【正文】 出 來 . ? 不 要 解 釋 或 評 判 . BOC Causal Tree training Slide 36 因 果 書 練 習 (2) ? 瀏 覽 記 錄 內 容。 ? 選 擇 , 成 本 和 優(yōu) 先 考 慮 。 ? 回 答 每 個 現(xiàn) 象 的 關 鍵 問 題 導 致 結 果 的 必 要 原 因 是 什 么 ? 是 充 分 的 嗎 ? 如 果 不 是 , 還 有 其 它 必 要 的 原 因 嗎 ? ? 建 立 因 果 樹 找 出 基 本 起 因 。 2. 提 問 : 是 什 么 必 然 導 致 這 樣 ? 這 些 夠 充 分 嗎 ？ 或 另 外 會 發(fā) 生 什 么 事 嗎 ? 如 果 是， 會 發(fā) 生 什 么 ? 3. 用 現(xiàn) 象 清 單 回 答 這 些 問 題。 ? 每 件 事 件 有 其 自 身 的 答 案 一 些 事 故 可 能 具 有 ?共 同 起 因 敗 3 BOC Causal Tree training Slide 21 步 驟 4 系 統(tǒng) 地 陳 述 事 實 (1) 事 實 應 該 真 實 和 充 實 ， 如 : ? ?電 源 問 題 敗 ? ?泵 停 了 敗 ? ?儲 槽 液 位 升 高 敗 避 免 解 釋 或 評 判 ， 如 : ? ?操 作 工 太 懶 沒 有 檢 查 保 險 絲 敗 ? ?泵 維 護 不 充 分 敗 ? ?高 位 開 關 響 應 不 夠 快 敗 BOC Causal Tree training Slide 22 步 驟 4 系 統(tǒng) 地 陳 述 事 實 (2) 關 鍵 點 ? 明 白 地 列 出 事 實 。 BOC Causal Tree training Slide 19 步 驟 2 收 集 信 息 (2) 關 鍵 點 ? 發(fā) 現(xiàn) 真 相 ? 詢 問 ? 什 么 不 正 常 或 異 常 ? 在 事 故 中 其 它 事 件 或 情 況 起 的 作 用 是 什 么 ? ? 采 用 會 談 ， 拜 訪 ， 檢 查 證 據(jù) ， 審 核 文 件 等 方 法 收 集 信 息 . ? 程 序 反 復 ? 回 顧 和 增 加 信 息 可 得 到 更 多 的 真 相 有 助 于 得 出 更 好 的 結 論 . BOC Causal Tree training Slide 20 步 驟 3 事 故 回 顧 關 鍵 點 ? 記 錄 發(fā) 生 了 什 么 在 該 階 段 不 要 考 慮 ?為 什 么 ?。 ? 參 觀 事 故 現(xiàn) 場 （ 當 符 合 安 全 時 〕 ? 檢 查 涉 及 事 故 的 機 器 ， 部 件 和 設 備 。 ? 在 合 理 的 實 際 的 時 候 立 即 開 始 調 查 。 ? 最 有 效 的 防 止 事 故 再 發(fā) 生 的 辦 法 是 減 少 基 本 原 因。 ? 通 過 在 BOC 的 運 用 有 助 于 確 定 事 故 調 查 的 相 關 質 量。 ? 超 過 一 百 萬 英 鎊 的 財 產 損 失 或 商 務 中 斷 。 BOC Causal Tree training Slide 8 何 時 使 用 因 果 樹 ? ? 適 合 于 事 故 防 范。 ? 聯(lián) 系 因 果 關 系。 因 果 樹 方 法 應 用 于 事 故 分 析 BOC Causal Tree training Slide 1 培 訓 大 綱 ? 內 容介 紹 , 培 訓 目 標 及 學 習 重 點 ? 因 果 樹 法 ?什 么， 何 時 及 為 什 么 ?? ? ‘ 3 W ’ 原 則 ? 如 何 使 用 因 果 樹 法 ? 練 習 ? 結 果 , 包 括 反 饋 及 實 施 BOC Causal Tree training Slide 2 培 訓 目 的 : ? 講 述 在 事 故 調 查 中 如 何 運 用 因 果 樹 法 ? 讓 使 用 者 在 應 用 中 獲 得 實 際 經 驗 BOC Causal Tree training Slide 3 學 習 目 標 培 訓 后， 你 將 : ? 能 解 釋 因 果 樹 法 是 用 來 干 什 么 的 ? 知 道 在 BOC 內 部 何 時 使 用 因 果 樹 ? 明 白 因 果 樹 是 許 多 可 行 的 調 查 方 法 之 一 ? 在 事 故 調 查 時 運 用 因 果 樹 時， 能 列 出 程 序 的 主 要 步 驟， 并 敘 述 出 與 這 些 步 驟 相 關 聯(lián) 的 要 點 ? 能 將 因 果 樹 法 應 用 于 一 個 簡 單 的 事 故 模 型 ? 在 BOC 事 故 調 查 時 能 使 用 因 果 樹 BOC Causal Tree training Slide 4 為 什 么 我 們 要 進 行 事 故 調 查 ? ? 敘 述 發(fā) 生 了 什 么 ? 終 止 事 件 ? 確 認 風 險 ? 加 強 控 制 ? 判 斷 趨 勢 ? 陳 述 利 害 BOC Causal Tree training Slide 5 什 么 是 因 果 樹 方 法 ? ? 調 查 事 故 的 許 多 方 法 之 一。 ? 結 果 是 一 個‘ 樹 ’型 圖。 BOC Causal Tree training Slide 7 ?直 接 起 因 ? 和 ?基 本 起 因 直 接 起 因 : 直 接 導 致 事 故 發(fā) 生 的不 達 標 的 行 為 或 條 件 . 有 時 指 不 安 全 的 行 為 或 條 件 ， 或 不 達 標 的 行 為 / 操 作 或 條 件 . 基 本 起 因 : 諸 如 不 合 適 的 工 程 ， 知 識 或 技 能 的 欠 缺 等 工 作 和 個 人 因 素 導 致 的 不 達 標 的 行 為 和 條 件 的 原 因 , 基 本 起 因 可