【正文】 措施、護(hù)士簽名、頁(yè)碼等。，內(nèi)容包括病情變化、搶救時(shí)間及護(hù)理措施。（二）項(xiàng)目?jī)?nèi)容：、入量，單位為毫升（ml）。出量下的空格欄可填寫(xiě)需要增加的觀察項(xiàng)目和內(nèi)容。直接在“體溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。根據(jù)實(shí)際填寫(xiě)數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫(xiě)，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。簡(jiǎn)要記錄患者病情以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。一、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求(一)書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。進(jìn)修護(hù)士經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)，具備勝任本科室工作能力后方可書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。(五)按照規(guī)定內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，書(shū)寫(xiě)者必須簽全名。使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期。(八)各項(xiàng)護(hù)理記錄均需填寫(xiě)齊全，內(nèi)容完整。(十)護(hù)理電子病歷應(yīng)及時(shí)打印并覆蓋簽字，打印內(nèi)容要求清晰可辨。體溫單分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。(1)日期住院日期首頁(yè)第1頁(yè)及跨第1日需填寫(xiě)年月日(如：20100326)。4．生命體征繪制欄包括體溫、脈搏描記欄及呼吸記錄區(qū)。(1)體溫①40℃～42℃之間的內(nèi)容記錄：使用專(zhuān)用印章或紅筆在40℃～42℃之間縱向填寫(xiě)“入院”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”、“出院”、“死亡”等。③每小格為0．1℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃～42℃之問(wèn)，相鄰溫度用藍(lán)線相連。⑥物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅“o”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。心率用紅“o”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。5．特殊項(xiàng)目欄包括大便、小便、體重、身高、血壓、入量、出量、藥物過(guò)敏史等需觀察和記錄的內(nèi)容。(2)小便已解小便用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“※”表示，腎造瘺、膀胱造瘺、導(dǎo)尿等引流出尿液也應(yīng)用“+”表示，若需記錄小便量時(shí)，用數(shù)字記錄，計(jì)量單位為“ml”。(4)身高①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日視病情測(cè)量身高并記錄，如因病情不能測(cè)量時(shí)，在身高欄內(nèi)填寫(xiě)“平車(chē)”。②記錄方式：收縮壓／舒張壓(如：130／80)，下肢血壓記錄為：130／80(下肢)。②單位：毫升(m1)(8)藥物過(guò)敏史患者如果有藥物過(guò)敏史，應(yīng)在體溫單首頁(yè)相應(yīng)欄目?jī)?nèi)用紅墨水筆填寫(xiě)過(guò)敏藥物名稱(chēng)。使用HIS系統(tǒng)(醫(yī)院信息系統(tǒng))的醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。1．手寫(xiě)式醫(yī)囑單(1)長(zhǎng)期醫(yī)囑單的內(nèi)容及起始、停止時(shí)間由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上。(5)每日?qǐng)?zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。有的醫(yī)囑需立即執(zhí)行，部分醫(yī)囑有限定執(zhí)行的時(shí)間，如手術(shù)、檢查、x線攝片等。(4)“今晚、明晨禁食”等醫(yī)囑由轉(zhuǎn)抄護(hù)士或負(fù)責(zé)護(hù)士通知患者并簽名，執(zhí)行時(shí)間為通知患者的時(shí)間。(7)因故(如缺藥等)未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)用紅墨水筆標(biāo)明“未執(zhí)行”，并用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆在簽名欄內(nèi)簽名，其原因應(yīng)在護(hù)理記錄單中注明。(10)醫(yī)囑取消時(shí)，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫(xiě)“取消”，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。(四)手術(shù)清點(diǎn)及核查記錄1．手術(shù)清點(diǎn)記錄(1)表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。(3)術(shù)中體內(nèi)植入物(如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、股骨頭等)條形碼，手術(shù)所用的無(wú)菌包滅菌效果監(jiān)測(cè)指示卡的標(biāo)識(shí)由護(hù)士粘帖于粘帖欄內(nèi)。(五)護(hù)理記錄1．適應(yīng)范圍、記錄形式及內(nèi)容(1)適應(yīng)范圍適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者等。2．基本要求(1)記錄的頻次遵醫(yī)囑或視病情需要決定。如外科手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、患者返回病室時(shí)間及狀況、傷口情況、引流情況等。(5)危重、大手術(shù)患者，存在或潛在壓瘡、診斷未明確或護(hù)理效果不佳的患者，以及存在安全隱患的患者，經(jīng)護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)或本病區(qū)／科室護(hù)理查房后，由責(zé)任護(hù)士將查房意見(jiàn)記錄于護(hù)理記錄單的“病情觀察、護(hù)理措施及效果”欄內(nèi)。(2)體溫單位為“℃”，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)單位。(6)意識(shí)根據(jù)患者的意識(shí)狀態(tài)，選擇記錄為：清醒、嗜睡、意識(shí)糗糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)等。兩側(cè)瞳孔等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識(shí)之間用“=”表示，如“0=0”表示雙側(cè)瞳孔等大等圓；兩側(cè)瞳孔不等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識(shí)之間用“”或“0”表示右側(cè)瞳孔大于左側(cè)瞳孔。單位為“毫升(m1)”。⑨出入水量總結(jié)：在入量的項(xiàng)目欄內(nèi)注明“日間小結(jié)”(7：00—19：00出入水量)或24小時(shí)總結(jié)”(7：00至次日7：00的出入水量)，總?cè)肓坑涗浽谌肓繖趦?nèi)，總出量記錄在出量欄內(nèi)，并在其數(shù)字下用紅筆標(biāo)識(shí)雙橫線，同時(shí)將24小時(shí)總出入水量記錄于體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。觀察無(wú)異常用“”表示，有異常用“+”表示，并在病情觀察欄內(nèi)寫(xiě)明具體情況。1次記錄多行時(shí)在最后一行簽全名。③血糖以數(shù)字表示，計(jì)量單位為“mmol／L”。⑥臥位可填寫(xiě)左側(cè)、右側(cè)、平臥、半臥、坐位、俯臥等。專(zhuān)科護(hù)理記錄單在護(hù)理記錄單前加前綴(科護(hù)理記錄單)。2．一律使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)，不得涂改，書(shū)寫(xiě)者簽全名。6．若同一患者在本班內(nèi)有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上的項(xiàng)目需要填寫(xiě)時(shí)，可在同一項(xiàng)目欄內(nèi)填寫(xiě)。1．入出院護(hù)理評(píng)估單的一般資料和健康評(píng)估應(yīng)由護(hù)士在本班內(nèi)完成。3．有過(guò)敏史的患者，應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)過(guò)敏的藥物或食物名稱(chēng)；有既往病史者，應(yīng)寫(xiě)明過(guò)去所患疾病的醫(yī)療診斷；飲食異常者應(yīng)注明吞咽、咀嚼情況及有無(wú)管飼等，有特殊嗜好者應(yīng)注明，如煙、酒、喜酸、喜辣等。株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科20125。5．視力、聽(tīng)力有障礙者應(yīng)具體描述。出院評(píng)價(jià)及出院指導(dǎo)在醫(yī)囑開(kāi)立后進(jìn)行。8．在診斷欄內(nèi)應(yīng)同時(shí)記錄患者的中、西醫(yī)診斷。4．續(xù)頁(yè)書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)在前頁(yè)的日期上方注明“轉(zhuǎn)下頁(yè)”，并在續(xù)頁(yè)上填寫(xiě)日期。(七)病室／科室護(hù)理交班志病室／科室護(hù)理交班志是值班護(hù)士對(duì)病區(qū)患者的病情、動(dòng)態(tài)及需要交代事宜的交班索引。記錄時(shí)在“滴藥”、“換藥”、“更換內(nèi)管”相應(yīng)欄內(nèi)以“√”表示。⑤對(duì)于記錄表中具體護(hù)理措施已實(shí)施的項(xiàng)目，如吸痰、口腔護(hù)理等以“√” 表示。其記錄的書(shū)寫(xiě)要求除與上述護(hù)理記錄單相同外，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①spO?的記錄以數(shù)字表示，計(jì)量符號(hào)為“％”。危重患者的搶救應(yīng)與醫(yī)師積極配合，協(xié)調(diào)一致，記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)。(9)皮膚情況根據(jù)患者實(shí)際情況可選擇記錄為皮膚完好、出血點(diǎn)、水腫、破損、壓瘡等，后兩項(xiàng)應(yīng)在其“病情觀察欄內(nèi)”記錄部位、范圍、深度、局部處理、效果和皮膚護(hù)理實(shí)施情況等。大便的單位為“g”，水樣大便或便血的單位用“ml”。(8)出入量①入量：項(xiàng)目包括使用靜脈輸注的各種藥物、輸血、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等，如為輸液應(yīng)注明液體加入藥物后的總量。(7)瞳孔觀察大小和對(duì)光反射，記錄以患者的解剖學(xué)位置的方向?yàn)闇?zhǔn)，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm”，記錄于瞳孔標(biāo)識(shí)的正下方；對(duì)光反射靈敏用“+”，對(duì)光反射遲鈍用“177。(4)呼吸單位為“次／分”，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)單位。3．“護(hù)理記錄單”相關(guān)欄目填寫(xiě)說(shuō)明(1)時(shí)間記錄方式為“月日”(電子病歷時(shí)間為“年月日”)，時(shí)間精確到分鐘。依日期順序記錄，體現(xiàn)病情的動(dòng)態(tài)變化和內(nèi)容的連續(xù)性及完整性。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。(3)內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、入院日期、診斷、記錄日期和時(shí)間，出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情觀察、護(hù)理措施和效果、根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目，以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁(yè)碼等。(5)無(wú)器械護(hù)士參加的手術(shù)，由巡回護(hù)士和主刀醫(yī)師共同清點(diǎn)并簽名。術(shù)中追加敷料、器械及時(shí)記錄在“術(shù)中加數(shù)”欄內(nèi)。(2)電子醫(yī)囑應(yīng)每班及時(shí)打印并覆蓋簽名，包括執(zhí)行時(shí)間的填寫(xiě)、執(zhí)行人簽名或覆蓋簽名，打印時(shí)不能有錯(cuò)行、漏打或打印不清的現(xiàn)象。陽(yáng)性結(jié)果用紅墨水筆記錄為“(+)”，并在三測(cè)單上標(biāo)記；陰性結(jié)果用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆記錄為“(一)”，其執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫(xiě)明做皮試時(shí)間。(6)臨時(shí)備用的“s．o．s”醫(yī)囑，僅在12小時(shí)內(nèi)有效。(2)“護(hù)士簽名欄”由執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)士簽名，以對(duì)執(zhí)行醫(yī)囑的正確性與及時(shí)性負(fù)責(zé)。(2)電子醫(yī)囑應(yīng)每班及時(shí)打印并覆蓋簽名，打印時(shí)不能有漏行、錯(cuò)行或打印不清的現(xiàn)象。(3)開(kāi)立分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動(dòng)停止。長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間一般在24小時(shí)以上，如果未停止，則一直有效。入院后的藥物過(guò)敏(含皮試陽(yáng)性)時(shí)在相應(yīng)的日期欄內(nèi)填寫(xiě)藥名。(6)出、入量①記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出、入量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。(5)血壓①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測(cè)量并記錄血壓，以后根據(jù)醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測(cè)量并記錄，每周至少1次。②特殊情況：如因病情或特殊原因不能測(cè)量時(shí)，在體重內(nèi)可填寫(xiě)“平車(chē)”或“臥床”。②特殊情況：患者未解大便以“0”表示；清潔灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：l／E表示清潔灌腸后大便1次；0／E表示清潔灌腸后未解大便；1，l／E表示清潔灌腸前有1次大便，清潔灌腸后又有1次大便；※表示大便失禁，“※／E”表示清潔灌腸后大便多次；“☆”表示人工肛門(mén)。③使用呼吸機(jī)患者的呼吸以174。③脈搏短絀時(shí)，以紅圈表示心率(心尖搏動(dòng))，紅點(diǎn)表示脈搏，兩者之間用紅色直線填滿。如患者高熱行反復(fù)物理降溫后，體溫仍未降，應(yīng)將復(fù)測(cè)的體溫記錄于護(hù)理記錄單上。⑤患者因故外出，回病房后補(bǔ)測(cè)的體溫繪制于相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)，死亡時(shí)間以“死亡于時(shí)分”的方式表述。計(jì)算機(jī)繪制和打印時(shí)，體溫、脈搏均可用黑色打印。(2)住院天數(shù)自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院。2．楣欄項(xiàng)目包括姓名，科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)，均使用正楷字體書(shū)寫(xiě)。護(hù)理文書(shū)主要包括體溫單、醫(yī)囑單(長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單)、手術(shù)清點(diǎn)及核查記錄、護(hù)理記錄、患者入／出院、護(hù)理評(píng)估單。(九)為使護(hù)理書(shū)寫(xiě)內(nèi)容與其病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾，負(fù)責(zé)護(hù)士應(yīng)多與主管醫(yī)師溝通，使護(hù)理記錄中的病情記錄和一些客觀資料與醫(yī)療記錄保持一致，特別是反映病情變化和生命體征的數(shù)值，必須與醫(yī)療記錄相符。文書(shū)中使用的計(jì)量單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。(六)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙橫線畫(huà)在錯(cuò)字上，在畫(huà)線的錯(cuò)字上方用同色筆更正，注明修改時(shí)問(wèn)并簽全名，保持原記錄清晰可辨。(三)由注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)。護(hù)理文書(shū)是醫(yī)療文書(shū)不可缺少的重要組成部分，貫穿于醫(yī)療護(hù)理的全過(guò)程，是衡量醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)和法定性文件。根據(jù)患者置管情況填寫(xiě)，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等?？筛鶕?jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。直接在“脈搏/心率”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位，脈搏短絀者同時(shí)記錄脈率和心率。根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫(xiě)：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫(xiě)明顏色、性狀。、準(zhǔn)確測(cè)量各項(xiàng)數(shù)值并記錄。四、護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)要求：病