【正文】 理到位情況；4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5．護(hù)理文書書寫的規(guī)范性；6．急救藥品、器械的管理；7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10．手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實；11．抗菌藥物合理使用；12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13．多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14．醫(yī)療廢物的管理；15．加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。（三）加強(qiáng)護(hù)士業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，確保患者安全成立科室護(hù)理質(zhì)控小組，質(zhì)控人員對基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、消毒隔離、急救藥品等定時進(jìn)行檢查和分析護(hù)理部派專人負(fù)責(zé)護(hù)理技能培訓(xùn)工作、擬定各層級護(hù)理人員培訓(xùn)工作計劃，采取先示教、后科室護(hù)士長組織培訓(xùn)，護(hù)理部抽考和必考相結(jié)合的原則。5．及時進(jìn)行科內(nèi)發(fā)生的護(hù)理不良事件分析討論并進(jìn)行整改。⑨手術(shù)室急救用品完好率100%，每班有使用交接等記。一、科室三級護(hù)理質(zhì)控管理（一）以護(hù)士長一護(hù)理骨干一質(zhì)控員組成科室護(hù)理質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，落實科室三級質(zhì)控管理。每月至少組織一次三級護(hù)理查房或病例討論，做好記錄。繼續(xù)實行對開發(fā)推廣新技術(shù)和管理做得好的科室獎勵、有論文在公開刊物登載的個人獎勵。科室質(zhì)控工作計劃10為加強(qiáng)檢驗科質(zhì)量管理工作，特作如下工作計劃：一、組長負(fù)責(zé)全科檢驗質(zhì)量的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、評比、獎懲?；颊咝g(shù)前病情的評估的重點范圍手術(shù)風(fēng)險評估術(shù)前準(zhǔn)備臨床診斷、實施手術(shù)方式明確是否需要分次完成手術(shù)等。第三篇：科室質(zhì)控工作總結(jié)科室質(zhì)控工作總結(jié)一月份重點檢查醫(yī)囑單、體溫單質(zhì)量，主要存在醫(yī)囑時間與執(zhí)行時間完全一致，醫(yī)囑漏簽名及皮試記錄時間不符情況，反饋后各科都能改正。通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到國家二級甲等中醫(yī)院水平。重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：⑴病歷書寫制度及規(guī)范⑵危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制⑶*醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度⑷術(shù)前討論及手術(shù)審批制度⑸醫(yī)囑制度⑹會診制度⑺值班及交班制度⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度⑼醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度⑽傳染病登記及報告制度⑾業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度⑿查對制度等醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。（3）、分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。我院新的門診綜合大樓將啟用，埌東病區(qū)業(yè)務(wù)不斷擴(kuò)大。加強(qiáng)與紀(jì)檢辦、護(hù)理部、院感科、醫(yī)保辦、科教科、審計科、財務(wù)科等部分的聯(lián)系，將其管理工作納進(jìn)質(zhì)控評份內(nèi)容。科室或個人，若發(fā)生質(zhì)量上的差錯、事故應(yīng)主動及時地向醫(yī)療質(zhì)量管理小組報告。李新娟：作為上級醫(yī)生，應(yīng)該做好以下工作：指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。進(jìn)入2009年不到2月，接二連三出現(xiàn)重大醫(yī)療糾紛，在醫(yī)院及社會上影響很壞，今天主要查找存在問題，提出整改意見。工作不認(rèn)真，態(tài)度不端正，診療過程中有違反醫(yī)療常規(guī)現(xiàn)象，護(hù)理部存在標(biāo)本漏送，輸液不按照醫(yī)囑執(zhí)行的現(xiàn)象。加強(qiáng)工作責(zé)任心，做到眼勤，腿勤，手勤，注意和患者的溝通技巧，防止因溝通問題導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。定期檢查在院病例書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時督促改進(jìn)，杜絕不合格病例出科。對掛號門診的病員，首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史、進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真進(jìn)行門診病歷記錄。抗過敏藥：地塞米松晶體液及膠體液。嚴(yán)小芬 ：，最近醫(yī)院進(jìn)行滿意度調(diào)查，我科患者滿意度調(diào)查88%，屬于不合格，希望大家注意；，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，杜絕醫(yī)療差錯事故發(fā)生。齊慧一：希望科室的制度要明確，執(zhí)行起來要嚴(yán)格，處理問題不要對人不對事，不利于工作和團(tuán)結(jié)?？剐菘搜芑钚运帲憾喟桶分寡獎褐寡?、6氨基己酸、止血環(huán)酸。醫(yī)保病人住院與科主任護(hù)士長溝通。馬依娜：我們要在管理上要下大力氣，抓好醫(yī)療質(zhì)量和安全，希望大家認(rèn)真做好自己分管的工作，不能再出現(xiàn)醫(yī)療糾紛和患者投訴了。危重病人搶救應(yīng)急能力差，搶救過程無序，搶救程序不熟練。仍存在不遵守產(chǎn)科診療常規(guī)的現(xiàn)象 產(chǎn)前檢查不完善，產(chǎn)程觀察不仔細(xì)。王麗鴿；以上大家發(fā)言很好，我們就從醫(yī)療治療方面入手抓起，從現(xiàn)在開始組織大家認(rèn)真學(xué)習(xí)15項核心制度，診療常規(guī)，定期組織考核和抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，不能在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛了，對達(dá)三級醫(yī)院影響太大了，希望大家引以為戒。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本科醫(yī)師審查簽名。定期檢查科室內(nèi)的病歷質(zhì)量，醫(yī)療安全。加強(qiáng)培訓(xùn)工作。七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎勵基金。建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組*質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。三、受培訓(xùn)組的安排，給全院護(hù)士講課一次。10月份：①歸檔病歷的評分；②討論病歷的書寫。4月份：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。六月份重點檢查腫瘤科放化療病人記錄，結(jié)果很好，化療能詳細(xì)記錄化療過程，包括用藥前健教，化療前靜脈通暢的觀察記錄，輸液結(jié)束后的觀察記錄，記錄過程詳細(xì)；放療病人有健教及觀察放療術(shù)后皮膚情況記錄。二、人員培訓(xùn)及繼續(xù)教育選送保健科、外科、婦產(chǎn)科、檢驗科、內(nèi)科及護(hù)理等人員到區(qū)內(nèi)、外進(jìn)修學(xué)習(xí)，做好中、青年人才梯隊的建設(shè)及人才儲備，為婦幼保健發(fā)展打好人才基矗繼續(xù)抓好在職教育工作，鼓勵職工進(jìn)行繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，邀請盛市（甚至全國）各級專家來本院講課、會診、帶教手術(shù)以及外出學(xué)習(xí)人員回院講課、院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等形式，使全院人人有學(xué)習(xí)及接受新理論、新技術(shù)的機(jī)會，全面提高全院醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)。（四）急救藥械管理組：搶救車標(biāo)識清楚，五定管理，按要求進(jìn)行封車，做好登記；搶救車內(nèi)藥品在有效期內(nèi)，質(zhì)量合格，各種物品在有效期內(nèi)；各種器械完好，處于應(yīng)急狀態(tài)，氧氣袋氣量充足；所有急救藥品、物品用后及時補(bǔ)充；搶救車交接登記本交接無漏項，護(hù)長每周查檢一次；搶救車管理員定期組織培訓(xùn)搶救車內(nèi)藥物的使用方法，作用及副作用；儀器設(shè)備分類放置，清潔整齊，編號管理，各班每日對儀器設(shè)備進(jìn)行清點交接；儀器設(shè)備管理員定期組織培訓(xùn)儀器設(shè)備使用方法；儀器設(shè)備故障時有應(yīng)急預(yù)案及措施，做到全員知曉；每日A5主班護(hù)士對搶救車、生命支持類儀器進(jìn)行檢查登記，質(zhì)控員每月至少一次定期急救藥械進(jìn)行檢查，避免科室出現(xiàn)過期藥品及損壞急救器械，保證急救器械100%完好，處于備用狀態(tài)。質(zhì)控小組的活動應(yīng)至少每個月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評判本科室質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納、對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動記錄。⑤巡回護(hù)士工作質(zhì)量：了解病情，用藥無誤；器械用物準(zhǔn)備齊全，嚴(yán)格實行手術(shù)患者確認(rèn)制度、手術(shù)患者身份識別措施、交接流程按程序落實到位；手術(shù)體位擺放符合要求；配合協(xié)調(diào)；工作嚴(yán)肅認(rèn)真；標(biāo)本妥善保管，督促送檢并做好記錄；術(shù)畢協(xié)助包扎好傷口，護(hù)送病人回病房?？剖屹|(zhì)控工作計劃5醫(yī)院小兒內(nèi)病區(qū) 20xx年科室護(hù)理質(zhì)控計劃：20xx年兒科病區(qū)為加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，保障患兒安全，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)護(hù)理部及科室20xx年工作計劃及目標(biāo)，特制定科室護(hù)理質(zhì)控計劃，具體內(nèi)容如下：1．由護(hù)士長全面負(fù)責(zé)科室護(hù)理質(zhì)量管理。組織學(xué)習(xí)《患者十大安全目標(biāo)》，制定質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，每月進(jìn)行對十大安全目標(biāo)內(nèi)容進(jìn)行檢查、督導(dǎo)；對跌倒、壓瘡等高危因素進(jìn)行不間斷的評估，及時跟進(jìn)護(hù)理措施。（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。（4）繼續(xù)開展品管圈（QCC）、護(hù)理專案活動，指導(dǎo)臨床護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，鼓勵全體護(hù)理人員通過團(tuán)隊的力量，積極主動發(fā)掘問題，擬定改善方案，解決存在問題，優(yōu)化工作流程，達(dá)到提升護(hù)理質(zhì)量及提高管理效能的目的，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。對全體新入職人員進(jìn)行培訓(xùn)，要求人人掌握，同時要求科室護(hù)士長要督促護(hù)工、保潔人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，并不定期抽考其掌握情況。（1）根據(jù)各?？萍膊√攸c，要求護(hù)士長制訂?？瞥块g護(hù)理早交班內(nèi)容模板和交接流程，包括集中交班和床頭交接班，并對新入科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，形成規(guī)范，人人自覺執(zhí)行。（二）建立有效的護(hù)理質(zhì)量管理體系，培養(yǎng)一支良好的護(hù)理質(zhì)量管理隊伍。健全感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)等人組成。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防止與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個別強(qiáng)化教育。完善護(hù)理質(zhì)控制度、職責(zé)，每季度召開會議，對護(hù)理存在的疑難問題進(jìn)行討論、分析、提出有效的整改措施。（6）將節(jié)假日質(zhì)量督查作為常規(guī)專項檢查，內(nèi)容包括搶救藥品、器材、設(shè)備的備用情況，護(hù)理人力資源調(diào)配以及排班是否合理、突發(fā)事件緊急處理情景演練等，及時發(fā)現(xiàn)存在安全隱患并督促整改，護(hù)理部對存在問題科室整改情況進(jìn)行追蹤檢查。（3）進(jìn)一步深入開展微笑服務(wù)、主動服務(wù)以及首問負(fù)責(zé)制，為患者提供及時地、溫馨的服務(wù)，增進(jìn)護(hù)患關(guān)系，提高患者滿意度，住院患者綜合滿意度要求≥90%以上。②質(zhì)控結(jié)果不達(dá)標(biāo)的科室扣護(hù)士長月績效考核分及績效獎金。二0一x年元月十日科室質(zhì)控工作計劃4護(hù)理工作的服務(wù)最終體現(xiàn)于保障患者的生命安全，根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理“質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用”的要求，質(zhì)量管理必須貫穿于護(hù)理工作的始終，因此必須緊緊圍繞質(zhì)量這條主線，根據(jù)醫(yī)院及護(hù)理工作計劃，制定本計劃：一、護(hù)理質(zhì)量的質(zhì)控原則實行分管院長領(lǐng)導(dǎo)下的質(zhì)量管理監(jiān)控體系，全面組織落實護(hù)理質(zhì)控措施，加強(qiáng)專項檢查、督導(dǎo)、整改，達(dá)到護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，確?；颊甙踩Ｗo(hù)理部按照“三基綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則”，每月組織1—2次護(hù)理理論學(xué)習(xí)，并進(jìn)行考核，注重規(guī)章制度在臨床工作中的落實。：…...每周協(xié)助護(hù)士長根據(jù)質(zhì)控周計劃完成質(zhì)控。⑩加強(qiáng)?？萍寄芗叭嘤?xùn)，提高護(hù)士護(hù)理技能，臨床帶教、護(hù)理人員繼續(xù)教育培訓(xùn)與考核按計劃進(jìn)行。成立六個護(hù)理質(zhì)控小組，逐步落實人人參與質(zhì)量管理，實現(xiàn)全員質(zhì)控的目標(biāo)。做好各項護(hù)理制度、基礎(chǔ)及?？谱o(hù)理技術(shù)操作、各類應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)與考核。聯(lián)系做好實習(xí)生帶教工作，計劃接收實習(xí)生和進(jìn)修生80名左右，抓好帶教管理工作，做好崗前培訓(xùn)。二、審查標(biāo)準(zhǔn)化操作程序并加以改進(jìn)，組織全科工作人員學(xué)習(xí)SOP文件。檢查病歷記錄情況對相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)及培訓(xùn)記錄。二月份重點檢查手術(shù)記錄，在手術(shù)記錄方面，存在手術(shù)護(hù)理記錄與臨床科室護(hù)理記錄缺乏連續(xù)性，還有術(shù)前無健教，記錄缺少術(shù)前準(zhǔn)備的觀察記錄，還有一些手術(shù)有術(shù)前醫(yī)囑，護(hù)理記錄沒有體現(xiàn)，或者術(shù)前未按手術(shù)患者記錄要求書寫記錄。三、健全質(zhì)量管理及考核組織成立院科兩級質(zhì)量管理組織醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。（4）、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。為進(jìn)一步進(jìn)步我院醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療水平，進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)技職員的醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，從而增進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理的延續(xù)改進(jìn)和全面進(jìn)步，現(xiàn)結(jié)合我院整體工作思路，制定本計劃。三、加強(qiáng)科室質(zhì)控管理工作各科室要制定質(zhì)控計劃，每半年和年底要做好總結(jié)，保證質(zhì)控工作落到實處。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)查，并限期將調(diào)查、處理情況報告院質(zhì)量控制小組，以便對處理意見作出裁決。正確分級使用抗生素和專科用藥。王麗鴿 存在問題我認(rèn)為大家還是沒有嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)，對核心制度的落實情況只限于理論上，沒有很好的結(jié)合到實際工作中去。馬依娜：根據(jù)存在問題，我提出以下整改意見，希望大家也能提出更好的建議。定期檢查在院病例書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時予以結(jié)癥，杜絕不合格病例出科。向其他醫(yī)院學(xué)習(xí)經(jīng)驗，搞好醫(yī)保，農(nóng)合及孕產(chǎn)婦免費住院分娩問題中存在的一系列問題。診斷處理有困難時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或相關(guān)科室會診；除會診科同意外，首診醫(yī)師應(yīng)對病員進(jìn)行處理。1酸鹼性液：5%碳酸氫鈉。王美艷：胎頭吸引器老化，吸力不足，影響工作，需要更新。王美艷：產(chǎn)房洗手池安裝仍不到位，無法正常工作，胎頭吸引器老化，吸力不足，影響工作，需要更新。強(qiáng)心劑： 西地蘭、地高辛。單病種、非單病種由主管醫(yī)生控制。王美艷：產(chǎn)房產(chǎn)程觀察不仔細(xì)，不嚴(yán)格。這是整體的要求，還存在諸多問題： 存在問題科室人心渙散，工作責(zé)任心不強(qiáng)，工作積極性不高，有做一天和尚撞一天鐘的思想，表現(xiàn)在醫(yī)生收治病人、手術(shù)部態(tài)度不積極，缺乏集體協(xié)作精神。對于這種工作責(zé)任性不強(qiáng)，工作作風(fēng)不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖龇?，見于是初犯，科?nèi)予以警告，希望大家引以為戒，加強(qiáng)工作責(zé)任心。王美艷：工作態(tài)度端正，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療常規(guī)，加強(qiáng)責(zé)任心，工作中的問題就會減少。按時歸檔病歷，加強(qiáng)對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控，病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本科的主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。?）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)，藥物使用規(guī)范并組織實施，定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。認(rèn)真落實處方點評制度，同時與門診辦、藥劑科、財務(wù)科等部分加強(qiáng)對門診處方的檢查力度，發(fā)現(xiàn)題目及時整改。（4）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時指導(dǎo)、考核。二、一月份護(hù)理記錄組下發(fā)了征求意見表，各科能積極配合，積極將各科室關(guān)于 記錄中存在疑惑的方面進(jìn)行上報，共收到61條問題，以電子版的方式反饋給各科室。會診及轉(zhuǎn)診記錄及時性、完整性。