《病歷書寫與臨床思維培訓(xùn)教程》湘雅醫(yī)院(39頁)-醫(yī)藥保健-全文預(yù)覽
【正文】 命體征： T P R BP ? 一般狀態(tài)：發(fā)育 、 營養(yǎng) 、 神志 、 體位 、 表情 ? 皮膚 、 粘膜：顏色 、 水腫 、 濕度 、 彈性 、 出血 、 皮疹 、 結(jié)節(jié)等 ? 淋巴結(jié) : ? 頭顱 、 五官： 頭顱：大小 、 形態(tài) 、 壓痛 、 包塊 、 頭發(fā) 。 3． 預(yù)防接種史 4． 外傷手術(shù)史 5. 輸血史 6． 局部病灶史：扁桃體炎 、 齒齦炎 、 鼻竇炎 7． 藥物過敏史： PNC、 磺胺藥過敏等 8．患過何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等 系統(tǒng)查詢 ? 頭顱五官 ? 呼吸系統(tǒng) ? 心血管系統(tǒng) ? 消化系統(tǒng) ? 泌尿生殖系統(tǒng) ? 內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝 ? 造血系統(tǒng) ? 肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng) ? 神經(jīng)系統(tǒng) ? 精神狀態(tài) 個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)生育史 1．個(gè)人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無重大精神創(chuàng)傷。在病歷中應(yīng)記述。 ② 心絞痛患者 ， 本次發(fā)作加劇 ， 持續(xù)時(shí)間長 ， 要考慮心梗的可能 。是病人本次患病的全過程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過。 ? 內(nèi)容： 1． 感覺異常：如頭痛 、 頭昏 、 腹痛 、 發(fā)熱 2． 功能障礙：吞咽困難 、 癱瘓 3． 身體某部形態(tài)異常： 頸前腫大 （ 甲狀腺 ） 、 水腫 、 腹部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振 主 訴（二） ? 要求： 1． 主訴要簡明扼要 ， 不＞ 20字 2． 有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病 。 概 述 病歷書寫的種類： ? 住院病歷 完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。 概 述 病歷的重要性： 1）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料； 2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)； 3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)； 4）可作為考核臨床實(shí)際工作能力，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、 學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。 完整病歷的格式（一） （ 24小時(shí)內(nèi)完成，一般由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫） ? 一般資料 姓名 性別 年齡 婚姻 民族 職業(yè) 籍貫 住址 入院時(shí)間 記錄日期 病史敘述者
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