【正文】 中心的潰瘍修復、縮小時，亦可變?yōu)棰?+Ⅱ c 型或Ⅱ c+Ⅲ型；潰瘍消失則為Ⅱ c 型；若潰瘍復發(fā)又可演變?yōu)棰笮汀０┙M織僅在潰瘍口部邊緣很小的范圍內(nèi)存在，無明顯的隆 起或凹陷。 （ 2）混合型（Ⅱ c+Ⅲ型和Ⅲ +Ⅱ c 型） Ⅱ c+Ⅲ型和Ⅲ +Ⅱ c 型早期胃癌都伴有一個較深的潰瘍，其周圍有或大或小的癌性淺糜爛。 （ 4）粘膜面的形態(tài)異常 對于不伴有明顯粘膜皺襞改變或者境界不清的凹陷型早期胃癌，發(fā)現(xiàn)粘膜面的異常就成為診斷的關鍵線索。 （ 3）凹陷灶的不規(guī)則形態(tài) 此征象由粘膜糜爛或潰瘍的凹陷內(nèi)積鋇所形成。 壁邊緣變形 當凹陷型早期胃癌的部位跨越或靠近胃邊緣部分時 ,由于病變直接累及或間接牽拉，可引起胃壁輪廓線變形，如胃壁邊緣毛糙、呈鋸 齒狀，胃壁伸展不良與僵直，邊緣凹陷，不規(guī)則龕影等。深部浸潤型較少，但容易侵及脈管，預后欠佳，病理上多為未分化型癌。 X 線檢查上，應注意顯示隆起的輪廓、高度、 表面性狀等，盡可能地顯示的側(cè)面觀，表面不光滑或凹凸不平，對于區(qū)別良性隆起將很有幫助。 在檢查時，首先應明確病灶有無蒂的存在，在壓迫時要注意變換壓迫的方向與力度。大體形態(tài)上，分為無蒂和有蒂兩類，以無蒂隆起居多（ 80%）。隆起型早期胃癌主要包括Ⅰ型、Ⅱ a 型和Ⅱ a+Ⅱ c 型；病理學上， 本型早期胃癌幾乎都是分化型癌，未分化型僅見于部分Ⅱ a+Ⅱ c 型早期胃癌。 Ⅲ型 癌灶較周圍粘膜明顯凹陷，伴有潰瘍，但癌組織亦不得超過粘膜下層。此型根據(jù)凹凸程度又分為 3個亞型。 應當強調(diào)，一個完整的胃 X 線檢查，必須綜合運用上述方法，充分發(fā)揮每種檢查法的優(yōu)點，才能最 大限度地避免漏診。常規(guī) X 線檢查時，以中等氣量為佳；中、小氣量常用于顯示較為表淺的病變；而大氣量則主要用于觀察胃壁伸展受限的程度，以及粗大皺襞的鑒別診斷等。氣體還可作為胃腔的擴張劑，用于觀察胃壁的伸展性。檢查時通過調(diào)整壓迫力度，可獲得諸如病變的隆起高度、凹陷的深度、胃壁的柔軟度、粘膜皺襞尖端的形態(tài)等諸多信息。通常以俯臥位顯示較佳。筆者在近 20 年胰腺病變的影像診斷工作中見到的所有胰腺炎假囊腫的病人，都能追蹤到曾經(jīng)有重癥胰腺炎的病史，而這恰恰是所見到的囊腺瘤病人都不具備的。除了注重影像學檢查的表現(xiàn)，必須與臨床病史相結(jié)合。增強掃描后，腫瘤 壁、纖維間隔和實體腫瘤部分均較明顯強化。通常囊腺瘤具有較完整的包膜，內(nèi)襯以分泌黏液的高柱狀上皮，局部可有乳頭狀突起。有人認為囊腺瘤和囊腺癌為病變發(fā)展的兩個階段。大囊型和混合型則需與其它囊性病變鑒別，常需行穿刺活檢以確診。 增強掃描腫瘤的實性部分和纖維間隔可強化。大囊型或混合型則可見直徑大于 2cm 的囊。由于這個原因，現(xiàn)在認為對于不適合進行手術治療的漿液性囊腺瘤，不論病人的年齡和身體狀況如何，均應對腫瘤進行定期檢測。殘留的腫瘤在增強掃描時有輕度強化，并?？梢姷揭戎苤鹃g隙消失以及周圍血管受侵和局部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。在腫瘤組織大體切面上，囊變區(qū)常呈深棕或紅棕色，而實性腫瘤部分則呈灰白色。典型的胰導管腺癌是一個少血供無包膜的實性腫瘤，呈浸潤生長。同時腹腔內(nèi)可見腹膜增厚和鈣化斑塊。但胰腺周圍豐富的淋巴結(jié)常常是腹腔結(jié)核感染時最易累及的部位，其感染途徑有兩條：一條是全身的血行播散，另一條是腸系膜淋巴結(jié)核時淋巴結(jié)的破潰。 假囊腫在 MRI 上表現(xiàn)為較長 T長 T2 信號，囊腫壁結(jié)構較清楚。假囊腫中心為較均勻的液性密度，亦可見分隔。 〔影像學診斷〕 CT 是胰腺炎假囊腫最有效的檢查方法。假囊腫的囊壁無上皮，由肉芽組織及纖維組織構成，囊內(nèi)容物為壞死組織、炎性滲出物、血液和大量胰酶。大多數(shù)病人可以有自限的胰腺炎過程而不需做特殊的治療，只有少數(shù)病人發(fā)展到胰腺局部或彌漫的嚴重病變出現(xiàn)臨床癥狀。 2．胰腺炎假囊腫 急性胰腺炎是胰腺的急性炎癥過程，是一種嚴重的急腹癥。薄層連續(xù)掃描?？砂l(fā)現(xiàn)胰腺腺體的裂傷處。 外傷后血腫表現(xiàn)為胰腺或胰周不規(guī)則囊性腫物，早期邊界常不清楚，吉氏筋膜可增厚。 〔影像學診斷〕 對于腹部鈍性挫傷的病人， CT 已經(jīng)成為最重要的影像檢查手段，特別是螺旋 CT，其薄層和快速掃描可以使病人在不屏氣的狀況下完成檢查。 〔病理〕 胰腺外傷按照損傷的程度可以分為 4級。 二． 胰腺假性囊腫 1．外傷性假囊腫 胰腺位于腹膜后，其位置深在，盡管同樣是實質(zhì)性器官，但與肝、脾等脆性器官不同，其質(zhì)地柔軟，因此外傷特別是腹部鈍性挫傷一般不易造成胰腺的損傷。囊腫的近端?？梢姷皆龃蟮囊认賹嵭阅[塊。囊內(nèi)容物為含有各種胰酶的胰液，可以合并炎癥和出血。如合并肝、腎多囊病，可見肝、腎內(nèi)相應囊腫。靜脈注射對比劑后無增強改變，但有時可較清楚地顯示囊腫的薄壁，胰腺其余部分正常。本病如合并視網(wǎng)膜血管瘤、小腦血管母細胞瘤和腎先天性囊腫則稱為視網(wǎng)膜中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管瘤病（ Von HippelLindou Disease） 〔影像學診斷〕 大多數(shù)先天性囊腫為偶然發(fā)現(xiàn)。 〔病理〕 為先天性原始胰導管的內(nèi)皮細胞發(fā)育異常，這種細胞仍然具有一定的分泌功能，形成一個襯有完整內(nèi)皮的囊腫，又稱為真性囊腫。盡管病變都是以囊性改變?yōu)橹?，但是由于其病理基礎不同，在影像學表現(xiàn)上存在一定的差異。 通常認為，凡出現(xiàn)下列征象應判為手術不可切除： (1) 腫瘤較大向前侵及胃竇或向后侵及下腔靜脈； (2) 胰腺后方腹腔干或腸系膜上動脈受侵包裹； (3) 門靜脈受侵或癌栓形成； (4)出現(xiàn)遠處血行轉(zhuǎn)移。 腫瘤的大小可分為 4級：瘤體徑線≤ 為 1級， — 為 2級， — 為 3 級， ≥ 為 4 級； 腫瘤未達胰腺表面為 0 級，達表面未侵入胰周為 1 級，侵入胰周未達鄰近器官為 2級，侵及鄰近為 3 級； 腫瘤未侵犯血管為 0級，包繞血管〈 180176。 (3) 胰周脂肪受侵消失：腫瘤向胰周浸潤時，周圍脂肪的高信號中可出現(xiàn)低信號的條紋狀或毛刺狀影，為早期浸潤征象，晚期則脂肪間隙消失。注射 GdDAPA后，正常胰腺組織明顯強化，腫瘤部分僅輕微改變。我們體會，在強調(diào)胃腸道滿意充盈、薄層掃描和靜脈對比劑的正確應用三要素基礎上，注意胰腺圖像中形態(tài)、大小、增強前后的密度變化以及膽、胰 管情況的綜合分析，有助于提高小胰腺癌的檢出。雖然小腫瘤在病理分期上并不等同于早期，但大多數(shù)屬于可切除的腫瘤。在鑒別中，需注意貯留囊 腫近端有軟組織腫塊。 （ 5）遠處轉(zhuǎn)移：胰腺癌出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移的比例很高，約占 3655%，表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)、圓形或不規(guī)則形、邊緣不規(guī)則的模糊低密度病灶。 （ 4）血管受侵及局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：胰腺癌時周圍血管的受侵及包裹是非常重要的征象，在胰體癌時更為多見，其中依次以腸系膜上動脈（ SMA， 約 78%）、腹腔動脈（ CA，約 62%）、門靜脈 (PV)及腹主動脈為常見。胰、膽管同時在胰頭部出現(xiàn)則表現(xiàn)為典型的“雙管征”。腫瘤遠端胰腺由于血供和排泄受阻常導致胰體尾部萎縮和和胰管擴張。對比劑的快速團注，薄的切層和快速掃描獲取圖像是檢查的關鍵，特別是螺旋CT 的應用，使 CT 成為目前對胰腺腫瘤診斷和分期的最佳方法。 胰腺的血供來自動脈，胰十二指腸上、下動脈和胰背及穿支動脈分別來自三大主要供血支，腹腔干的胃十二指腸動脈，腸系膜上動脈和脾動脈，各自分支相互成網(wǎng)，前兩支動脈主要供應胰頭及頭體部，而后一支則主要供應體尾部。胰體前方為胃，二者之間潛在的間隙為小網(wǎng)膜囊。通常我們利用胰周的一些解剖結(jié)構特別是血管來做識別。與逆行胰膽管造影（ ERCP）和經(jīng)皮穿肝膽道造影（ PTC）相比，MRCP 以其無創(chuàng)性和無合并癥為特點，具有較大的優(yōu)勢。包括胰腺的檢查有明顯增多。通常我們在胰腺部位采用 35mm 層厚，螺距為 1~，或從膈肌開始向下以 10mm層厚，螺距為 1 包括全肝掃描。靜脈內(nèi)對比劑的正確應用包括足量，通常 100ml，快速，用壓力注射器團注， ，即抓住動脈期，門靜脈期和延遲靜脈后期分別掃描， 得到腺體的最大強化，與病灶之間的最顯著對比以及胰周血管組織的最清楚顯示。 二．胰腺的ＣＴ檢查技術 ＣＴ以其無創(chuàng)、密度分辨率高和重復檢查好為特點，成為目前胰腺的最重要影像檢查手段。 3．多形性腺癌（ pleomorphic adenocarcinoma） 又稱巨細胞癌或肉瘤樣癌，其特點是大量奇形怪狀的多核或巨核瘤巨細胞及肉瘤樣的間質(zhì)細胞，淋巴管及血管內(nèi)瘤栓多見。典型的胰導管腺癌是一個少血供的無包膜實性腫瘤，間質(zhì)中有多量纖維組織。癌腫中心可出現(xiàn)壞死囊變。約 6070%的腫瘤發(fā)生在胰頭、頸和鉤突部， 1520%發(fā)生在體部， 510%在尾部，另有 510%累及全胰。胰頭癌患者多有無痛性黃疸，胰體尾癌多背痛明顯，為腹腔神經(jīng)叢受侵的表現(xiàn)。發(fā)病年齡以 4070歲為高峰，男性多于女性，約 25:1。胰腺癌由于其位置隱蔽和早期無癥狀，所以很難早期發(fā)現(xiàn)，經(jīng)手術治愈的病例極少，預后很差，五年生存率僅為 13%。主要癥狀為腹痛、體重下降、惡心、納差、乏力、背痛。 多數(shù)胰腺癌呈一質(zhì)地堅實的腫塊，與周圍組織界限不清。胰體尾部癌體積較大，形成硬而不規(guī)則的腫塊，有時可累及整個胰體尾。 根據(jù)鏡下癌細胞的來源不同，把胰腺癌分為幾種類型： 1．導管細胞癌（ Ductal Adenocarcinoma） 是胰腺癌最主要的病理類型，約占 90%。癌細胞呈多角形，邊界清晰，成為未分化的小圓細胞和癌細胞，形成大小不等的腺泡樣結(jié)構。經(jīng)手術放療后，其預后較成人胰腺癌為佳。薄層掃描采用 35mm 層厚連續(xù)，能夠避開多數(shù)組織間相互重疊及部分容積效應所致的偽影。螺旋 CT 的應用所帶來的最主要的優(yōu)點還在于， (1)可以在一次屏氣的狀態(tài)下完成一個部位或某一器官的全部影像檢查，從而避免傳統(tǒng) CT 掃描時每次呼吸動度不同所致的層面遺漏； (2)連續(xù)的容積數(shù)據(jù)可被用來任意間隔重建圖像，最小間 隔可 1mm，大大減少了圖像的部分容積效應； (3)能更好地觀察對比劑注射以后的動態(tài)增強變化，得到非創(chuàng)性的 CTA圖像及曲線。 三．胰腺的ＭＲＩ檢查技術 近年來，隨著 MRI成像速度的加快，圖像信噪比的提高，將 MRI應用于腹部實質(zhì)臟器。 近幾年在重 T2 成像的基礎上成功應用的 MR 胰膽管造影（ MRCP）技術提供了很好的胰管和膽道圖像，它能夠很好評價胰、膽管的梗阻、擴張以及其它管腔的異常，特別是膽總管的結(jié)石和乳頭狀腫瘤 。 四． CT/MRI 表現(xiàn) （一）胰腺和胰周的重要影像解剖關系 胰腺橫置于腹膜后的腎前間隙內(nèi)，盡管解剖上將胰腺分成頭、體、尾三部分，但是在胰內(nèi)沒有明確的解剖分段標志。在橫斷面圖像上，胰頭呈類圓形 ，鉤突呈三角形或楔形，尖向中線，邊緣平直。隨著年齡增長，通常在 50 歲以后，胰腺體積逐漸縮小；肥胖和老年人由于脂肪和纖維結(jié)締組織充填到萎縮的腺體間，使間質(zhì)增多，小葉間隔增厚，胰腺的羽毛狀結(jié)構明顯；胰管壁的纖維化使胰管易于顯示，但正常胰管一般＜ 2mm。認識并了解這些血管，淋巴的走行及分布對 于辨別正常結(jié)構，發(fā)現(xiàn)異常及估計病變的分期有重要意義 （二）胰腺癌的ＣＴ檢查 CT 掃描是胰腺癌最重要的影像檢查手段，加上靜脈對比劑的應用，通?？商峁┖芎玫囊认賵D像。在 CT 平掃上，瘤體密度通常為略低密度或等密度，兩者分別約占 %和 %，靜脈注入對比劑后，由于胰腺腺體由動脈供血灌注，在早期即可出現(xiàn)明顯強化，其峰值的到來通常早于肝臟約 20 秒，而腫瘤相對乏血，約 93%表現(xiàn)為不均勻的低密度，特別是在動脈期和門靜脈期掃描，腫瘤的邊緣不規(guī)則，?？杀还串嫵?。在增強掃描后局部可見胰、膽管低密度影與增強的胰頭鉤突形成對比，有重要的診斷意義。只有腫塊引起胃腸道壁不規(guī)則及增厚，甚至充盈缺損才能肯定為受侵。團注對比劑可很好顯示受侵的情況。 （ 6）繼發(fā)囊腫：約 68%的胰頭癌，可由于胰管堵塞，在體尾部發(fā)生貯留囊腫，邊緣光滑壁薄，中央密度低。 （ 8）關于小胰腺癌：目前對小腫瘤的標準尚無完全統(tǒng)一，部分認為應≤ ，但多數(shù)從臨床的具體情況出發(fā)，考慮到胰腺疾病早期無特別癥狀和體征，認為定在≤ 合適。隨著 CT 機器改進，掃描速度加快和圖像分辨力的提高，這些表現(xiàn)更加清楚。 （ 1）胰腺腫塊： T1WI上為略低或低信號， T2WI 上為混雜或略高信號，應用脂肪抑制技術可使腫塊與正常胰腺的對比加大。目前在臨床上 MRCP 已較多地取代 ERCP。隨著影像檢查手段的發(fā)展，特別是快速動態(tài) CT、 MRI增強掃描能夠?qū)⒁认倌[瘤很好地勾畫出來，現(xiàn)在對胰腺癌的分級主要依據(jù)瘤體的大小，腫瘤對胰周、血管、膽道及十二指腸的侵犯程度。 （五）胰腺癌手術可切除性的影像學判斷 到目前為 止，手術切除腫瘤及相應胰腺仍然是胰腺癌的首選治療方法，由于