【正文】 術(shù)患者記錄要求書寫記錄。四月份檢查了提示交班本及內(nèi)科病人的護(hù)理記錄，提示交班本有涂抹，漏日期等一些細(xì)節(jié)，總體情況還很好，內(nèi)科記錄方面還存在一些問題，例如飲食指導(dǎo)，相關(guān)疾病?？浦笇?dǎo)，陽性癥狀的連續(xù)性觀察記錄等方面存在欠缺。二、一月份護(hù)理記錄組下發(fā)了征求意見表，各科能積極配合，積極將各科室關(guān)于記錄中存在疑惑的方面進(jìn)行上報(bào)，共收到61條問題，以電子版的方式反饋給各科室。二、審查標(biāo)準(zhǔn)化操作程序并加以改進(jìn)，組織全科工作人員學(xué)習(xí)SOP文件。六、對(duì)在質(zhì)量控制中出現(xiàn)的好人好事、作出突出成績(jī)的實(shí)驗(yàn)室或個(gè)人提出獎(jiǎng)勵(lì)并表揚(yáng)，對(duì)出現(xiàn)質(zhì)量差錯(cuò)事故的提出嚴(yán)肅的批評(píng)和經(jīng)濟(jì)懲罰。使我科每個(gè)工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。檢查第一季度的各種種討論病歷（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。檢查病歷記錄情況對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)及培訓(xùn)記錄。8月份：合理用藥，包括抗生素專項(xiàng)治理和用藥的情況分析及病情處置等。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療計(jì)劃的內(nèi)容。11月份：手術(shù)分級(jí)動(dòng)態(tài)管理、考核、授權(quán)等12月份：一年來醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績(jī)，改正缺點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)。二月份重點(diǎn)檢查手術(shù)記錄，在手術(shù)記錄方面，存在手術(shù)護(hù)理記錄與臨床科室護(hù)理記錄缺乏連續(xù)性，還有術(shù)前無健教，記錄缺少術(shù)前準(zhǔn)備的觀察記錄，還有一些手術(shù)有術(shù)前醫(yī)囑，護(hù)理記錄沒有體現(xiàn)，或者術(shù)前未按手術(shù)患者記錄要求書寫記錄。四月份檢查了提示交班本及內(nèi)科病人的護(hù)理記錄，提示交班本有涂抹，漏日期等一些細(xì)節(jié)，總體情況還很好，內(nèi)科記錄方面還存在一些問題，例如飲食指導(dǎo)，相關(guān)疾病專科指導(dǎo)，陽性癥狀的連續(xù)性觀察記錄等方面存在欠缺。六月份重點(diǎn)檢查腫瘤科放化療病人記錄，結(jié)果很好，化療能詳細(xì)記錄化療過程，包括用藥前健教，化療前靜脈通暢的觀察記錄，輸液結(jié)束后的觀察記錄，記錄過程詳細(xì)。下半年繼續(xù)按照計(jì)劃落實(shí)，檢查全院護(hù)理記錄書寫質(zhì)量，開展行政查房及護(hù)理記錄書寫比賽，爭(zhēng)取圓滿完成全年工作，提高護(hù)理記錄書寫質(zhì)量。三、健全質(zhì)量管理及考核組織成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。建立病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會(huì)。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系。（4）、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。（3）、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。為進(jìn)一步進(jìn)步我院醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療水平，進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)技職員的醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，從而增進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理的延續(xù)改進(jìn)和全面進(jìn)步，現(xiàn)結(jié)合我院整體工作思路，制定本計(jì)劃。每個(gè)月組織對(duì)臨床科室（包括**病歷）醫(yī)療質(zhì)量管理的各種臺(tái)帳進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)題目及時(shí)要求科室整改。堅(jiān)持每半年最少進(jìn)行一次全院性缺陷病歷點(diǎn)評(píng)，要求科室主任或質(zhì)控員參加點(diǎn)評(píng)會(huì)議，增進(jìn)病歷質(zhì)量的進(jìn)步。對(duì)新開設(shè)的科室、重點(diǎn)科室或新上崗的醫(yī)療、醫(yī)技職員進(jìn)行質(zhì)量控制方面培訓(xùn)或講課，培訓(xùn)落后行抽考，保證培訓(xùn)效果。三、加強(qiáng)科室質(zhì)控管理工作各科室要制定質(zhì)控計(jì)劃，每半年和年底要做好總結(jié)，保證質(zhì)控工作落到實(shí)處。第四篇：科室質(zhì)控小組活動(dòng)記錄醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄咸陽市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制小組人員組長(zhǎng)：馬依娜成員：王麗鴿 嚴(yán)小芬 齊慧一 李新娟 王美艷 人員分工馬依娜：全盤負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制情況，檢查和監(jiān)督質(zhì)控小組的工作落實(shí)和實(shí)施情況。醫(yī)療質(zhì)量管理管理小組職責(zé)（1）．醫(yī)療質(zhì)量管理小組是在醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)下的一個(gè)科室醫(yī)療質(zhì)量及安 全 控制科內(nèi)組織，負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療、科研、教學(xué)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等工作質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)、檢查、咨詢和監(jiān)督，組長(zhǎng)由科主任兼任，全面負(fù)責(zé)質(zhì)量工作的決定和決議。責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)查，并限期將調(diào)查、處理情況報(bào)告院質(zhì)量控制小組，以便對(duì)處理意見作出裁決。（6）健全質(zhì)量監(jiān)督考核體系 科室醫(yī)療質(zhì)控小組，制定科室內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量控制檢查方案，并定時(shí)修改方案。要求處方合格率≥95％。新入院的病歷，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。因此我們每個(gè)人的壓力很大。明天晨會(huì)上我向大家在具體強(qiáng)調(diào)，希望大家安排好工作的同時(shí)，認(rèn)真學(xué)習(xí)個(gè)人職責(zé)和核心制度，政策法規(guī)。王麗鴿 存在問題我認(rèn)為大家還是沒有嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)，對(duì)核心制度的落實(shí)情況只限于理論上，沒有很好的結(jié)合到實(shí)際工作中去。李新娟 可是分別配制度的不公平，制度不健全，也是醫(yī)療安全隱患的原因，管理上要有制度，有規(guī)矩，處理問題不能因人而異，一視同仁，沒有規(guī)矩就不成方圓。第二階段：組織科內(nèi)系統(tǒng)考核，要求人人過關(guān)。個(gè)別醫(yī)護(hù)人員未能夠認(rèn)真履行個(gè)人職責(zé)。馬依娜：根據(jù)存在問題，我提出以下整改意見，希望大家也能提出更好的建議。合理使用抗菌素，杜絕大處方，杜絕商業(yè)賄賂。記錄 王麗鴿醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄（四）時(shí)間：2009年4月15日 地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜參加人員：王麗鴿 嚴(yán)小芬 齊慧一 李新娟 王美艷、馬依娜：對(duì)這一階段的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)情況的實(shí)施情況作一總結(jié)： 繼續(xù)圍繞創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院，開展醫(yī)院管理年活動(dòng)做好醫(yī)療護(hù)理工作，完善診療常規(guī)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療核心制度，做到不合格的病例不出科，要求藥品及器械到位并及時(shí)更新，做到器械到位，藥品齊全。病歷書寫及打印不及時(shí)，病例中一般項(xiàng)目填寫不全，病例順序排列混亂。定期檢查在院病例書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)予以結(jié)癥，杜絕不合格病例出科。記錄 王麗鴿醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄（五）時(shí)間：2009年5月13日 地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜參加人員：王麗鴿 嚴(yán)小芬 齊慧一 李新娟 王美艷 馬依娜：結(jié)合五一長(zhǎng)假醫(yī)療工作中存在的問題，今天我們對(duì)本月醫(yī)療工作進(jìn)行總結(jié)請(qǐng)大家提出問題和改進(jìn)意見：王麗鴿；本月的重點(diǎn)工作就是要求大家熟記核心制度并落實(shí)在實(shí)際工作中，科室進(jìn)行了一次考核，大家掌握的還可以，但仍存在許多問題，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：科近期由于農(nóng)忙加上醫(yī)院裝修，科室病員明顯減少是主要原因，與我們住院環(huán)境差，服務(wù)不到位，相關(guān)科室之間協(xié)作不好有很大關(guān)系。病情變化沒有及時(shí)和患者溝通，履行告知義務(wù)，造成醫(yī)療安全隱患?？偨Y(jié)大家意見，提出以下整改意見：認(rèn)真學(xué)習(xí)個(gè)人職責(zé)及診療常規(guī)并檢查其落實(shí)情況。向其他醫(yī)院學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，搞好醫(yī)保，農(nóng)合及孕產(chǎn)婦免費(fèi)住院分娩問題中存在的一系列問題。具體如下：對(duì)于外縣合療孕婦，盡量以單病種入院，費(fèi)用不夠，需寫合情合理的并發(fā)癥，以非單病種出院，不受費(fèi)用限制。醫(yī)保甲、乙類藥品可以記帳，但必須明確告知患者并簽訂知情同意書，并要求患者簽署要求使用的意見，禁止患者門診購買。居民醫(yī)保每例撥款1430元，病人自負(fù)門檻費(fèi)，加余費(fèi)的50%，費(fèi)用盡量控制。診斷處理有困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)科室會(huì)診；除會(huì)診科同意外，首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)病員進(jìn)行處理。二、1620周（每月檢查一次）聽胎心、查宮高、腹圍、血尿常規(guī)。七、正常孕婦41周收住院引產(chǎn)?？鼓齽焊嗡?。1酸鹼性液：5%碳酸氫鈉。陰道鏡購臵回來已經(jīng)好幾個(gè)月，使用率有多少？嚴(yán)小芬 醫(yī)院裝修后，我科設(shè)臵床位僅有20張，實(shí)際核算床位17張，現(xiàn)在平均住院病人30多個(gè)，病人怎么安排？整天加床，倒床，增加醫(yī)療安全隱患和醫(yī)護(hù)人員工作量，醫(yī)療糾紛隱患很大，給醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)也反映過，沒有人管，以后工作怎么開展，科室同志意見很大；還有早班護(hù)士一定要對(duì)檢查室準(zhǔn)備好該用的物品，搞好衛(wèi)生，大家檢查完病人后也自覺做好善后工作。記錄 王麗鴿醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄（十二）時(shí)間：2009年12月19日 地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜參加人員：王麗鴿 嚴(yán)小芬 齊慧一 王美艷馬依娜：三級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作近在眼前今天的會(huì)議重點(diǎn)內(nèi)容是：檢查目前工作存在問題，提出整改計(jì)劃，請(qǐng)大家發(fā)言：王麗鴿：1.、資料方面需要繼續(xù)完成，不足的及時(shí)改進(jìn)，技術(shù)項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì)需要盡快出結(jié)果上報(bào)，病例仍存在許多問題需要改進(jìn)，產(chǎn)科搶救、心肺復(fù)蘇，系統(tǒng)查體還需強(qiáng)化訓(xùn)練，一、二類指標(biāo)檢查一通過驗(yàn)收，三類指標(biāo)是下一步檢查的重點(diǎn)，科室需安排好各種技能操作的培訓(xùn)，實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)生帶教老師要做到放眼不放手，減少以緩糾紛及醫(yī)療安全隱患，陰道鏡使用率有太低。馬依娜：針對(duì)目前實(shí)際情況：提出初步整改意見：，有針對(duì)性地進(jìn)行技能培訓(xùn)； ，培訓(xùn)，崗位職責(zé)的學(xué)習(xí)及考核 ，加床病人不能超過5人。王美艷：胎頭吸引器老化，吸力不足，影響工作，需要更新。記錄 王麗鴿醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄（一）時(shí)間：2010年02月6日 地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜參加人員：王麗鴿 嚴(yán)小芬 齊慧一 魏珂 王美艷馬依娜：三級(jí)醫(yī)院一二類指標(biāo)已通過檢查驗(yàn)收，三類。馬依娜：針對(duì)目前實(shí)際情況：提出初步整改意見： ，有針對(duì)性地進(jìn)行技能培訓(xùn)； ，培訓(xùn)，崗位職責(zé)的學(xué)習(xí)及考核 ，加床病人不能超過5人。王麗鴿：存在問題：，病房環(huán)境差，易造成交叉感染，影響病員恢復(fù)，工作責(zé)任心不強(qiáng)，病例質(zhì)量不高，增加醫(yī)療安全隱患及護(hù)士工作量。王美艷：產(chǎn)房洗手池安裝仍不到位，無法正常工作，胎頭吸引器老化，吸力不足，影響工作，需要更新。需要改進(jìn)。其他人員：仔細(xì)閱讀考慮，在運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)提出并改進(jìn)。腎上腺皮質(zhì)激素：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑：安定、嗎啡、杜冷丁、非那根。強(qiáng)心劑： 西地蘭、地高辛。五、3738周（每周檢查一次）常規(guī)產(chǎn)前健查，查胎心、宮高、腹圍、血壓、體重、血尿常規(guī)；NST每周一次；復(fù)查B超；肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能檢查、心電圖。經(jīng)搶救后須住院的病員，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)向病房聯(lián)系，病房不得拒收；無條件收治的病員，通過醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)與上級(jí)醫(yī)院或相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系轉(zhuǎn)院；如須護(hù)送，由首診醫(yī)師護(hù)送入病房或護(hù)送至他院。王麗鴿：針對(duì)門診不規(guī)范的醫(yī)療行為，我把日常門診工作安排通報(bào)一下，希望大家提出更好的建議和意見：婦產(chǎn)科門診首診負(fù)責(zé)制制度凡門診掛號(hào)的病員，首診的科室和醫(yī)師對(duì)病員的檢查、診斷、治療和搶救均負(fù)有責(zé)任的制度。單病種、非單病種由主管醫(yī)生控制。婦產(chǎn)科單病種：正常分娩（850元，）、剖宮產(chǎn)（2600元，無醫(yī)學(xué)指征執(zhí)行正常分娩的補(bǔ)助定額）、子宮肌瘤(手術(shù)治療全切2800元，手術(shù)治療次全切2300元)、宮外孕（手術(shù)治療2600元，腹腔鏡3000元）、卵巢良性腫瘤（手術(shù)2400元、雙側(cè)加手術(shù)費(fèi)的40%）稽留流產(chǎn)（900元、計(jì)劃內(nèi)）。在農(nóng)合醫(yī)保運(yùn)行過程中存在的問題根據(jù)大家平時(shí)提出來的問題和政策相結(jié)合，和護(hù)士長(zhǎng)盡享溝通，先把具體操作和應(yīng)該注意的問題進(jìn)行總結(jié)歸納，讓護(hù)士長(zhǎng)通報(bào)一下，大家以后也好操作。注意和患者的溝通技巧，防止因溝通問題導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。王美艷：產(chǎn)房產(chǎn)程觀察不仔細(xì)，不嚴(yán)格。孕產(chǎn)婦免費(fèi)住院分娩問題更多，收住一例賠本1000元左右，這些因素更加制約了專業(yè)的發(fā)展，影響醫(yī)療安全和質(zhì)量。本月開始組織危重病人的急救演練和心肺復(fù)蘇的演練。三 改進(jìn)措施認(rèn)真學(xué)習(xí)個(gè)人職責(zé)及診療常規(guī)并檢查其落實(shí)情況。這是整體的要求，還存在諸多問題： 存在問題科室人心渙散，工作責(zé)任心不強(qiáng)，工作積極性不高，有做一天和尚撞一天鐘的思想，表現(xiàn)在醫(yī)生收治病人、手術(shù)部態(tài)度不積極，缺乏集體協(xié)作精神。其二護(hù)理上要加強(qiáng)病房巡回，最近滿意度調(diào)查，病人提出意見，我們要及時(shí)改進(jìn)。加強(qiáng)工作責(zé)任心，做到眼勤，腿勤，手勤、嘴勤，注意和患者的溝通技巧，防止因溝通問題導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。知情同意書告知不及時(shí)全面。對(duì)于這種工作責(zé)任性不強(qiáng)，工作作風(fēng)不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖龇?，見于是初犯，科?nèi)予以警告，希望大家引以為戒，加強(qiáng)工作責(zé)任心。王美艷 王春玲 孫麗萍等：對(duì)以上各位老師發(fā)言表示贊同，在以后工作中要更加仔細(xì)，認(rèn)真。齊慧一 醫(yī)療過程不規(guī)范，往往因?yàn)槭烊颂嘁蛩?，阻礙醫(yī)療工作，醫(yī)生不堅(jiān)持工作原則，工作態(tài)度不端正。記錄 王麗鴿醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄（二）時(shí)間：2009年2月16日 地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室 主持：王麗鴿參加人員：魏珂 王蕾 辛宇紅 高瑋 張睿馬依娜：今天組織大家召開醫(yī)療安全及醫(yī)療質(zhì)量問題再次進(jìn)行討論。王美艷：工作態(tài)度端正，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療常規(guī)，加強(qiáng)責(zé)任心，工作中的問題就會(huì)減少?？剖一騻€(gè)人，若發(fā)生質(zhì)量上的差錯(cuò)、事故應(yīng)主動(dòng)及時(shí)地向醫(yī)療質(zhì)量管理小組報(bào)告，在職工中進(jìn)行質(zhì)量意識(shí)教育，提高對(duì)全面質(zhì)量管理工作重要性的認(rèn)識(shí)，自覺按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。診療過程中嚴(yán)格遵守醫(yī)療常規(guī)，執(zhí)行各級(jí)人員職責(zé)，要求疑難病例討論記錄、術(shù)前病例討論記錄、死亡病例討論記錄、醫(yī)生交接班記錄、科室歸檔病歷質(zhì)量檢查情況登記登記合格率為100%合理用藥率目標(biāo)≥95％。按時(shí)歸檔病歷，加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控，病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本科的主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄（一）時(shí)間：2016年1月10日 地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室 主持：王麗鴿參加人員：魏珂 王蕾 辛宇紅 高瑋 張睿王麗鴿：新的一年剛剛開始，今年的工作作出安排，請(qǐng)大家從各個(gè)方面提出建設(shè)性的意見和建議。加強(qiáng)信息的交流與反饋，加強(qiáng)政策導(dǎo)向，建立和完善激勵(lì)機(jī)制，對(duì)質(zhì)量工作做得好個(gè)人要給予表揚(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)差的個(gè)人及時(shí)給予批評(píng)教育并限期改正。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。（3）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，