【正文】 潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10．手衛(wèi)生與自身防護落實；11．抗菌藥物合理使用；12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13．多重耐藥菌的預防與控制；14．醫(yī)療廢物的管理；15．加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學習和領會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強醫(yī)療質(zhì)量的關鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。（8）護理質(zhì)控實行零缺陷管理：①護理質(zhì)控結(jié)果直接與科室績效獎金掛鉤。（4）繼續(xù)開展品管圈（QCC）、護理專案活動，指導臨床護士發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，鼓勵全體護理人員通過團隊的力量，積極主動發(fā)掘問題，擬定改善方案，解決存在問題，優(yōu)化工作流程，達到提升護理質(zhì)量及提高管理效能的目的，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。（3）嚴格落實對全院護理工作質(zhì)量督查，正確指導臨床開展護理工作，不斷持續(xù)改進。利用電話、電子郵件、信函和必要的面談等多種形式開展隨訪加強對出院患者健康教育和重要患者隨訪，根據(jù)患者隨訪結(jié)果，及時改進住院服務，要求隨訪率≥70%。（2）加強責任護士、溝通護士的服務意識，每月組織召開公休會一次，及時聽取患者及家屬的意見及建議，不斷改進服務質(zhì)量。對全體新入職人員進行培訓，要求人人掌握，同時要求科室護士長要督促護工、保潔人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，并不定期抽考其掌握情況。（1）嚴格執(zhí)行查對制度，提高患者識別準確性，給正確的患者實施正確的操作，保證患者安全。（9）將危重患者護理質(zhì)量作專項檢查項目，護理部質(zhì)控專職人員每月不定時檢查，并指導正確護理，減少或避免護理并發(fā)癥發(fā)生。（5）繼續(xù)完善護士長夜查房檢查工作，保證護理夜間護理工作安全。（1）根據(jù)各?？萍膊√攸c，要求護士長制訂?？瞥块g護理早交班內(nèi)容模板和交接流程，包括集中交班和床頭交接班，并對新入科護士進行培訓，形成規(guī)范，人人自覺執(zhí)行。（1）要求臨床科室管床護士每天早晨提前到達病房，與實習護生及護工一起對自己所分管的患者實施晨間護理，以及午間護理、晚間護理等，護士長負責督查。一、工作目標護理工作流程優(yōu)化，護理操作程序規(guī)范，核心制度執(zhí)行有效，患者安全目標落實到位。加大落實、督促、檢查力度，注意對護士操作流程質(zhì)量的督查。（二）建立有效的護理質(zhì)量管理體系，培養(yǎng)一支良好的護理質(zhì)量管理隊伍。對檢查出的問題，及時登記并提出整改意見，真正做到獎罰分明，明確責任，落實到個人。把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質(zhì)量管理的始終。不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。健全感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程?！白ト?、“促三嚴”。建立健全科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。負責制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)、護等人組成。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，醫(yī)療水平的高低、醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣直接關系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。2011年以來 科把減少醫(yī)療質(zhì)量缺陷、及時排查、消除醫(yī)療安全隱患及杜絕醫(yī)療事故當作重中之重的工作。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。負責制定與修改醫(yī)療事故防止與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。負責全科質(zhì)量管理工作。健全各項規(guī)章制度。加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術(shù)操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。第二篇：科室質(zhì)控工作計劃科室質(zhì)控工作計劃科室質(zhì)控工作計劃1護理工作的服務最終體現(xiàn)于保障患者的生命安全，根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理年“質(zhì)量、安全、服務、費用”的要求，質(zhì)量管理必須貫穿于護理工作的始終，因此必須緊緊圍繞質(zhì)量這條主線，根據(jù)醫(yī)院及護理部工作計劃，制定護理質(zhì)控計劃以保證護理質(zhì)量持續(xù)改進：一、護理質(zhì)量的質(zhì)控原則：實行院長領導下的護士長――全體護士的二級質(zhì)量管理監(jiān)控，落實護理質(zhì)量的持續(xù)改進，全面落實質(zhì)控前移，加強專項質(zhì)控，落實糾紛缺陷管理，實施安全預警管理。繼續(xù)實行以護士長――科室質(zhì)控員的二級質(zhì)控網(wǎng)絡，逐步落實人人參與質(zhì)量管理，實現(xiàn)全員質(zhì)控的目標。完善護理質(zhì)控制度、職責，每季度召開會議，對護理存在的疑難問題進行討論、分析、提出有效的整改措施。二、具體實施方案（一）調(diào)整護理質(zhì)量管理委員會成員并落實相應職責（見附件一）（二）完善護理質(zhì)量管理與控制指標，把握護理質(zhì)量的關鍵問題，落實“防范為主”的管理原則，給患者提供安全、高效的專業(yè)照護（具體指標詳見附件二）。（2）護理部擬定于7月份組織全院護工人員進行相關理論知識與技能培訓，并進行考核。（2）從1月起，護理部主任、質(zhì)控員及質(zhì)控秘書每周隨機安排一天到一個臨床科室檢查晨間護理、參與護理大交班及床頭交接班，及時指出不足，指導整改，全面規(guī)范。（6）將節(jié)假日質(zhì)量督查作為常規(guī)專項檢查，內(nèi)容包括搶救藥品、器材、設備的備用情況，護理人力資源調(diào)配以及排班是否合理、突發(fā)事件緊急處理情景演練等，及時發(fā)現(xiàn)存在安全隱患并督促整改，護理部對存在問題科室整改情況進行追蹤檢查。（10）繼續(xù)加強對護理不良事件的規(guī)范管理，對于頻發(fā)的事件、集中發(fā)生的事件要求科室組織演練，并進行專案分析、總結(jié)，提出改進措施。（2）有效改進醫(yī)務人員之間溝通。（4）完善各項護理評估制度，責任護士對住院患潛在風險及時、正確進行評估，根據(jù)評估結(jié)果采取相應的防范措施，如設置防滑、防跌倒設施，降低患者跌倒風險，以及壓瘡風險防范，避免非預期壓瘡發(fā)生。（3）進一步深入開展微笑服務、主動服務以及首問負責制，為患者提供及時地、溫馨的服務，增進護患關系，提高患者滿意度，住院患者綜合滿意度要求≥90%以上。不斷加大對護理工作質(zhì)量監(jiān)控力度，防患于未然。督查頻次：①三級質(zhì)控：普通病區(qū)每季度檢查一次，特殊區(qū)域每月檢查一次；夜班每月檢查一次，節(jié)假日前檢查一次，節(jié)假日期間隨機督查一次。（5）每季度召開護理質(zhì)量與安全管理委員會會議一次，對上一季度護理質(zhì)量督查結(jié)果進行總結(jié)反饋，以及護理不良事件進行討論分析，提出防范措施，并落實質(zhì)量監(jiān)控。②質(zhì)控結(jié)果不達標的科室扣護士長月績效考核分及績效獎金。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責任人，并確定住院醫(yī)師、住院總、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質(zhì)量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。2．加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)的管理。二0一x年元月十日科室質(zhì)控工作計劃4護理工作的服務最終體現(xiàn)于保障患者的生命安全，根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理“質(zhì)量、安全、服務、費用”的要求，質(zhì)量管理必須貫穿于護理工作的始終，因此必須緊緊圍繞質(zhì)量這條主線，根據(jù)醫(yī)院及護理工作計劃，制定本計劃：一、護理質(zhì)量的質(zhì)控原則實行分管院長領導下的質(zhì)量管理監(jiān)控體系，全面組織落實護理質(zhì)控措施，加強專項檢查、督導、整改，達到護理質(zhì)量持續(xù)改進，確?；颊甙踩?。組織護士學習規(guī)章制度、新標準、加強醫(yī)療護理法律法規(guī)的培訓，以提高護理人員的法律意識，依法從護，保護病人及護士的自身合法權(quán)力、加強護士安全意識、全員質(zhì)量管理意識。把每月質(zhì)量分析會存在安全隱患問題作為下月質(zhì)量檢查重點內(nèi)容，加大檢查、督導力度，注重實際整改效果。加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質(zhì)量環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態(tài)。護理部按照“三基綜合醫(yī)院評審標準實施細則”，每月組織1—2次護理理論學習，并進行考核，注重規(guī)章制度在臨床工作中的落實。組織科內(nèi)護士進行應急模擬演練與考核，使護士提高應急能力，提高搶救質(zhì)量。每月召開工休座談會，收集病人的意見和建議，及時反饋討論整改。2．完善護理質(zhì)控組織體系，重新調(diào)整一級質(zhì)控分組及各組護理質(zhì)控成員，加強質(zhì)控員質(zhì)控。：…...每周協(xié)助護士長根據(jù)質(zhì)控周計劃完成質(zhì)控。一、手術(shù)室護理質(zhì)量控制建立手術(shù)室的護理質(zhì)量考核標準，按本科護理質(zhì)量考核標準及細則，各級人員按職責上崗，有質(zhì)量控制流程及質(zhì)量改進措施。②手術(shù)前后病人護理：與病房護士認真交接查對；注意病人安全；做好術(shù)后、Ⅰ類手術(shù)切口的隨訪工作并有記錄，無菌切口感染率≤%。⑥洗手護士工作質(zhì)量：用物準備齊全，性能良好；清點認真，配合熟練，臺面整潔有序；手術(shù)病人意外處理程序正確；標本妥善保管；術(shù)后器械規(guī)范處理。⑩加強?？萍寄芗叭嘤枺岣咦o士護理技能，臨床帶教、護理人員繼續(xù)教育培訓與考核按計劃進行。二、科室質(zhì)控小組職責科室質(zhì)控小組由科室負責人、護士長以及質(zhì)控醫(yī)師、護士等相關人員36人組成。在醫(yī)務部和護理部的指導下，負責本科室醫(yī)、護質(zhì)量控制檢查工作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量。對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行指導和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級醫(yī)務人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)、規(guī)范，強化質(zhì)量和安全意識。成立六個護理質(zhì)控小組，逐步落實人人參與質(zhì)量管理，實現(xiàn)全員質(zhì)控的目標。二、科室各質(zhì)控小組具體工作計劃（一）護理安全管理組：制度執(zhí)行：（1）繼續(xù)組織學習各項核心制度及應急預案，并將制度及預案放置在方便查閱的地方，便于經(jīng)常學習和查閱；（2）實行首問負責制，患者有問題及時解決，不可推脫；（3）嚴格三查七對，雙人核對執(zhí)行醫(yī)囑；（4）醫(yī)囑班班查對，錯誤醫(yī)囑未查對發(fā)現(xiàn)，查對人與處理人承擔同樣的責任；（5）及時發(fā)揮總查對醫(yī)囑的監(jiān)督作用，每周護長總查對2次，醫(yī)囑內(nèi)容全面查對；（6）嚴格執(zhí)行醫(yī)囑處理流程，非搶救時間不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，督查管理到位；跌倒、壓瘡：（1）根據(jù)跌倒、壓瘡評估制度及時正確的進行評估，要有持續(xù)的追蹤；（2）對于科室的高危人群及高危環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理；（3）組長每日對科室患者的跌倒及壓瘡評分進行質(zhì)控，對下級護士做好指導；（4）發(fā)生跌倒或壓瘡時，有應急預案，知曉如何處理及上報；不良事件：（1）培訓不良事件報告處理制度，不良事件類別；（2）掌握不良事件報告及處理流程；（3）護士上報的不良事件，護長要及時進行審核，確定分級及分類，幫助護士分析原因，進行科室內(nèi)整改；（4）做好科室安全文化建設與宣傳工作，定期進行安全警示案例學習或小講課，培養(yǎng)護士風險意識及防范意識；質(zhì)控員每周按要求完成質(zhì)量查檢表內(nèi)容，每月底做好數(shù)據(jù)匯總，總結(jié)護理安全管理存在的主要問題，并分析原因、提出整改措施，整改措施經(jīng)護士長同意后通知全員知曉，由質(zhì)控員追蹤整改措施落實情況。（三）藥品（含用血）管理組：藥品分類放置、專人管理、專冊登記；A6班每天進行藥品清點，保證藥品基數(shù)及質(zhì)量；藥品管理員每月定期清點藥品種類、數(shù)量，如有沉淀、變色、近效期、標簽模糊等情況，及時給予更換；藥品根據(jù)種類和性質(zhì)，如內(nèi)服、外用、針劑分類放置，標志明顯，每日檢查，相同顏色的同類口服藥和不同劑量的同類針劑不得混放，對包裝相似、藥品相似、一品多規(guī)或多劑藥品的存放有明顯的警示標志；高危藥品按高危藥品管理制度執(zhí)行，有專門的存放區(qū)域、標識、儲存方法正確；急救藥品處于備用狀態(tài)，定期檢查記錄、交接登記完整；培訓安全用血相關制度；組織培訓發(fā)生輸血反應時應急預案，做到人人知曉；每日A6治療班護士對高危藥品進行查對，在瓶簽、輸液卡上蓋“防外滲”高危章，輸液瓶上貼紅色提示帶、使用“高危藥品巡視卡”夾在紅色輸液牌上，責任護士至少每小時巡視一次，以保證用藥安全。（五）優(yōu)質(zhì)護理管理組：護長排班體現(xiàn)能級對應，實現(xiàn)彈性排班，護士知曉人力資源彈性調(diào)配方案；落實管床責任制和床邊工作制，各責任班分管一定數(shù)量患者，實行整體護理；病房環(huán)境整潔安靜，如發(fā)現(xiàn)問題及時進行整改；護理人員著裝規(guī)范，文明用語，熱情接待患者；護士知曉優(yōu)質(zhì)護理的內(nèi)涵及目標；科室提供便民服務措施，如：一次性水杯、紙巾、針線盒、微波爐等；基礎護理：（1）晨間護理要求做到床單位整潔、平整，床頭柜物品整潔，凳子定位整齊，由責任護士負責；（2）引流管放置合理，固定正確，各種導管通暢、觀察記錄并符合要求，每周二、六更換，遵守無菌操作原則；（3）口腔護理使病人口腔清潔、濕潤，保持口腔粘膜的完整性，每日1—2次；（4）責任護士做到患者人人三短（指、指甲、須發(fā)短），六潔（頭發(fā)、口腔、皮膚、會陰、指趾、床鋪），床頭顯示器分級護理、飲食與醫(yī)囑相符，護理人員知曉病人的飲食要求，協(xié)助病人進食；（5）護士長不定期檢查生活護理質(zhì)量；（6）皮膚、口腔黏膜、引流管等認真做好交接班，因交接不清楚發(fā)生缺陷，由接班護士承擔責任；?？谱o理：（1）組織培訓科室疾病的護理常規(guī)，按常規(guī)對患者進行護理；（2）責任護士知曉患者“十知道”；（3）責任護士及時準確對患者進行各種風險評估，并追蹤；（4）根據(jù)患者病情不同階段能夠?qū)颊哌M行健康教育；質(zhì)控員每月聯(lián)合醫(yī)生，組織患者開展公休座談會，做好會議記錄。做好各項護理制度、基礎及專科護理技術(shù)操作、各類應急預案培訓與考核。以“病歷書寫規(guī)范手冊”為標準，規(guī)范病案的書寫，不斷提高病歷的書寫質(zhì)量，爭取病歷優(yōu)良率達95%，消滅不合格病歷。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的臨床用血規(guī)范，合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液。繼續(xù)強化“三基”培訓，從嚴要求，全年考試考核各兩次，考試考核內(nèi)容以“三基”為基礎，要求人人達標。聯(lián)系做好實習生帶教工作，計劃接收實習生和進修生80名左右，抓好帶教管理工作，做好崗前培訓。二月份重點檢查手術(shù)記錄，在手術(shù)記錄方面，存在手術(shù)護理記錄與臨床科室護理記錄缺乏連續(xù)性，還有術(shù)前無健教，記錄缺少術(shù)前準備的觀察記錄，還有一些手術(shù)有術(shù)前醫(yī)囑，護理記錄沒有體現(xiàn)，或者術(shù)前未按手