【正文】 術(shù)患者記錄要求書寫記錄。四月份檢查了提示交班本及內(nèi)科病人的護理記錄，提示交班本有涂抹，漏日期等一些細節(jié)，總體情況還很好，內(nèi)科記錄方面還存在一些問題，例如飲食指導(dǎo)，相關(guān)疾病?？浦笇?dǎo)，陽性癥狀的連續(xù)性觀察記錄等方面存在欠缺。二、一月份護理記錄組下發(fā)了征求意見表，各科能積極配合，積極將各科室關(guān)于記錄中存在疑惑的方面進行上報，共收到61條問題，以電子版的方式反饋給各科室。二、審查標準化操作程序并加以改進，組織全科工作人員學(xué)習(xí)SOP文件。六、對在質(zhì)量控制中出現(xiàn)的好人好事、作出突出成績的實驗室或個人提出獎勵并表揚，對出現(xiàn)質(zhì)量差錯事故的提出嚴肅的批評和經(jīng)濟懲罰。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進科室持續(xù)發(fā)展。檢查第一季度的各種種討論病歷（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。檢查病歷記錄情況對相關(guān)崗位人員進行培訓(xùn)及培訓(xùn)記錄。8月份：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內(nèi)容。11月份：手術(shù)分級動態(tài)管理、考核、授權(quán)等12月份：一年來醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績，改正缺點，持續(xù)改進。二月份重點檢查手術(shù)記錄，在手術(shù)記錄方面，存在手術(shù)護理記錄與臨床科室護理記錄缺乏連續(xù)性，還有術(shù)前無健教，記錄缺少術(shù)前準備的觀察記錄，還有一些手術(shù)有術(shù)前醫(yī)囑，護理記錄沒有體現(xiàn)，或者術(shù)前未按手術(shù)患者記錄要求書寫記錄。四月份檢查了提示交班本及內(nèi)科病人的護理記錄，提示交班本有涂抹，漏日期等一些細節(jié)，總體情況還很好，內(nèi)科記錄方面還存在一些問題，例如飲食指導(dǎo)，相關(guān)疾病?？浦笇?dǎo)，陽性癥狀的連續(xù)性觀察記錄等方面存在欠缺。六月份重點檢查腫瘤科放化療病人記錄，結(jié)果很好，化療能詳細記錄化療過程，包括用藥前健教，化療前靜脈通暢的觀察記錄，輸液結(jié)束后的觀察記錄，記錄過程詳細。下半年繼續(xù)按照計劃落實，檢查全院護理記錄書寫質(zhì)量，開展行政查房及護理記錄書寫比賽，爭取圓滿完成全年工作，提高護理記錄書寫質(zhì)量。三、健全質(zhì)量管理及考核組織成立院科兩級質(zhì)量管理組織醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。定期逐一檢查登記和考核上報。建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓(xùn)，達到人人參與，人人過關(guān)。六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。（4）、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。（3）、醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。為進一步進步我院醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療水平，進一步加強和規(guī)范醫(yī)技職員的醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，從而增進醫(yī)療質(zhì)量管理的延續(xù)改進和全面進步，現(xiàn)結(jié)合我院整體工作思路，制定本計劃。每個月組織對臨床科室（包括**病歷）醫(yī)療質(zhì)量管理的各種臺帳進行檢查，發(fā)現(xiàn)題目及時要求科室整改。堅持每半年最少進行一次全院性缺陷病歷點評，要求科室主任或質(zhì)控員參加點評會議，增進病歷質(zhì)量的進步。對新開設(shè)的科室、重點科室或新上崗的醫(yī)療、醫(yī)技職員進行質(zhì)量控制方面培訓(xùn)或講課，培訓(xùn)落后行抽考，保證培訓(xùn)效果。三、加強科室質(zhì)控管理工作各科室要制定質(zhì)控計劃，每半年和年底要做好總結(jié)，保證質(zhì)控工作落到實處。第四篇：科室質(zhì)控小組活動記錄醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄咸陽市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制小組人員組長：馬依娜成員：王麗鴿 嚴小芬 齊慧一 李新娟 王美艷 人員分工馬依娜：全盤負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制情況，檢查和監(jiān)督質(zhì)控小組的工作落實和實施情況。醫(yī)療質(zhì)量管理管理小組職責(zé)（1）．醫(yī)療質(zhì)量管理小組是在醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)下的一個科室醫(yī)療質(zhì)量及安 全 控制科內(nèi)組織，負責(zé)對科室的醫(yī)療、科研、教學(xué)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等工作質(zhì)量進行指導(dǎo)、檢查、咨詢和監(jiān)督，組長由科主任兼任，全面負責(zé)質(zhì)量工作的決定和決議。責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)根據(jù)情況進行調(diào)查，并限期將調(diào)查、處理情況報告院質(zhì)量控制小組，以便對處理意見作出裁決。（6）健全質(zhì)量監(jiān)督考核體系 科室醫(yī)療質(zhì)控小組，制定科室內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量控制檢查方案，并定時修改方案。要求處方合格率≥95％。新入院的病歷，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。正確分級使用抗生素和專科用藥。審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。因此我們每個人的壓力很大。明天晨會上我向大家在具體強調(diào)，希望大家安排好工作的同時，認真學(xué)習(xí)個人職責(zé)和核心制度，政策法規(guī)。王麗鴿 存在問題我認為大家還是沒有嚴格執(zhí)行診療常規(guī)，對核心制度的落實情況只限于理論上，沒有很好的結(jié)合到實際工作中去。李新娟 可是分別配制度的不公平，制度不健全，也是醫(yī)療安全隱患的原因，管理上要有制度，有規(guī)矩，處理問題不能因人而異，一視同仁，沒有規(guī)矩就不成方圓。第二階段：組織科內(nèi)系統(tǒng)考核，要求人人過關(guān)。個別醫(yī)護人員未能夠認真履行個人職責(zé)。馬依娜：根據(jù)存在問題，我提出以下整改意見，希望大家也能提出更好的建議。合理使用抗菌素，杜絕大處方，杜絕商業(yè)賄賂。記錄 王麗鴿醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄（四）時間：2009年4月15日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜參加人員：王麗鴿 嚴小芬 齊慧一 李新娟 王美艷、馬依娜：對這一階段的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)情況的實施情況作一總結(jié)： 繼續(xù)圍繞創(chuàng)建三級醫(yī)院，開展醫(yī)院管理年活動做好醫(yī)療護理工作，完善診療常規(guī)，嚴格遵守醫(yī)療核心制度，做到不合格的病例不出科，要求藥品及器械到位并及時更新，做到器械到位，藥品齊全。病歷書寫及打印不及時，病例中一般項目填寫不全，病例順序排列混亂。定期檢查在院病例書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時予以結(jié)癥，杜絕不合格病例出科。記錄 王麗鴿醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄（五）時間：2009年5月13日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜參加人員：王麗鴿 嚴小芬 齊慧一 李新娟 王美艷 馬依娜：結(jié)合五一長假醫(yī)療工作中存在的問題，今天我們對本月醫(yī)療工作進行總結(jié)請大家提出問題和改進意見：王麗鴿；本月的重點工作就是要求大家熟記核心制度并落實在實際工作中，科室進行了一次考核，大家掌握的還可以，但仍存在許多問題，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：科近期由于農(nóng)忙加上醫(yī)院裝修，科室病員明顯減少是主要原因，與我們住院環(huán)境差，服務(wù)不到位，相關(guān)科室之間協(xié)作不好有很大關(guān)系。病情變化沒有及時和患者溝通，履行告知義務(wù)，造成醫(yī)療安全隱患?？偨Y(jié)大家意見，提出以下整改意見：認真學(xué)習(xí)個人職責(zé)及診療常規(guī)并檢查其落實情況。向其他醫(yī)院學(xué)習(xí)經(jīng)驗，搞好醫(yī)保，農(nóng)合及孕產(chǎn)婦免費住院分娩問題中存在的一系列問題。具體如下：對于外縣合療孕婦，盡量以單病種入院，費用不夠，需寫合情合理的并發(fā)癥，以非單病種出院，不受費用限制。醫(yī)保甲、乙類藥品可以記帳，但必須明確告知患者并簽訂知情同意書，并要求患者簽署要求使用的意見，禁止患者門診購買。居民醫(yī)保每例撥款1430元，病人自負門檻費，加余費的50%，費用盡量控制。診斷處理有困難時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或相關(guān)科室會診；除會診科同意外，首診醫(yī)師應(yīng)對病員進行處理。二、1620周（每月檢查一次）聽胎心、查宮高、腹圍、血尿常規(guī)。七、正常孕婦41周收住院引產(chǎn)。抗凝劑：肝素。1酸鹼性液：5%碳酸氫鈉。陰道鏡購臵回來已經(jīng)好幾個月，使用率有多少？嚴小芬 醫(yī)院裝修后，我科設(shè)臵床位僅有20張，實際核算床位17張，現(xiàn)在平均住院病人30多個，病人怎么安排？整天加床，倒床，增加醫(yī)療安全隱患和醫(yī)護人員工作量，醫(yī)療糾紛隱患很大，給醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)也反映過，沒有人管，以后工作怎么開展，科室同志意見很大；還有早班護士一定要對檢查室準備好該用的物品，搞好衛(wèi)生，大家檢查完病人后也自覺做好善后工作。記錄 王麗鴿醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄（十二）時間：2009年12月19日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜參加人員：王麗鴿 嚴小芬 齊慧一 王美艷馬依娜：三級醫(yī)院評審工作近在眼前今天的會議重點內(nèi)容是：檢查目前工作存在問題，提出整改計劃，請大家發(fā)言：王麗鴿：1.、資料方面需要繼續(xù)完成，不足的及時改進，技術(shù)項目的統(tǒng)計需要盡快出結(jié)果上報，病例仍存在許多問題需要改進，產(chǎn)科搶救、心肺復(fù)蘇，系統(tǒng)查體還需強化訓(xùn)練，一、二類指標檢查一通過驗收，三類指標是下一步檢查的重點，科室需安排好各種技能操作的培訓(xùn)，實習(xí)進修醫(yī)生帶教老師要做到放眼不放手，減少以緩糾紛及醫(yī)療安全隱患，陰道鏡使用率有太低。馬依娜：針對目前實際情況：提出初步整改意見：，有針對性地進行技能培訓(xùn)； ，培訓(xùn)，崗位職責(zé)的學(xué)習(xí)及考核 ，加床病人不能超過5人。王美艷：胎頭吸引器老化，吸力不足，影響工作，需要更新。記錄 王麗鴿醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄（一）時間：2010年02月6日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：馬依娜參加人員：王麗鴿 嚴小芬 齊慧一 魏珂 王美艷馬依娜：三級醫(yī)院一二類指標已通過檢查驗收，三類。馬依娜：針對目前實際情況：提出初步整改意見： ，有針對性地進行技能培訓(xùn)； ，培訓(xùn)，崗位職責(zé)的學(xué)習(xí)及考核 ，加床病人不能超過5人。王麗鴿：存在問題：，病房環(huán)境差，易造成交叉感染，影響病員恢復(fù)，工作責(zé)任心不強，病例質(zhì)量不高，增加醫(yī)療安全隱患及護士工作量。王美艷：產(chǎn)房洗手池安裝仍不到位，無法正常工作，胎頭吸引器老化，吸力不足，影響工作，需要更新。需要改進。其他人員：仔細閱讀考慮，在運行中發(fā)現(xiàn)問題及時提出并改進。腎上腺皮質(zhì)激素：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑：安定、嗎啡、杜冷丁、非那根。強心劑： 西地蘭、地高辛。五、3738周（每周檢查一次）常規(guī)產(chǎn)前健查，查胎心、宮高、腹圍、血壓、體重、血尿常規(guī)；NST每周一次；復(fù)查B超；肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能檢查、心電圖。經(jīng)搶救后須住院的病員，首診醫(yī)師負責(zé)向病房聯(lián)系，病房不得拒收；無條件收治的病員，通過醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)與上級醫(yī)院或相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系轉(zhuǎn)院；如須護送，由首診醫(yī)師護送入病房或護送至他院。王麗鴿：針對門診不規(guī)范的醫(yī)療行為，我把日常門診工作安排通報一下，希望大家提出更好的建議和意見：婦產(chǎn)科門診首診負責(zé)制制度凡門診掛號的病員，首診的科室和醫(yī)師對病員的檢查、診斷、治療和搶救均負有責(zé)任的制度。單病種、非單病種由主管醫(yī)生控制。婦產(chǎn)科單病種：正常分娩（850元，）、剖宮產(chǎn)（2600元，無醫(yī)學(xué)指征執(zhí)行正常分娩的補助定額）、子宮肌瘤(手術(shù)治療全切2800元，手術(shù)治療次全切2300元)、宮外孕（手術(shù)治療2600元，腹腔鏡3000元）、卵巢良性腫瘤（手術(shù)2400元、雙側(cè)加手術(shù)費的40%）稽留流產(chǎn)（900元、計劃內(nèi)）。在農(nóng)合醫(yī)保運行過程中存在的問題根據(jù)大家平時提出來的問題和政策相結(jié)合，和護士長盡享溝通，先把具體操作和應(yīng)該注意的問題進行總結(jié)歸納，讓護士長通報一下，大家以后也好操作。注意和患者的溝通技巧，防止因溝通問題導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。王美艷：產(chǎn)房產(chǎn)程觀察不仔細，不嚴格。孕產(chǎn)婦免費住院分娩問題更多，收住一例賠本1000元左右，這些因素更加制約了專業(yè)的發(fā)展，影響醫(yī)療安全和質(zhì)量。本月開始組織危重病人的急救演練和心肺復(fù)蘇的演練。三 改進措施認真學(xué)習(xí)個人職責(zé)及診療常規(guī)并檢查其落實情況。這是整體的要求，還存在諸多問題： 存在問題科室人心渙散，工作責(zé)任心不強，工作積極性不高，有做一天和尚撞一天鐘的思想，表現(xiàn)在醫(yī)生收治病人、手術(shù)部態(tài)度不積極，缺乏集體協(xié)作精神。其二護理上要加強病房巡回，最近滿意度調(diào)查，病人提出意見，我們要及時改進。加強工作責(zé)任心，做到眼勤，腿勤，手勤、嘴勤，注意和患者的溝通技巧，防止因溝通問題導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。知情同意書告知不及時全面。對于這種工作責(zé)任性不強，工作作風(fēng)不嚴謹?shù)淖龇?，見于是初犯，科?nèi)予以警告，希望大家引以為戒，加強工作責(zé)任心。王美艷 王春玲 孫麗萍等：對以上各位老師發(fā)言表示贊同，在以后工作中要更加仔細，認真。齊慧一 醫(yī)療過程不規(guī)范，往往因為熟人太多因素，阻礙醫(yī)療工作，醫(yī)生不堅持工作原則，工作態(tài)度不端正。記錄 王麗鴿醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄（二）時間：2009年2月16日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：王麗鴿參加人員：魏珂 王蕾 辛宇紅 高瑋 張睿馬依娜：今天組織大家召開醫(yī)療安全及醫(yī)療質(zhì)量問題再次進行討論。王美艷：工作態(tài)度端正，嚴格執(zhí)行醫(yī)療常規(guī)，加強責(zé)任心，工作中的問題就會減少。科室或個人，若發(fā)生質(zhì)量上的差錯、事故應(yīng)主動及時地向醫(yī)療質(zhì)量管理小組報告，在職工中進行質(zhì)量意識教育，提高對全面質(zhì)量管理工作重要性的認識，自覺按質(zhì)量標準進行工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。診療過程中嚴格遵守醫(yī)療常規(guī)，執(zhí)行各級人員職責(zé)，要求疑難病例討論記錄、術(shù)前病例討論記錄、死亡病例討論記錄、醫(yī)生交接班記錄、科室歸檔病歷質(zhì)量檢查情況登記登記合格率為100%合理用藥率目標≥95％。按時歸檔病歷，加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控，病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本科的主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄（一）時間：2016年1月10日 地點：醫(yī)生辦公室 主持：王麗鴿參加人員：魏珂 王蕾 辛宇紅 高瑋 張睿王麗鴿：新的一年剛剛開始，今年的工作作出安排，請大家從各個方面提出建設(shè)性的意見和建議。加強信息的交流與反饋，加強政策導(dǎo)向，建立和完善激勵機制，對質(zhì)量工作做得好個人要給予表揚和獎勵，對差的個人及時給予批評教育并限期改正。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。（3）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，