【正文】 措施、護士簽名、頁碼等。，內容包括病情變化、搶救時間及護理措施。（二）項目內容：、入量，單位為毫升（ml）。出量下的空格欄可填寫需要增加的觀察項目和內容。直接在“體溫”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。直接在“呼吸”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。根據實際填寫數值，不需要填寫數據單位。根據患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。簡要記錄患者病情以及根據醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。一、護理文書書寫基本要求(一)書寫護理文書必須客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。進修護士經醫(yī)療機構確認，具備勝任本科室工作能力后方可書寫護理記錄。(五)按照規(guī)定內容書寫，書寫者必須簽全名。使用阿拉伯數字書寫日期。(八)各項護理記錄均需填寫齊全，內容完整。(十)護理電子病歷應及時打印并覆蓋簽字，打印內容要求清晰可辨。體溫單分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。(1)日期住院日期首頁第1頁及跨第1日需填寫年月日(如：20100326)。4．生命體征繪制欄包括體溫、脈搏描記欄及呼吸記錄區(qū)。(1)體溫①40℃～42℃之間的內容記錄：使用專用印章或紅筆在40℃～42℃之間縱向填寫“入院”、“轉入”、“手術”、“分娩”、“出院”、“死亡”等。③每小格為0．1℃，按實際測量度數，用藍色筆繪制于體溫單35℃～42℃之問，相鄰溫度用藍線相連。⑥物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅“o”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線與降溫前溫度相連。心率用紅“o”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。用藍黑墨水或碳素墨水筆以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數。5．特殊項目欄包括大便、小便、體重、身高、血壓、入量、出量、藥物過敏史等需觀察和記錄的內容。(2)小便已解小便用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“※”表示，腎造瘺、膀胱造瘺、導尿等引流出尿液也應用“+”表示，若需記錄小便量時，用數字記錄，計量單位為“ml”。(4)身高①記錄頻次：新入院患者當日視病情測量身高并記錄，如因病情不能測量時，在身高欄內填寫“平車”。②記錄方式：收縮壓／舒張壓(如：130／80)，下肢血壓記錄為：130／80(下肢)。②單位：毫升(m1)(8)藥物過敏史患者如果有藥物過敏史，應在體溫單首頁相應欄目內用紅墨水筆填寫過敏藥物名稱。使用HIS系統(tǒng)(醫(yī)院信息系統(tǒng))的醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項，在相應空格欄中予以體現(xiàn)。1．手寫式醫(yī)囑單(1)長期醫(yī)囑單的內容及起始、停止時間由醫(yī)師書寫在長期醫(yī)囑單上。(5)每日執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。有的醫(yī)囑需立即執(zhí)行，部分醫(yī)囑有限定執(zhí)行的時間，如手術、檢查、x線攝片等。(4)“今晚、明晨禁食”等醫(yī)囑由轉抄護士或負責護士通知患者并簽名，執(zhí)行時間為通知患者的時間。(7)因故(如缺藥等)未執(zhí)行的醫(yī)囑，應在執(zhí)行時間欄內用紅墨水筆標明“未執(zhí)行”，并用藍黑墨水或碳素墨水筆在簽名欄內簽名，其原因應在護理記錄單中注明。(10)醫(yī)囑取消時，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取消”，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。(四)手術清點及核查記錄1．手術清點記錄(1)表格內的清點數目必須清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。(3)術中體內植入物(如人工關節(jié)、人工瓣膜、股骨頭等)條形碼，手術所用的無菌包滅菌效果監(jiān)測指示卡的標識由護士粘帖于粘帖欄內。(五)護理記錄1．適應范圍、記錄形式及內容(1)適應范圍適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者等。2．基本要求(1)記錄的頻次遵醫(yī)囑或視病情需要決定。如外科手術患者應重點記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病室時間及狀況、傷口情況、引流情況等。(5)危重、大手術患者，存在或潛在壓瘡、診斷未明確或護理效果不佳的患者，以及存在安全隱患的患者，經護理部主任、科護士長或本病區(qū)／科室護理查房后，由責任護士將查房意見記錄于護理記錄單的“病情觀察、護理措施及效果”欄內。(2)體溫單位為“℃”，直接在“體溫”欄內填入測得數值，不需要填寫單位。(6)意識根據患者的意識狀態(tài)，選擇記錄為：清醒、嗜睡、意識糗糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)等。兩側瞳孔等大時，在瞳孔標識之間用“=”表示，如“0=0”表示雙側瞳孔等大等圓；兩側瞳孔不等大時，在瞳孔標識之間用“”或“0”表示右側瞳孔大于左側瞳孔。單位為“毫升(m1)”。⑨出入水量總結：在入量的項目欄內注明“日間小結”(7：00—19：00出入水量)或24小時總結”(7：00至次日7：00的出入水量)，總入量記錄在入量欄內，總出量記錄在出量欄內，并在其數字下用紅筆標識雙橫線，同時將24小時總出入水量記錄于體溫單的相應欄內。觀察無異常用“”表示，有異常用“+”表示，并在病情觀察欄內寫明具體情況。1次記錄多行時在最后一行簽全名。③血糖以數字表示，計量單位為“mmol／L”。⑥臥位可填寫左側、右側、平臥、半臥、坐位、俯臥等。?？谱o理記錄單在護理記錄單前加前綴(科護理記錄單)。2．一律使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，不得涂改，書寫者簽全名。6．若同一患者在本班內有2項或2項以上的項目需要填寫時，可在同一項目欄內填寫。1．入出院護理評估單的一般資料和健康評估應由護士在本班內完成。3．有過敏史的患者，應詳細填寫過敏的藥物或食物名稱；有既往病史者，應寫明過去所患疾病的醫(yī)療診斷；飲食異常者應注明吞咽、咀嚼情況及有無管飼等，有特殊嗜好者應注明，如煙、酒、喜酸、喜辣等。株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科20125。5．視力、聽力有障礙者應具體描述。出院評價及出院指導在醫(yī)囑開立后進行。8．在診斷欄內應同時記錄患者的中、西醫(yī)診斷。4．續(xù)頁書寫時，應在前頁的日期上方注明“轉下頁”，并在續(xù)頁上填寫日期。(七)病室／科室護理交班志病室／科室護理交班志是值班護士對病區(qū)患者的病情、動態(tài)及需要交代事宜的交班索引。記錄時在“滴藥”、“換藥”、“更換內管”相應欄內以“√”表示。⑤對于記錄表中具體護理措施已實施的項目，如吸痰、口腔護理等以“√” 表示。其記錄的書寫要求除與上述護理記錄單相同外，還應注意以下幾點：①spO?的記錄以數字表示，計量符號為“％”。危重患者的搶救應與醫(yī)師積極配合，協(xié)調一致，記錄及時、準確、客觀、真實。(9)皮膚情況根據患者實際情況可選擇記錄為皮膚完好、出血點、水腫、破損、壓瘡等，后兩項應在其“病情觀察欄內”記錄部位、范圍、深度、局部處理、效果和皮膚護理實施情況等。大便的單位為“g”，水樣大便或便血的單位用“ml”。(8)出入量①入量：項目包括使用靜脈輸注的各種藥物、輸血、口服的各種食物和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等，如為輸液應注明液體加入藥物后的總量。(7)瞳孔觀察大小和對光反射，記錄以患者的解剖學位置的方向為準，大小用數字記錄，單位為“mm”，記錄于瞳孔標識的正下方；對光反射靈敏用“+”，對光反射遲鈍用“177。(4)呼吸單位為“次／分”，直接在“呼吸”欄內填入測得數值，不需要填寫單位。3．“護理記錄單”相關欄目填寫說明(1)時間記錄方式為“月日”(電子病歷時間為“年月日”)，時間精確到分鐘。依日期順序記錄，體現(xiàn)病情的動態(tài)變化和內容的連續(xù)性及完整性。記錄時間應當具體到分鐘。(3)內容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、住院病歷號(或病案號)、入院日期、診斷、記錄日期和時間，出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情觀察、護理措施和效果、根據專科特點需要觀察、監(jiān)測的項目，以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。(5)無器械護士參加的手術，由巡回護士和主刀醫(yī)師共同清點并簽名。術中追加敷料、器械及時記錄在“術中加數”欄內。(2)電子醫(yī)囑應每班及時打印并覆蓋簽名，包括執(zhí)行時間的填寫、執(zhí)行人簽名或覆蓋簽名，打印時不能有錯行、漏打或打印不清的現(xiàn)象。陽性結果用紅墨水筆記錄為“(+)”，并在三測單上標記；陰性結果用藍黑墨水或碳素墨水筆記錄為“(一)”，其執(zhí)行時間欄內寫明做皮試時間。(6)臨時備用的“s．o．s”醫(yī)囑，僅在12小時內有效。(2)“護士簽名欄”由執(zhí)行醫(yī)囑的護士簽名，以對執(zhí)行醫(yī)囑的正確性與及時性負責。(2)電子醫(yī)囑應每班及時打印并覆蓋簽名，打印時不能有漏行、錯行或打印不清的現(xiàn)象。(3)開立分娩、手術、轉科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動停止。長期醫(yī)囑有效時間一般在24小時以上，如果未停止，則一直有效。入院后的藥物過敏(含皮試陽性)時在相應的日期欄內填寫藥名。(6)出、入量①記錄頻次：應當將前一日24小時總出、入量記錄在相應日期欄內，每隔24小時填寫1次。(5)血壓①記錄頻次：新入院患者當日應測量并記錄血壓，以后根據醫(yī)囑或護理常規(guī)測量并記錄，每周至少1次。②特殊情況：如因病情或特殊原因不能測量時，在體重內可填寫“平車”或“臥床”。②特殊情況：患者未解大便以“0”表示；清潔灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數，例：l／E表示清潔灌腸后大便1次；0／E表示清潔灌腸后未解大便；1，l／E表示清潔灌腸前有1次大便，清潔灌腸后又有1次大便；※表示大便失禁，“※／E”表示清潔灌腸后大便多次；“☆”表示人工肛門。③使用呼吸機患者的呼吸以174。③脈搏短絀時，以紅圈表示心率(心尖搏動)，紅點表示脈搏，兩者之間用紅色直線填滿。如患者高熱行反復物理降溫后，體溫仍未降，應將復測的體溫記錄于護理記錄單上。⑤患者因故外出，回病房后補測的體溫繪制于相應的時間欄內。轉入時間由轉入科室填寫，死亡時間以“死亡于時分”的方式表述。計算機繪制和打印時，體溫、脈搏均可用黑色打印。(2)住院天數自入院當日開始計數，直至出院。2．楣欄項目包括姓名，科室、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。護理文書主要包括體溫單、醫(yī)囑單(長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單)、手術清點及核查記錄、護理記錄、患者入／出院、護理評估單。(九)為使護理書寫內容與其病歷資料有機結合，相互統(tǒng)一，避免重復和矛盾，負責護士應多與主管醫(yī)師溝通，使護理記錄中的病情記錄和一些客觀資料與醫(yī)療記錄保持一致，特別是反映病情變化和生命體征的數值，必須與醫(yī)療記錄相符。文書中使用的計量單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。(六)使用醫(yī)學術語。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙橫線畫在錯字上，在畫線的錯字上方用同色筆更正，注明修改時問并簽全名，保持原記錄清晰可辨。(三)由注冊護士書寫。護理文書是醫(yī)療文書不可缺少的重要組成部分，貫穿于醫(yī)療護理的全過程，是衡量醫(yī)療、護理質量的重要標準和法定性文件。根據患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管等?？筛鶕嶋H情況在相應欄內填入數值，不需要填寫數據單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。直接在“血壓”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。直接在“脈搏/心率”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位，脈搏短絀者同時記錄脈率和心率。根據患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。、準確測量各項數值并記錄。四、護理記錄單書寫要求：病