【正文】 中心的潰瘍修復(fù)、縮小時(shí)，亦可變?yōu)棰?+Ⅱ c 型或Ⅱ c+Ⅲ型；潰瘍消失則為Ⅱ c 型；若潰瘍復(fù)發(fā)又可演變?yōu)棰笮汀０┙M織僅在潰瘍口部邊緣很小的范圍內(nèi)存在，無明顯的隆 起或凹陷。 （ 2）混合型（Ⅱ c+Ⅲ型和Ⅲ +Ⅱ c 型） Ⅱ c+Ⅲ型和Ⅲ +Ⅱ c 型早期胃癌都伴有一個較深的潰瘍，其周圍有或大或小的癌性淺糜爛。 （ 4）粘膜面的形態(tài)異常 對于不伴有明顯粘膜皺襞改變或者境界不清的凹陷型早期胃癌，發(fā)現(xiàn)粘膜面的異常就成為診斷的關(guān)鍵線索。 （ 3）凹陷灶的不規(guī)則形態(tài) 此征象由粘膜糜爛或潰瘍的凹陷內(nèi)積鋇所形成。 壁邊緣變形 當(dāng)凹陷型早期胃癌的部位跨越或靠近胃邊緣部分時(shí) ,由于病變直接累及或間接牽拉，可引起胃壁輪廓線變形，如胃壁邊緣毛糙、呈鋸 齒狀，胃壁伸展不良與僵直，邊緣凹陷，不規(guī)則龕影等。深部浸潤型較少，但容易侵及脈管，預(yù)后欠佳，病理上多為未分化型癌。 X 線檢查上，應(yīng)注意顯示隆起的輪廓、高度、 表面性狀等，盡可能地顯示的側(cè)面觀，表面不光滑或凹凸不平，對于區(qū)別良性隆起將很有幫助。 在檢查時(shí)，首先應(yīng)明確病灶有無蒂的存在，在壓迫時(shí)要注意變換壓迫的方向與力度。大體形態(tài)上，分為無蒂和有蒂兩類，以無蒂隆起居多（ 80%）。隆起型早期胃癌主要包括Ⅰ型、Ⅱ a 型和Ⅱ a+Ⅱ c 型；病理學(xué)上， 本型早期胃癌幾乎都是分化型癌，未分化型僅見于部分Ⅱ a+Ⅱ c 型早期胃癌。 Ⅲ型 癌灶較周圍粘膜明顯凹陷，伴有潰瘍，但癌組織亦不得超過粘膜下層。此型根據(jù)凹凸程度又分為 3個亞型。 應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)，一個完整的胃 X 線檢查，必須綜合運(yùn)用上述方法，充分發(fā)揮每種檢查法的優(yōu)點(diǎn)，才能最 大限度地避免漏診。常規(guī) X 線檢查時(shí)，以中等氣量為佳；中、小氣量常用于顯示較為表淺的病變；而大氣量則主要用于觀察胃壁伸展受限的程度，以及粗大皺襞的鑒別診斷等。氣體還可作為胃腔的擴(kuò)張劑，用于觀察胃壁的伸展性。檢查時(shí)通過調(diào)整壓迫力度，可獲得諸如病變的隆起高度、凹陷的深度、胃壁的柔軟度、粘膜皺襞尖端的形態(tài)等諸多信息。通常以俯臥位顯示較佳。筆者在近 20 年胰腺病變的影像診斷工作中見到的所有胰腺炎假囊腫的病人，都能追蹤到曾經(jīng)有重癥胰腺炎的病史，而這恰恰是所見到的囊腺瘤病人都不具備的。除了注重影像學(xué)檢查的表現(xiàn)，必須與臨床病史相結(jié)合。增強(qiáng)掃描后，腫瘤 壁、纖維間隔和實(shí)體腫瘤部分均較明顯強(qiáng)化。通常囊腺瘤具有較完整的包膜，內(nèi)襯以分泌黏液的高柱狀上皮，局部可有乳頭狀突起。有人認(rèn)為囊腺瘤和囊腺癌為病變發(fā)展的兩個階段。大囊型和混合型則需與其它囊性病變鑒別，常需行穿刺活檢以確診。 增強(qiáng)掃描腫瘤的實(shí)性部分和纖維間隔可強(qiáng)化。大囊型或混合型則可見直徑大于 2cm 的囊。由于這個原因，現(xiàn)在認(rèn)為對于不適合進(jìn)行手術(shù)治療的漿液性囊腺瘤，不論病人的年齡和身體狀況如何，均應(yīng)對腫瘤進(jìn)行定期檢測。殘留的腫瘤在增強(qiáng)掃描時(shí)有輕度強(qiáng)化，并常可見到胰周脂肪間隙消失以及周圍血管受侵和局部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。在腫瘤組織大體切面上，囊變區(qū)常呈深棕或紅棕色，而實(shí)性腫瘤部分則呈灰白色。典型的胰導(dǎo)管腺癌是一個少血供無包膜的實(shí)性腫瘤，呈浸潤生長。同時(shí)腹腔內(nèi)可見腹膜增厚和鈣化斑塊。但胰腺周圍豐富的淋巴結(jié)常常是腹腔結(jié)核感染時(shí)最易累及的部位，其感染途徑有兩條：一條是全身的血行播散，另一條是腸系膜淋巴結(jié)核時(shí)淋巴結(jié)的破潰。 假囊腫在 MRI 上表現(xiàn)為較長 T長 T2 信號，囊腫壁結(jié)構(gòu)較清楚。假囊腫中心為較均勻的液性密度，亦可見分隔。 〔影像學(xué)診斷〕 CT 是胰腺炎假囊腫最有效的檢查方法。假囊腫的囊壁無上皮，由肉芽組織及纖維組織構(gòu)成，囊內(nèi)容物為壞死組織、炎性滲出物、血液和大量胰酶。大多數(shù)病人可以有自限的胰腺炎過程而不需做特殊的治療，只有少數(shù)病人發(fā)展到胰腺局部或彌漫的嚴(yán)重病變出現(xiàn)臨床癥狀。 2．胰腺炎假囊腫 急性胰腺炎是胰腺的急性炎癥過程，是一種嚴(yán)重的急腹癥。薄層連續(xù)掃描常可發(fā)現(xiàn)胰腺腺體的裂傷處。 外傷后血腫表現(xiàn)為胰腺或胰周不規(guī)則囊性腫物，早期邊界常不清楚，吉氏筋膜可增厚。 〔影像學(xué)診斷〕 對于腹部鈍性挫傷的病人， CT 已經(jīng)成為最重要的影像檢查手段，特別是螺旋 CT，其薄層和快速掃描可以使病人在不屏氣的狀況下完成檢查。 〔病理〕 胰腺外傷按照損傷的程度可以分為 4級。 二． 胰腺假性囊腫 1．外傷性假囊腫 胰腺位于腹膜后，其位置深在，盡管同樣是實(shí)質(zhì)性器官，但與肝、脾等脆性器官不同，其質(zhì)地柔軟，因此外傷特別是腹部鈍性挫傷一般不易造成胰腺的損傷。囊腫的近端常可見到增大的胰腺實(shí)性腫塊。囊內(nèi)容物為含有各種胰酶的胰液，可以合并炎癥和出血。如合并肝、腎多囊病，可見肝、腎內(nèi)相應(yīng)囊腫。靜脈注射對比劑后無增強(qiáng)改變，但有時(shí)可較清楚地顯示囊腫的薄壁，胰腺其余部分正常。本病如合并視網(wǎng)膜血管瘤、小腦血管母細(xì)胞瘤和腎先天性囊腫則稱為視網(wǎng)膜中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管瘤?。?Von HippelLindou Disease） 〔影像學(xué)診斷〕 大多數(shù)先天性囊腫為偶然發(fā)現(xiàn)。 〔病理〕 為先天性原始胰導(dǎo)管的內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)育異常，這種細(xì)胞仍然具有一定的分泌功能，形成一個襯有完整內(nèi)皮的囊腫，又稱為真性囊腫。盡管病變都是以囊性改變?yōu)橹?，但是由于其病理基礎(chǔ)不同，在影像學(xué)表現(xiàn)上存在一定的差異。 通常認(rèn)為，凡出現(xiàn)下列征象應(yīng)判為手術(shù)不可切除： (1) 腫瘤較大向前侵及胃竇或向后侵及下腔靜脈； (2) 胰腺后方腹腔干或腸系膜上動脈受侵包裹； (3) 門靜脈受侵或癌栓形成； (4)出現(xiàn)遠(yuǎn)處血行轉(zhuǎn)移。 腫瘤的大小可分為 4級：瘤體徑線≤ 為 1級， — 為 2級， — 為 3 級， ≥ 為 4 級； 腫瘤未達(dá)胰腺表面為 0 級，達(dá)表面未侵入胰周為 1 級，侵入胰周未達(dá)鄰近器官為 2級，侵及鄰近為 3 級； 腫瘤未侵犯血管為 0級，包繞血管〈 180176。 (3) 胰周脂肪受侵消失：腫瘤向胰周浸潤時(shí)，周圍脂肪的高信號中可出現(xiàn)低信號的條紋狀或毛刺狀影，為早期浸潤征象，晚期則脂肪間隙消失。注射 GdDAPA后，正常胰腺組織明顯強(qiáng)化，腫瘤部分僅輕微改變。我們體會，在強(qiáng)調(diào)胃腸道滿意充盈、薄層掃描和靜脈對比劑的正確應(yīng)用三要素基礎(chǔ)上，注意胰腺圖像中形態(tài)、大小、增強(qiáng)前后的密度變化以及膽、胰 管情況的綜合分析，有助于提高小胰腺癌的檢出。雖然小腫瘤在病理分期上并不等同于早期，但大多數(shù)屬于可切除的腫瘤。在鑒別中，需注意貯留囊 腫近端有軟組織腫塊。 （ 5）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：胰腺癌出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移的比例很高，約占 3655%，表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)、圓形或不規(guī)則形、邊緣不規(guī)則的模糊低密度病灶。 （ 4）血管受侵及局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：胰腺癌時(shí)周圍血管的受侵及包裹是非常重要的征象，在胰體癌時(shí)更為多見，其中依次以腸系膜上動脈（ SMA， 約 78%）、腹腔動脈（ CA，約 62%）、門靜脈 (PV)及腹主動脈為常見。胰、膽管同時(shí)在胰頭部出現(xiàn)則表現(xiàn)為典型的“雙管征”。腫瘤遠(yuǎn)端胰腺由于血供和排泄受阻常導(dǎo)致胰體尾部萎縮和和胰管擴(kuò)張。對比劑的快速團(tuán)注，薄的切層和快速掃描獲取圖像是檢查的關(guān)鍵，特別是螺旋CT 的應(yīng)用，使 CT 成為目前對胰腺腫瘤診斷和分期的最佳方法。 胰腺的血供來自動脈，胰十二指腸上、下動脈和胰背及穿支動脈分別來自三大主要供血支，腹腔干的胃十二指腸動脈，腸系膜上動脈和脾動脈，各自分支相互成網(wǎng)，前兩支動脈主要供應(yīng)胰頭及頭體部，而后一支則主要供應(yīng)體尾部。胰體前方為胃，二者之間潛在的間隙為小網(wǎng)膜囊。通常我們利用胰周的一些解剖結(jié)構(gòu)特別是血管來做識別。與逆行胰膽管造影（ ERCP）和經(jīng)皮穿肝膽道造影（ PTC）相比，MRCP 以其無創(chuàng)性和無合并癥為特點(diǎn)，具有較大的優(yōu)勢。包括胰腺的檢查有明顯增多。通常我們在胰腺部位采用 35mm 層厚，螺距為 1~，或從膈肌開始向下以 10mm層厚，螺距為 1 包括全肝掃描。靜脈內(nèi)對比劑的正確應(yīng)用包括足量，通常 100ml，快速，用壓力注射器團(tuán)注， ，即抓住動脈期，門靜脈期和延遲靜脈后期分別掃描， 得到腺體的最大強(qiáng)化，與病灶之間的最顯著對比以及胰周血管組織的最清楚顯示。 二．胰腺的ＣＴ檢查技術(shù) ＣＴ以其無創(chuàng)、密度分辨率高和重復(fù)檢查好為特點(diǎn)，成為目前胰腺的最重要影像檢查手段。 3．多形性腺癌（ pleomorphic adenocarcinoma） 又稱巨細(xì)胞癌或肉瘤樣癌，其特點(diǎn)是大量奇形怪狀的多核或巨核瘤巨細(xì)胞及肉瘤樣的間質(zhì)細(xì)胞，淋巴管及血管內(nèi)瘤栓多見。典型的胰導(dǎo)管腺癌是一個少血供的無包膜實(shí)性腫瘤，間質(zhì)中有多量纖維組織。癌腫中心可出現(xiàn)壞死囊變。約 6070%的腫瘤發(fā)生在胰頭、頸和鉤突部， 1520%發(fā)生在體部， 510%在尾部，另有 510%累及全胰。胰頭癌患者多有無痛性黃疸，胰體尾癌多背痛明顯，為腹腔神經(jīng)叢受侵的表現(xiàn)。發(fā)病年齡以 4070歲為高峰，男性多于女性，約 25:1。胰腺癌由于其位置隱蔽和早期無癥狀，所以很難早期發(fā)現(xiàn)，經(jīng)手術(shù)治愈的病例極少，預(yù)后很差，五年生存率僅為 13%。主要癥狀為腹痛、體重下降、惡心、納差、乏力、背痛。 多數(shù)胰腺癌呈一質(zhì)地堅(jiān)實(shí)的腫塊，與周圍組織界限不清。胰體尾部癌體積較大，形成硬而不規(guī)則的腫塊，有時(shí)可累及整個胰體尾。 根據(jù)鏡下癌細(xì)胞的來源不同，把胰腺癌分為幾種類型： 1．導(dǎo)管細(xì)胞癌（ Ductal Adenocarcinoma） 是胰腺癌最主要的病理類型，約占 90%。癌細(xì)胞呈多角形，邊界清晰，成為未分化的小圓細(xì)胞和癌細(xì)胞，形成大小不等的腺泡樣結(jié)構(gòu)。經(jīng)手術(shù)放療后，其預(yù)后較成人胰腺癌為佳。薄層掃描采用 35mm 層厚連續(xù)，能夠避開多數(shù)組織間相互重疊及部分容積效應(yīng)所致的偽影。螺旋 CT 的應(yīng)用所帶來的最主要的優(yōu)點(diǎn)還在于， (1)可以在一次屏氣的狀態(tài)下完成一個部位或某一器官的全部影像檢查，從而避免傳統(tǒng) CT 掃描時(shí)每次呼吸動度不同所致的層面遺漏； (2)連續(xù)的容積數(shù)據(jù)可被用來任意間隔重建圖像，最小間 隔可 1mm，大大減少了圖像的部分容積效應(yīng)； (3)能更好地觀察對比劑注射以后的動態(tài)增強(qiáng)變化，得到非創(chuàng)性的 CTA圖像及曲線。 三．胰腺的ＭＲＩ檢查技術(shù) 近年來，隨著 MRI成像速度的加快，圖像信噪比的提高，將 MRI應(yīng)用于腹部實(shí)質(zhì)臟器。 近幾年在重 T2 成像的基礎(chǔ)上成功應(yīng)用的 MR 胰膽管造影（ MRCP）技術(shù)提供了很好的胰管和膽道圖像，它能夠很好評價(jià)胰、膽管的梗阻、擴(kuò)張以及其它管腔的異常，特別是膽總管的結(jié)石和乳頭狀腫瘤 。 四． CT/MRI 表現(xiàn) （一）胰腺和胰周的重要影像解剖關(guān)系 胰腺橫置于腹膜后的腎前間隙內(nèi)，盡管解剖上將胰腺分成頭、體、尾三部分，但是在胰內(nèi)沒有明確的解剖分段標(biāo)志。在橫斷面圖像上，胰頭呈類圓形 ，鉤突呈三角形或楔形，尖向中線，邊緣平直。隨著年齡增長，通常在 50 歲以后，胰腺體積逐漸縮?。环逝趾屠夏耆擞捎谥竞屠w維結(jié)締組織充填到萎縮的腺體間，使間質(zhì)增多，小葉間隔增厚，胰腺的羽毛狀結(jié)構(gòu)明顯；胰管壁的纖維化使胰管易于顯示，但正常胰管一般＜ 2mm。認(rèn)識并了解這些血管，淋巴的走行及分布對 于辨別正常結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)異常及估計(jì)病變的分期有重要意義 （二）胰腺癌的ＣＴ檢查 CT 掃描是胰腺癌最重要的影像檢查手段，加上靜脈對比劑的應(yīng)用，通?？商峁┖芎玫囊认賵D像。在 CT 平掃上，瘤體密度通常為略低密度或等密度，兩者分別約占 %和 %，靜脈注入對比劑后，由于胰腺腺體由動脈供血灌注，在早期即可出現(xiàn)明顯強(qiáng)化，其峰值的到來通常早于肝臟約 20 秒，而腫瘤相對乏血，約 93%表現(xiàn)為不均勻的低密度，特別是在動脈期和門靜脈期掃描，腫瘤的邊緣不規(guī)則，?？杀还串嫵?。在增強(qiáng)掃描后局部可見胰、膽管低密度影與增強(qiáng)的胰頭鉤突形成對比，有重要的診斷意義。只有腫塊引起胃腸道壁不規(guī)則及增厚，甚至充盈缺損才能肯定為受侵。團(tuán)注對比劑可很好顯示受侵的情況。 （ 6）繼發(fā)囊腫：約 68%的胰頭癌，可由于胰管堵塞，在體尾部發(fā)生貯留囊腫，邊緣光滑壁薄，中央密度低。 （ 8）關(guān)于小胰腺癌：目前對小腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)尚無完全統(tǒng)一，部分認(rèn)為應(yīng)≤ ，但多數(shù)從臨床的具體情況出發(fā)，考慮到胰腺疾病早期無特別癥狀和體征，認(rèn)為定在≤ 合適。隨著 CT 機(jī)器改進(jìn)，掃描速度加快和圖像分辨力的提高，這些表現(xiàn)更加清楚。 （ 1）胰腺腫塊： T1WI上為略低或低信號， T2WI 上為混雜或略高信號，應(yīng)用脂肪抑制技術(shù)可使腫塊與正常胰腺的對比加大。目前在臨床上 MRCP 已較多地取代 ERCP。隨著影像檢查手段的發(fā)展，特別是快速動態(tài) CT、 MRI增強(qiáng)掃描能夠?qū)⒁认倌[瘤很好地勾畫出來，現(xiàn)在對胰腺癌的分級主要依據(jù)瘤體的大小，腫瘤對胰周、血管、膽道及十二指腸的侵犯程度。 （五）胰腺癌手術(shù)可切除性的影像學(xué)判斷 到目前為 止，手術(shù)切除腫瘤及相應(yīng)胰腺仍然是胰腺癌的首選治療方法，由于