【正文】 要（綜合考慮收治患者的數(shù)量、病種、床位的使用率和周轉(zhuǎn)率等）。 4 聘用的三級(jí)醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理。 ②查文件及資料，實(shí)地查看繼教設(shè)備設(shè)施：有衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)教育制度、計(jì)劃、實(shí)施記錄及其必要設(shè)施，對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員有系統(tǒng)的學(xué)分制管理制度及檔案。 無評(píng)價(jià)規(guī)范扣 1 分；未定 期評(píng)價(jià)扣 1分。 醫(yī)院職工人數(shù)每低于或超過標(biāo)準(zhǔn) 1分；衛(wèi)生技術(shù)人員比例達(dá)不到要求扣 1分。 滿意度小于 80%，每下降 1%扣 分 （三） 人力資源管理 25 1 各科室人力資源配備合理并滿足工作需要，專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)崗位的任職資格。 2 查看相關(guān)文件：年度工作計(jì)劃和中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃（ 5年以上）中突出質(zhì)量、安全的目標(biāo)，計(jì)劃和 規(guī)劃內(nèi)容向員工傳達(dá)。 4 建立院、科兩級(jí)管理責(zé)任制，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。 2 ①查看院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)接受醫(yī)院管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)筆記 ，并與衛(wèi)生行政部門提供的培訓(xùn)通知核實(shí)。院領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)常深入科室，有查房記錄，在實(shí)施管理上把質(zhì)量、安全作為重點(diǎn)。 超出比例扣 1分。 ②查看 文件：醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理、門診、院感、傳染病、財(cái)務(wù)、審計(jì)、信息、人力資源、后勤保障、科教、設(shè)備等管理職能及工會(huì)、共青團(tuán)、紀(jì)檢監(jiān)察、醫(yī)院文化工作落實(shí)，職能部門獨(dú)立或合并設(shè)置。 未提供資料匯編扣 5 分；培訓(xùn)達(dá)不到要求扣 3分。 6 醫(yī) 務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。 3 ①查醫(yī)院文件：醫(yī)院制定各專業(yè)技術(shù)崗位任職資格條件（崗位說明書）。 ②查看人事名冊(cè)：衛(wèi)生技術(shù)人員均取得相應(yīng)資格。 床位數(shù)達(dá)不到要求扣 2分。 未匯編成冊(cè)扣 1分，制度過時(shí)扣 1分； 一人對(duì)制度或職責(zé)不知曉扣 2分。 8 ① 查看《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正本及副本：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》在有效期內(nèi)，按時(shí)校驗(yàn)，法人、床位數(shù)或診療科目等注冊(cè)事項(xiàng)發(fā)生變化時(shí)應(yīng)及時(shí)辦理變更注冊(cè)登記； ② 實(shí)地查看并核實(shí)：未經(jīng)批準(zhǔn)不得擅自改變和 /或加掛機(jī)構(gòu)名稱及診療中心名稱； ③ 實(shí)地查看，并核實(shí)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得出租或轉(zhuǎn)讓科室、診室。 《許可證 》不在有效期內(nèi)按附件 1扣分；未及時(shí)變更注冊(cè)扣 2分； 名稱不符合規(guī)范扣 3分； 有出租或轉(zhuǎn)讓科室、診室情況按附件 1扣分。 3 加強(qiáng)各科室服務(wù)能力建設(shè)，提供與其功能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。 缺一個(gè)科室扣 1分。 診療科目一個(gè)不符合要求扣 1分。 ②查看人事名冊(cè)及實(shí)地查看：專業(yè)技術(shù)人員無超范圍執(zhí)業(yè)情況。 8 ①查資料和培訓(xùn)記錄：醫(yī)院向醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章等匯編，人手一冊(cè)。 一名不及格扣 2分 （二） 組織機(jī)構(gòu)和管理 20 1 醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置滿足醫(yī)院各項(xiàng)管理工作需要，合理、高效。 ③查人事統(tǒng)計(jì)資料：醫(yī)院行政人員占職工人數(shù)的比例≤ 20%。 2 醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作。 未實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制不得分。 ②現(xiàn)場(chǎng)考核 1 名院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章及衛(wèi)生政策的知曉程度。 2 查看醫(yī)院管理文件：有明確的科主任管理責(zé)任及獎(jiǎng)懲制度，管理責(zé)任中突出質(zhì)量、安全的目標(biāo)。 未制定年度工作計(jì)劃扣 2 分；未制定中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃扣 2 分；計(jì)劃和規(guī)劃未突出質(zhì)量、安全目標(biāo)扣 1分。 4 查看人事統(tǒng)計(jì)報(bào)表和醫(yī)院文件： ① 醫(yī)院制定人力資源配置原則和方案，有隨工作任務(wù)進(jìn)行編制增減與人員儲(chǔ)備和調(diào)動(dòng)的機(jī)制。 4 序號(hào) 評(píng)價(jià)要素 分值 評(píng)價(jià)內(nèi)容及評(píng)價(jià)方法 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 2 各管理部門負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)接受相應(yīng)管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識(shí)培訓(xùn)。 一人未接受培訓(xùn)扣 1分。 ③查文件及記錄：有住院醫(yī)師培訓(xùn)制度、規(guī)范和實(shí)施記錄。 3 抽查 6個(gè)科室：醫(yī)生不少于 /床，聘用醫(yī)師配置滿足三 級(jí)醫(yī)院工作需要，三級(jí)醫(yī)師參考比例為 1： 2： 4。 2 查看人事或護(hù)理部門統(tǒng)計(jì)資料：護(hù)理人員占衛(wèi)技人員總數(shù) 50%以上（不含非護(hù)理崗位上有護(hù)士職稱的人員），全院護(hù)士不少于 /床，病房床位與護(hù)理人員之比不少于 1： ，護(hù)師占護(hù)理人員比例 20%以上，護(hù)理 人員大專以上學(xué)歷占 30%以上。 2 查看人事統(tǒng)計(jì)資料：醫(yī)技人員本科以上學(xué)歷占 20%以上，三級(jí)技師參考比例為 1： 2： 4。醫(yī)院有重點(diǎn)?？频慕ㄔO(shè)規(guī)劃和實(shí)施方案。 8 學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。 一個(gè)重點(diǎn)專科學(xué)科帶頭人未擔(dān)任相應(yīng)專業(yè)職務(wù)扣 。未實(shí)行評(píng)聘分離扣 1 分；一人未簽訂聘任合同扣 。 6 序號(hào) 評(píng)價(jià)要素 分值 評(píng)價(jià)內(nèi)容及評(píng)價(jià)方法 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) （四） 醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護(hù)理管理 13 1 建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責(zé)。 一個(gè)組織未定期召開會(huì)議，或無會(huì)議記錄扣 。少一次檢查評(píng)價(jià)扣 1 分；無結(jié)果反饋或獎(jiǎng)懲措施扣 1分。 未建立預(yù)警機(jī)制扣 1分。每起醫(yī)療糾紛有登記和詳細(xì)記錄，有依法處理意見或結(jié)果。 3 ①查看文件：有應(yīng)急預(yù)案，每年至少演練一次，并有記錄。 7 序號(hào) 評(píng)價(jià)要素 分值 評(píng)價(jià)內(nèi)容及評(píng)價(jià)方法 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 2 承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。 未參與救援體系扣 1 分。 2 ①查看文件：制定相關(guān)預(yù)案，有組織機(jī)構(gòu)，應(yīng)急措施和紀(jì)律要求。 3 ①查文件：有醫(yī)院信息管理組織體系，包括管理與技術(shù)支持兩個(gè)方面。 網(wǎng)絡(luò)建設(shè)一處不能滿足需要扣。 一處不能滿足需要扣 分。 ②查原始資料：醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)過程中有對(duì)臨床科室、輔助科室、管理部門的需求分析與實(shí)際滿足程度評(píng)價(jià)。 不能實(shí)現(xiàn)信息共享扣 。 一處不符合要求扣 。 有兩個(gè)以上財(cái)務(wù)管理部門不得分。 ②查文件：上一年度的“財(cái)務(wù)年報(bào)”經(jīng)會(huì)計(jì)師事務(wù)所或上級(jí)審計(jì)部門審核的證明文件。 對(duì)法律法規(guī)不知曉扣 1分； 3 按照《預(yù)算法》和財(cái)政部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實(shí)、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。 符合率每下降 5%扣 。對(duì)重大投資項(xiàng)目有可行性報(bào)告和投資效益分析。 5 建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，重大項(xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報(bào)批。 未建立相關(guān)制度扣 1分。 未建立制度不得分；綜合目標(biāo)不全面扣 分；未按月考核扣 1分；與獎(jiǎng)金未掛鉤扣 1分。 無物價(jià)管理員扣 1 分；未制定收費(fèi)及藥品價(jià)格目錄扣 2分。 一項(xiàng)未經(jīng)過審批不得分。 3 按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實(shí)施 基本建設(shè)項(xiàng)目。無維修計(jì)劃及預(yù)算扣 1分；有危房扣 2分。 一件無可行性論證扣 1 分；未按要求招投標(biāo)扣 1 分。 5000元以上設(shè)備有檔案。 6 加強(qiáng)大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析。向住院患者提供治療飲食，其種類、質(zhì)量能夠滿足患者治療需要。 無健全的機(jī)構(gòu)及制度、職責(zé)扣 1分；無服務(wù)流程和規(guī)范扣 1 分；后勤服務(wù)一處不符合要求扣 分。 滿意度每下降 1%扣 ； 二 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 550 （一） 建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織 20 1 醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全 。 3 ①查看文件：院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的主任委員，有相應(yīng)職責(zé)要求。 3 醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。 未按期檢查考核扣 2分。 科室主任不是第一責(zé)任人不得分； 一個(gè)科室主任無醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)記錄扣 分；未作醫(yī)療質(zhì)量管理報(bào)告扣 。 （二 ） 實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 40 1 制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。未組織實(shí)施扣 4分。 —— 其它核心制度：查 20份運(yùn)行病歷和 20 份出院病歷。 ②查看記錄：醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門每半月至少一次對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要部門和重要崗位進(jìn)行檢查監(jiān)控，并有記錄。醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。 ④抽查 20名醫(yī)務(wù)人員參加“三基”筆試： 80分以上為合格，合格率 100%。 一項(xiàng)達(dá)不到要求扣 1分。 5 ①查看 文件：開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)有相關(guān)依據(jù)，院長(zhǎng)對(duì)開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)有所承擔(dān)的責(zé)任；有新技術(shù)新業(yè)務(wù)管理制度，有嚴(yán)格的審批程序，有明確的分級(jí)分類項(xiàng)目審批規(guī)定（按規(guī)定需衛(wèi)生行政部門審批的按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行），有需準(zhǔn)備的技術(shù)文字資料要求；有醫(yī)療安全性、有效性和適宜性評(píng)價(jià)機(jī)制，有風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和損害處置預(yù)案。未明確院長(zhǎng)對(duì)新技術(shù)新業(yè)務(wù) 承擔(dān)責(zé)任扣 1 分；無相關(guān)制度扣 1 分；無評(píng)價(jià)機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和損害處置預(yù)案扣 2分。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。 3 對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取? 3 查看技術(shù)檔案：新技術(shù)新業(yè)務(wù)檔案完備率達(dá) 100%，資料齊全。同時(shí)，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。未履行知情同意和談話簽字手續(xù)或違規(guī)收取費(fèi)用扣 2分。 （四） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 370 1 非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 35 （１） 住院患者均有適宜的診療計(jì)劃。 10 抽查 10 份出院病歷（同上）：根據(jù)《診療常規(guī)》合理評(píng)價(jià)其診斷、治療質(zhì)量，要求診斷及時(shí)、準(zhǔn)確，檢查合理、適宜，治療規(guī)范、恰當(dāng)（重點(diǎn) 是臨床藥物使用的的合理與安全性）。 一處不符合要求扣 1分。 一項(xiàng)超出范圍扣 1分。 （２） 持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。 5 查看資料及抽查 1 個(gè)月的手術(shù)登記：制定手術(shù)分級(jí)管理制度、重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，按手術(shù)權(quán)限開展各種手術(shù)。 10 抽查 10份出院病歷：合理評(píng)價(jià)術(shù)前討論制度的落實(shí)情況 ，重點(diǎn)是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等 。 一份病歷不符合要求扣 1分。 2 統(tǒng)計(jì) 20份擇期手術(shù)出院病歷：擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日≤ 3天。 （９） 重點(diǎn)考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前５位住院病種。 ３ 門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 15 （１ ） 依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。 （２） 醫(yī)療文書書寫規(guī)范。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。 科目設(shè)置不符合要求扣 2 分。 5 實(shí)地查看：急診科為獨(dú)立的醫(yī)療區(qū)域，有專用的出入門道，急診門前回車道通暢；急診標(biāo)志醒目，夜間有燈光，各區(qū)域標(biāo)志醒目； 5 分鐘內(nèi)搶救措施必須到位， 急診留觀時(shí)間平均不超過48 小時(shí)；通訊、傳呼系統(tǒng)暢通；急救藥品數(shù)量準(zhǔn)確，質(zhì)量完好，放置規(guī)范；急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、會(huì)診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)滿足急救需要。 5 ①現(xiàn)場(chǎng)考核：抽查急診科醫(yī)師、 護(hù)士各 1 人，對(duì)急救知識(shí)知曉和實(shí)際操作熟練，醫(yī)護(hù)人員人人能徒手心肺復(fù)蘇。 5 抽查急診留觀病歷：留院觀察病程記錄每 24小時(shí)不得少于 2次，急、危、重癥隨時(shí)記錄； 24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房意見；交接班、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院應(yīng)有病程記錄；被邀請(qǐng)急會(huì)診的科室醫(yī)師應(yīng)有詳細(xì)的會(huì)診記錄，急診留觀醫(yī)師應(yīng)有執(zhí)行記錄；留觀 48小時(shí)應(yīng)有病情小結(jié)；病 人離開留院觀察時(shí)，應(yīng)記錄去向。 5 ①實(shí)地查看：搶救室內(nèi)必備心電監(jiān)護(hù)儀（ 1臺(tái) /床）、吸引器、洗胃機(jī)、除顫儀、心電圖機(jī)、氣管插管設(shè)備、呼吸球囊、有創(chuàng)呼吸機(jī)，上述設(shè)備性能良好。 一名醫(yī)務(wù)人員不能熟練運(yùn)用急救設(shè)備扣 1分。 ②查看人事資料及證書：建立 ICU 醫(yī)師準(zhǔn)入制度，醫(yī)師均是接受過高級(jí)心肺復(fù)蘇訓(xùn)練合格，并已擔(dān)任住院醫(yī)師二年以上， ICU床位與醫(yī)師之比 1： 1，固定的 ICU 醫(yī)師至少應(yīng)占 50%，由副主任醫(yī)師以上人員（經(jīng)過 ICU 專業(yè)培訓(xùn)或進(jìn)修）主持診療工作；ICU護(hù)士須經(jīng) 3個(gè)月以上培訓(xùn)，從事臨床護(hù)理 工作二年以上，護(hù)士數(shù)應(yīng)大于 2名 /床，由主管護(hù)師以上人員（經(jīng)過 ICU專業(yè)培訓(xùn)）主持護(hù)理工作。 2 實(shí)地查看及查看運(yùn)行病歷：能落實(shí)三級(jí)查房制度，主治醫(yī)師（或總住院醫(yī)師）提供 24小時(shí) 7天的服務(wù)。 查看出院記錄并統(tǒng)計(jì)：平均住院日（≤ 7天） 未制定入、出 ICU 標(biāo)準(zhǔn)與原則不得分。 5 抽查運(yùn)行病歷：診療方案正確、合理，醫(yī)師查房、有創(chuàng)操作的知情同意和記錄、呼吸機(jī)使用、使用抗生素及胃腸道外營(yíng)養(yǎng)等均有制度和記錄，并符合病歷書寫規(guī)范。 一項(xiàng)不符合要求扣 1分。 ②現(xiàn)場(chǎng)查看 ：門診實(shí)行傳染病與其它疾病分診制度，普通門診無呼吸道和腸道傳染病人或疑似傳染病人就診。 6 ①實(shí)地查看：具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件（微機(jī)、軟件、網(wǎng)絡(luò)），有專人負(fù)責(zé)，并按規(guī)定上報(bào)。 （３） 感染性疾病科或傳染病科建設(shè)符合規(guī)定。 無批準(zhǔn)文件不得分。 一人未參加培訓(xùn)扣 分；培訓(xùn)次數(shù)達(dá)不到要求扣 。 ②實(shí)地查看：污物、標(biāo)本、廢放射用品處理及各種危險(xiǎn)品管理符合規(guī)定，保證生物安全。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。 （３） 臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院