【正文】 護(hù)理評(píng)估】評(píng)估嘔吐的時(shí)間、性質(zhì)、嘔吐物的性狀和量，以往有無(wú)同樣發(fā)作史，與進(jìn)食、飲灑、藥物戓毒物、精神因素等的關(guān)系。【護(hù)理措施】患者嘔吐時(shí)，給予身體支持和心理安撫。更換因嘔吐污染的衣、被，整理周?chē)h(huán)境，避免不良刺激。嘔吐較輕者，可進(jìn)食清淡食物，鼓勵(lì)口服補(bǔ)液；嘔吐劇烈者，宜禁食，并臥床休息。詢(xún)問(wèn)既往史、診斷及治療經(jīng)過(guò)。評(píng)估患者有無(wú)發(fā)熱、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、皮疹、黃疸、關(guān)節(jié)腫脹、手足搐搦等。嚴(yán)重腹瀉者應(yīng)暫時(shí)禁食。及時(shí)、準(zhǔn)確釆集大便標(biāo)本。詢(xún)問(wèn)患者既往健康狀況，評(píng)估有無(wú)長(zhǎng)期大量吸煙和有害粉塵、有害氣體吸入史。無(wú)心、肝及腎功能障礙患者，鼓勵(lì)其每曰飲水量﹥1500ml，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)、維生素的攝入。【護(hù)理評(píng)估】仔細(xì)觀察呼吸困難發(fā)作的情況，有無(wú)伴隨癥狀，如咳嗽、咯血、胸痛、心悸、發(fā)熱、喘鳴、下肢水腫等。保持溫濕度適宜，空氣潔凈清新，避免和去除誘發(fā)因素。遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸興奮劑、支氣管解痙藥、抗生素，注意觀察用藥后反應(yīng)，以防藥物過(guò)量。必要時(shí)采用機(jī)械通氣輔助呼吸。笫五節(jié)水腫護(hù)理常規(guī)按系統(tǒng)專(zhuān)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。測(cè)量患者的生命體征、體重、腹圍等。限制鈉鹽及水分的攝入。輕度水腫患者應(yīng)適當(dāng)限制活動(dòng)，重度水腫者應(yīng)臥床休息。氧氣吸入。評(píng)估患者壓瘡預(yù)防措施的應(yīng)用情況，如更換體位、使用氣墊床等。避免局部長(zhǎng)時(shí)間受壓﹙1﹚對(duì)于長(zhǎng)期臥床、大手術(shù)后、年老等不便翻身的患者應(yīng)睡氣墊床，以緩解局部壓力。﹙2﹚翻身時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕巧，避免推、拉、拖等動(dòng)作產(chǎn)生摩擦力和剪切力。﹙4﹚Ⅳ期，護(hù)理的關(guān)鍵是清除壞死細(xì)織，保持瘺管內(nèi)滲出物引流通暢。病史等。評(píng)估患者精神心理狀態(tài)，有無(wú)緊張、焦慮、睡眠障礙等。遵醫(yī)囑給予緩解疼痛藥物，并及時(shí)評(píng)估疼痛緩解的程度。仔細(xì)觀察有無(wú)疼痛、嘔吐等，注意嘔吐物的性狀。頭偏向一側(cè)。必要時(shí)作好氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備。高熱按高熱護(hù)理常規(guī)。評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)。保持室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，但注意勿使病人著涼。在頭部、腋下與腹股溝等大血管處置冰袋或采用3236℃的溫水擦?。ㄑ翰』颊叱猓?，或采用冷鹽水灌腸。對(duì)年老、體弱及嬰幼兒應(yīng)注意藥物劑量。大量出汗時(shí)，及時(shí)更換衣服。【護(hù)理評(píng)估】詢(xún)問(wèn)患者過(guò)去有無(wú)類(lèi)似的發(fā)作史，是否有誘發(fā)驚厥的相關(guān)腦部疾病或全身性疾病。評(píng)估驚厥有無(wú)伴隨癥狀，如發(fā)熱、高血壓、瞳孔擴(kuò)大、舌咬傷、劇烈頭痛等。對(duì)有驚厥發(fā)作史的患者應(yīng)設(shè)床欄，必要時(shí)給予約束。隨時(shí)做好氣管插管或切開(kāi)等急救準(zhǔn)備?！咀o(hù)理評(píng)估】評(píng)估患者有無(wú)易引起咯血的基礎(chǔ)疾病，如支氣管、肺部疾病、心血管疾病、血液病史等，詢(xún)問(wèn)以往有無(wú)咯血史、有無(wú)不良嗜好，注意咯血的誘因。觀察再咯血征象及窒息的先兆，如胸悶、氣促、呼吸不暢、情緒緊張、面色灰暗、喉部有痰鳴音等提示有再咯血的可能；如噴射性大咯血突然停止，提示可能為窒息所致。及時(shí)發(fā)現(xiàn)再咯血和窒息的先兆，及時(shí)通知醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備。準(zhǔn)確記錄出血量和每小時(shí)尿量?？┭Ｖ骨也∏榉€(wěn)定后，向患者講解如何避免咯血的誘因，預(yù)防再咯血。第十二節(jié)彌散性血管內(nèi)凝血護(hù)理常規(guī)按系統(tǒng)專(zhuān)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。評(píng)估微血管栓塞表現(xiàn)，如淺層栓塞，表現(xiàn)為皮膚發(fā)紺，進(jìn)而壞死、脫落，器官栓塞，可出現(xiàn)急性腎衰竭、呼吸衰竭、意識(shí)障礙、顱內(nèi)高壓綜合征等。消化道出血時(shí)，應(yīng)禁食；昏迷患者給予鼻飼。同時(shí)備好魚(yú)精蛋白，以便對(duì)抗肝素使用過(guò)量。評(píng)估患者精神狀態(tài)、皮膚的色澤、溫度、濕度、是否有出血點(diǎn)、瘀斑、口唇、甲床有無(wú)發(fā)紺，四肢是否厥冷，了解微循環(huán)灌流情況。對(duì)躁動(dòng)患者使用床欄或約束帶，防止墜床。使用熱水袋時(shí)，水溫不應(yīng)超過(guò)50℃，牙墊，防止咬傷舌頭，及時(shí)吸痰、拍背，預(yù)防吸入性肺炎。用升血壓藥期間，密切觀察血壓變化，防止液體外漏。評(píng)估患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，注意呼氣中有無(wú)異味。觀察嘔吐物、排泄物、引流物的性狀。并觀察有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀、及時(shí)查明原因；鼻飼患者給藥時(shí)應(yīng)研碎調(diào)成液態(tài)注入。保持床單平整、清潔、干燥，每2小時(shí)l次更換體位或翻身，睡氣墊床，床上擦浴毎天1次，保持全身皮膚清潔。對(duì)于口唇干裂者，涂潤(rùn)滑油膏，張口呼吸者，以溫鹽水紗布敷蓋口鼻。記錄24小時(shí)出入量，做好床頭交接。受損部位皮膚及肢體的情況。（4）預(yù)防肺部感染：保持室內(nèi)空氣流通，注意保暖，每2～3小時(shí)翻身拍背一次，鼓勵(lì)患者咳痰，保持呼吸道通暢。（2）預(yù)防燙傷：應(yīng)用熱水袋水溫不超過(guò)50℃，并加套使用。確認(rèn)患者意識(shí)喪失，立即呼救，尋求他人幫助。如無(wú)頸動(dòng)脈搏動(dòng)，應(yīng)立即行購(gòu)?fù)庑呐K按壓。若呼吸道內(nèi)有分泌物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)清理呼吸道，取下活動(dòng)義齒，再開(kāi)放氣道。（3）應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器法:將簡(jiǎn)易呼吸器連接氧氣，氧流量8一10L／min，一手以“EC” 手法固定面罩，另一手?jǐn)D壓簡(jiǎn)易呼吸器，每次送氣400一600ml，頻率10一12次／分鐘。按壓幅度：使患者胸骨下陷，成人為4一5cm、嬰幼兒為2—3cm.﹙5﹚人工呼吸：人工呼吸采用口對(duì)口。以上只要出現(xiàn)前2項(xiàng)指標(biāo)，說(shuō)明有效，應(yīng)継續(xù)行CPR。取仰臥位，雙腿伸直，解開(kāi)上衣，放松褲帶。評(píng)估患者的皮膚是否完好。持續(xù)吸氧，密切觀察呼吸頻率、節(jié)律的變化，行氣管插管術(shù)和使用呼吸機(jī)者，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸頻率、深度、皮膚色澤、血?dú)夥治?、血氧飽和度等。高熱者按高熱護(hù)理常規(guī)。做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥，做好各項(xiàng)記錄。笫二節(jié)急性左心衰護(hù)理常規(guī)按內(nèi)科及心血管疾病一般護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】評(píng)估患者的神志、血壓，了解腦灌注、腦組織氧合情況。必要時(shí)，間歇或連續(xù)面罩下加壓給氧或正壓呼吸。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，根據(jù)水電解質(zhì)平衡情況遵醫(yī)囑調(diào)整輸液種類(lèi)及總量。鼓勵(lì)患者鍛煉身體，增強(qiáng)抵抗力。評(píng)估患者精神狀況，皮膚的色澤、溫度和濕度，了解微循環(huán)灌注情況。％～1mg，小兒酌減。吸氧，改善缺氧狀況。評(píng)估患者生命體征、尿量，并記錄。評(píng)估患者生命體征的變化，注意皮膚黏膜顏色、溫度、濕度及有無(wú)腐蝕征象。【護(hù)理措施】立即終止接觸毒物。﹙3﹚毒物由消化道吸收者，立即進(jìn)行催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。建立靜脈通道，予以對(duì)癥補(bǔ)液以促進(jìn)已吸收毒物的排除。及時(shí)留取大小便、嘔吐物、分泌物送檢，正確釆集血標(biāo)本進(jìn)行毒物分析檢測(cè)。笫五節(jié)急性食物中毒搶救護(hù)理常規(guī)按內(nèi)科疾病及急診搶救患者護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】了解食物中毒時(shí)間、中毒食物的性質(zhì)和量。觀察水電解質(zhì)平衡狀況，觀察有無(wú)并發(fā)癥。加強(qiáng)飲食管理。勿食腐敗變質(zhì)食物。觀察有無(wú)休克、呼吸衰竭、腦水腫、肺水腫等并發(fā)癥。對(duì)口服中毒者，及時(shí)反復(fù)徹底有效洗胃，盡早排除未吸收的毒物。呼吸微弱或停止者，予以吸氧或人工呼吸，必要時(shí)行氣管插管?；杳曰颊咦⒁獗Ｅ?。對(duì)自殺的家屬，提供情感支持。每日濕式清掃地面2次?！嬉陨险呙刻?次，39℃以上者每4小時(shí)1次，℃以上者按高熱護(hù)理常規(guī)護(hù)理。經(jīng)常巡視患者，了解病情，進(jìn)行母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)及健康指導(dǎo)，保持各種管道通暢。助產(chǎn)士熱情接待患者，作好環(huán)境介紹，進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)強(qiáng)化教育，幫助患者掌握分娩時(shí)的呼吸技巧和軀體放松技巧，以便順利渡過(guò)分娩全過(guò)程。并注意攝入足夠水分。做好心理護(hù)理，盡可能消除患者的焦慮、恐懼。有感染者，應(yīng)予以隔離。嚴(yán)密觀察宮縮的強(qiáng)度、頻率及性質(zhì)。接生 接生者消毒雙手，鋪無(wú)菌巾，穿無(wú)菌衣，戴無(wú)菌手套，接生過(guò)程中注意無(wú)菌操作。將嬰兒身上的羊水和血跡擦干凈，給產(chǎn)婦看清嬰兒性別。如有畸形及時(shí)向產(chǎn)婦及家屬說(shuō)明，并將畸形處給產(chǎn)婦及家屬看清楚。詳細(xì)檢查胎盤(pán)及胎膜是否完整，如有缺損，及時(shí)行宮腔探查術(shù)，并立即報(bào)告醫(yī)師。五、第四產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)將患者移至病床上休息，在產(chǎn)房觀察2小時(shí)。填寫(xiě)好各種記錄，詳細(xì)注明產(chǎn)程中的特殊處理。給予高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化飲食。如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。每天測(cè)體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3天無(wú)異常者改每天1次。評(píng)估產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒大小，了解產(chǎn)程進(jìn)展及胎兒宮內(nèi)情況，胎膜是否破裂，評(píng)估羊水的顏色、量及性質(zhì)。胎膜已破者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，抬高床腳，防止臍帶脫垂?！咀o(hù)理措施】按第一產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)護(hù)理。作好產(chǎn)后健康指導(dǎo)及母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。保持外陰清潔，每日用消毒液抹洗外陰2次。剖宮產(chǎn)24小時(shí)后拔導(dǎo)尿管，鼓勵(lì)產(chǎn)婦下床適當(dāng)活動(dòng)。將患者送入病房，與病房護(hù)士做好床頭交接。嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、子宮收縮、陰道流血、膀胱充盈及會(huì)陰傷口情況?？p合后常規(guī)做肛查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。四、第三產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)注意胎盤(pán)剝離征象，協(xié)助胎盤(pán)娩出，準(zhǔn)確測(cè)量陰道流血量并做好記錄。在出生記錄單上蓋好嬰兒腳印，系好手圈帶，新生兒放置輻射臺(tái)保溫。新生兒處理：嬰兒出生后立即清除呼吸道的黏液及羊水，保持呼吸道通暢。注意產(chǎn)程進(jìn)展，如胎頭下降及宮口擴(kuò)張情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，盡快結(jié)束分娩。三、第二產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)調(diào)節(jié)好分娩室內(nèi)的環(huán)境溫度，將患者送入分娩室的產(chǎn)床上，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)守護(hù)在待產(chǎn)婦床邊，做好第二產(chǎn)程常規(guī)指導(dǎo)，如屏氣用力。胎膜破裂后，立即聽(tīng)胎心，注意羊水的性質(zhì)、顏色和量，同時(shí)記錄破膜時(shí)間，發(fā)現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)師。潛伏期每30～60分鐘、活躍期每15～30分鐘聽(tīng)胎心1次，每小時(shí)觀察宮縮1次，必要時(shí)做胎心監(jiān)護(hù)。保持室內(nèi)環(huán)境安靜、清潔及空氣清新。二、第一產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)按產(chǎn)科一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。根據(jù)有無(wú)產(chǎn)兆，將患者送入待產(chǎn)室或病房，遵醫(yī)囑進(jìn)行分級(jí)護(hù)理；觀察胎心及產(chǎn)兆，每班聽(tīng)胎心1次，如有胎心異常者予以吸氧，左側(cè)臥位，并報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。一般產(chǎn)婦給予高熱量、高蛋白、含豐富維生素的飲食，特殊情況飲食遵醫(yī)囑。第七章 婦產(chǎn)科疾病護(hù)理常規(guī) 第一節(jié) 生理產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)一、產(chǎn)科一般護(hù)理常規(guī)應(yīng)用護(hù)理程序?qū)颊邔?shí)施整體護(hù)理，做好入院評(píng)估及健康教育，做好護(hù)理記錄。做好患者口腔護(hù)理。發(fā)現(xiàn)異常即刻通知醫(yī)師予以對(duì)癥處理。迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑使用解毒劑?！咀o(hù)理措施】迅速排除毒物。觀察患者中毒后的生命體征、瞳孔及流涎等癥狀。重癥患者給予吸氧并絕對(duì)臥床休息，按急診搶救患者護(hù)理常規(guī)?？焖俳㈧o脈通道，促進(jìn)已吸收毒物的排泄，遵醫(yī)囑予以利尿?qū)ΠY補(bǔ)液治療。觀察病情及生命體征的變化，詳細(xì)記錄嘔吐次數(shù)、性質(zhì)和量?！窘】抵笇?dǎo)】做好患者思想工作，解除顧慮。觀察生命體征及神志、意識(shí)、瞳孔、循環(huán)等變化，準(zhǔn)確觀察出入水量，并作好記錄。保持呼吸道通暢，維持有效的呼吸功能。﹙1﹚毒物由呼吸道吸入者，立即脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，移至通風(fēng)良好的環(huán)境中，給予氧氣吸入、休息、保暖。觀察患者意識(shí)神態(tài)及神經(jīng)反射，評(píng)估有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)改變。給予心理疏導(dǎo)，減輕緊張壓力。遵醫(yī)囑予以地塞米松5～10mg靜脈注射或氫化可的松100～200mg加入500ml葡萄糖溶液中靜脈滴注；抗組胺類(lèi)藥物如異丙嗪、苯海拉明；血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺等。建立靜脈輸液通道?！咀o(hù)理措施】一旦確認(rèn)患者發(fā)生過(guò)敏性休克，立即停用或消除引起過(guò)敏反應(yīng)的物質(zhì)。早期預(yù)防和控制基礎(chǔ)疾病。供給低脂、低鹽、低熱量、富含維生素及易消化的飲食。持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，了解患者心率和心律變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的致命性心律失常?！咀o(hù)理措施】協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位，限制體力活動(dòng)，絕對(duì)臥床休息?！窘】抵笇?dǎo)】安撫和鼓勵(lì)患者，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。遵醫(yī)囑給予脫水劑、激素、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物，從而減輕腦缺氧，降低顱內(nèi)壓，防止腦水腫。氣管插管者定時(shí)濕化氣道，及時(shí)抽吸氣道及口腔內(nèi)分泌物，防止呼吸道阻塞。評(píng)估患者的心理反應(yīng)，有無(wú)恐懼、害怕等。與家屬溝通，獲得理解和支持。迅速建立有效的靜脈給藥通道，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給予各種搶救藥物，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，并密切觀察藥物的效果。操作5個(gè)循環(huán)后再次判斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)及自主呼吸10秒，如已恢復(fù)，進(jìn)行進(jìn)一步生命支持；如自主呼吸未恢復(fù)，繼續(xù)上述操作5個(gè)循環(huán)再次判斷，直至高級(jí)生命支持人員及儀器設(shè)備的到達(dá)。﹙4﹚胸處心臟按壓：搶救者跪于患者的右側(cè)，快速確定按壓部位為胸骨中下1／3處。送氣時(shí)，用一手拇指與食指捏住患者鼻子防漏氣；呼氣時(shí)，兩手指松開(kāi)。緊急實(shí)施徒手心肺復(fù)蘇術(shù)，建立呼吸通道。無(wú)反應(yīng)表示呼吸停止，應(yīng)立即給予人工呼吸。第二章急救護(hù)理常規(guī) 笫一節(jié)心臟驟停的急救護(hù)理常規(guī)一、心肺復(fù)蘇基本生命支持術(shù)護(hù)理常規(guī)按急診搶救患者護(hù)理常規(guī)。（2）按摩肢體，協(xié)助做被動(dòng)性功能鍛煉，每日1～2次，活動(dòng)量逐漸增加，病人運(yùn)動(dòng)功能開(kāi)始恢復(fù)時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)其早期做肢體及軀干的功能鍛煉，并給予指導(dǎo)和協(xié)助。（2）預(yù)防泌尿道感染：每日清洗外陰和肛門(mén)，保持清潔干燥；排尿困難者，定時(shí)按摩膀胱但不可重壓；尿潴留者，應(yīng)在嚴(yán)格無(wú)菌操作下導(dǎo)尿，必要時(shí)作留置導(dǎo)尿，并鼓勵(lì)病人多飲水。第十五節(jié)癱瘓病人的護(hù)理按系統(tǒng)專(zhuān)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。保持大小便通暢。對(duì)于眼瞼不能閉合者，涂四環(huán)素眼膏，每日2一3次，并用濕鹽水紗布蓋眼，防止角膜損傷。病床使用床欄。飲食：按醫(yī)囑給予合適的飲食，以高熱量，高維生素飲食為主，補(bǔ)充足夠的水分。檢查有無(wú)顱腦外傷，有無(wú)耳、鼻出血、舌咬傷等。第十四節(jié)昏迷護(hù)理按系統(tǒng)專(zhuān)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。合理安排輸液順序和正確調(diào)整補(bǔ)液速度。吸氧，保持呼吸道通暢。對(duì)于創(chuàng)傷性休克患者，評(píng)估傷口出血；感染性休克者，重點(diǎn)觀察體溫；心源性休克者，觀察心率和心律變化。第十三節(jié)休克護(hù)理按系統(tǒng)專(zhuān)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。有廣泛性出血傾向時(shí)，延長(zhǎng)穿刺部位壓迫的時(shí)間；鼻出血時(shí)，%的鹽酸腎上腺素棉球或碘仿紗布填塞鼻腔；高熱時(shí)，禁用酒精物理降溫?！咀o(hù)理措施】患者絕對(duì)臥床休息，使用床欄，防止墜床。評(píng)估出血傾向，如患者出現(xiàn)自發(fā)性、多發(fā)性出血，部位遍及全身，皮胅黏膜、傷口及穿刺部位，或出現(xiàn)內(nèi)臟出血、顱內(nèi)出血等。防止劇烈活動(dòng)，避免劇烈