《重視病歷書寫》ppt課件-全文預覽
【正文】 。胃內(nèi)有無惡性病變，須再作胃鏡檢查。 ? 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房記錄：查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析及診療意見。 病程記錄 要求： ? 首次病程記錄 入院后 8小時內(nèi)完成 。 ? (2)重要的輔助檢查及臨床意義： ? (3)上級醫(yī)師查房意見 。 ? 內(nèi)容 ：姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時 間、死亡時間、主訴、入院情況、 入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過） 死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名。 ? 住院號同；一般資料每次入院都需重寫；其它病史可見第一次入院記錄 。 并發(fā)癥和 /或合并癥列于主要疾病之后 。 ? 醫(yī)師簽名。 ? 輔助檢查結(jié)果 。 住院病歷要求及其內(nèi)容 ? ? ? : 家庭成員的健康情況及死亡原因； 家族有無類似疾病 遺傳疾病 、 傳染疾??； ? 父患“傷寒” 20年前病亡，母因腹部腫塊（性質(zhì)不詳）， 10年前病故，女兒體健。 20歲起吸煙，每日半包。 ? 中毒及藥物過敏史：無。 ? 血液系：無皮膚、沾膜瘀點、瘀斑等病史。 ? 五官系：無經(jīng)常紅眼、眼痛；無長期鼻塞、膿涕；無聽力障礙，無慢性咽痛史。 近 10年冬季咳嗽 、 咯痰 ， 每年約 3個月 。 ? 如初步考慮病人患肝硬化，那就在病史中要反映有無肝炎、血吸蟲病、長期大量飲酒、應用可能損害肝臟的藥物、慢性腹瀉某些代謝及遺傳疾病等病因因素。 消化系統(tǒng)疾病病史特點 ? 消化系統(tǒng)疾病以慢性病為多，如消化性潰瘍病史可長達數(shù)年、數(shù)十年，現(xiàn)病史必須包括疾病的全過程。4月 26日來本院消化?？崎T診，以“十二指腸球部潰瘍，活動期，肝脾腫大”收容入院。1985年冬天起，發(fā)作時間延長，間歇時間縮短，1989年 11月在 醫(yī)院行胃腸鋇餐及胃鏡檢查，診斷為“十二指腸球部潰瘍，慢性淺表性胃竇炎”。有時深夜也出現(xiàn)疼痛。 住院病歷要求及其內(nèi)容 ? :圍繞主訴記錄從起病到就診時疾病的發(fā)生 、 發(fā)展經(jīng)過和診治情況 。 ? :就診的最主要癥狀 （ 或體征 ） 及其持續(xù)的時間 。 門（急）診病歷 ? 門診病歷首頁 ? 姓名 、 性別 、 出生年月 、 婚姻 、 ? 民族 、 職業(yè) （ 工種 ） 、 工作單位 、 現(xiàn)住址 ? 藥物過敏史 ? 門診手冊封面 ? 姓名 、 性別 、 年齡 、 ? 工作單位 、 現(xiàn)住址 、 ? 藥物過敏史 門診病歷 ? 初診： 就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史，既往史、陽性體征和必要的陰性體征、輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見、醫(yī)生簽名； ? 復診： 就診時間、科別、主訴、病史，必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見、醫(yī)生簽名；三次不能確診的患者，請上級醫(yī)師會診 ? 急診病歷書寫就診時間應 具體到分鐘 。 雙線劃錯字 。 ? ： 實習醫(yī)務人員 、 試用期醫(yī)務人員書定的病歷應經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱 、 修改并簽各 。 ? ， 項目完整 。 ? 2. 按時按質(zhì)完成書寫 。 ? 病案： 歸入病案室的病歷，是患者住院的全部醫(yī)療、護理記錄及各種檢查報告單匯總而成的醫(yī)療檔案。 ? 病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、實驗室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成的；是關于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。 門診病歷（包括急診病歷） 基本要求 ? ；描述系統(tǒng)性；書寫完整性 。 ? 門診和急診危重病人應即刻書寫，并隨時記錄搶救治療情況。所有記錄一律用藍或黑鋼筆書寫 ， 簽名清晰 ， 卷面整潔 。 不得隨意將原記錄刪改 、 剪貼 、 涂擦 ， 不留空行或空頁 。 門（急）診病歷 ? 內(nèi)容： ? 門診病歷首頁（門診手冊封面） ? 病歷記錄本 ? 化驗單（檢驗報告） ? 醫(yī)學影像檢查資料等。 住院病歷要求及其內(nèi)容 ? : 姓名 、 性別 、 年齡 、 婚姻 、 民族 、 職業(yè) （ 工種 ） 、 出生地 、 現(xiàn)住址 、 入院日期 、 記錄日期 。 ? 3,因反復上腹痛 20年，加重 2月。 ? 患者于 1969年冬無誘因地出現(xiàn)上腹正中隱痛，呈間歇性，通常在飯后 2小時發(fā)生，有一定的
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