扣 1分。 ③現(xiàn)場(chǎng)查看：能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。 8 序號(hào) 評(píng)價(jià)要素 分值 評(píng)價(jià)內(nèi)容及評(píng)價(jià)方法 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 4 信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、安全。 （七） 財(cái)務(wù)管理 20 1 只能設(shè)置一個(gè)財(cái)務(wù)管理部門，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會(huì)計(jì)崗位。其它一項(xiàng)達(dá)不到要求扣 1分。 ③考核財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)人對(duì)財(cái)會(huì)法律法規(guī)的知曉程度。 2 ①查預(yù)算及年度計(jì)劃表，預(yù)算執(zhí)行分析文件：按零基預(yù)算編制方法，編制年度預(yù)算表；如遇調(diào)整，應(yīng)編制預(yù)算調(diào)整方案，并報(bào)職代會(huì)或上級(jí)主管部門批準(zhǔn)。 9 序號(hào) 評(píng)價(jià)要素 分值 評(píng)價(jià)內(nèi)容及評(píng)價(jià)方法 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 4 建立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制度。 ②查文件及相關(guān)資料：有專職核算員，對(duì)科室成本、項(xiàng)目成本進(jìn)行核算和成本效益分析。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。 有一項(xiàng)未按規(guī)定報(bào)批或無會(huì)議討論記錄扣 1分。 7 嚴(yán)格執(zhí)行國家價(jià)格政策