【正文】 械、縫針、敷料等認(rèn)真清點(diǎn)數(shù)目。（4）手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，由巡回護(hù)士用標(biāo)本固定液固定并登記，隨同病理檢驗(yàn)單送檢。（3）出院時(shí)須嚴(yán)格查對(duì)出院卡片、醫(yī)囑和嬰兒的各種標(biāo)記及嬰兒性別、母親姓名，同姓名者要核對(duì)出生日期、體重和性別等，無(wú)誤時(shí)，方可更衣出院。（4）收器械及各類無(wú)菌包時(shí)，查對(duì)名稱與物品是否相符，以及器械的質(zhì)量及清潔處理情況。（4）就餐前在病人床前再查對(duì)一次。（一）特級(jí)護(hù)理（1）適用對(duì)象：①病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；②重癥監(jiān)護(hù)患者；③各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；④嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；⑤使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；⑥實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；⑦其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。（三）二級(jí)護(hù)理（1）適用對(duì)象：①病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； ②生活部分自理的患者。五、搶救工作制度（一）各科室的搶救工作由有臨床工作經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平的醫(yī)師和護(hù)士承擔(dān)，各科室的搶救工作由科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指揮，遇重大搶救應(yīng)立即報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，并上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)病情提出搶救方案，凡涉及法律糾紛報(bào)告有關(guān)部門。（四）參加搶救人員應(yīng)全力以赴、分工明確、緊密配合、聽(tīng)從指揮，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，用藥、處置正確無(wú)誤。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。如家屬不在，應(yīng)及時(shí)與病人家屬聯(lián)系或通知有關(guān)部門。（三）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)范，按時(shí)巡視病房，嚴(yán)密觀察病情變化，杜絕差錯(cuò)事故。（七）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程，認(rèn)真落實(shí)消毒隔離制度，防止和減少醫(yī)院感染的發(fā)生。（十一）采用多種形式對(duì)病人和家屬實(shí)施安全知識(shí)宣教。（二）值班護(hù)士要掌握病人的病情變化，按時(shí)完成各項(xiàng)治療、護(hù)理工作；要嚴(yán)密觀察危重病人；負(fù)責(zé)接收新入院病人。在接班人未接清之前，交班者不得離開(kāi)崗位。（七）交接班中發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品、護(hù)理措施落實(shí)等不清楚時(shí)，應(yīng)立即查問(wèn)。（一）早會(huì)由科主任或護(hù)士長(zhǎng)主持，凡科室成員或在病區(qū)上班者均應(yīng)準(zhǔn)時(shí)到會(huì)，不遲到，不缺席，儀表整潔。（五）傳達(dá)各項(xiàng)會(huì)議主要內(nèi)容。夜班護(hù)士交班前15分鐘再次進(jìn)入病房，了解重?；颊卟∏椋缓笤诮话鄷r(shí)重點(diǎn)掌握重?；颊卟∏榈淖钚伦兓８剑翰∈医话鄨?bào)告書寫要求（一）楣欄填寫：楣欄填寫清楚，詳細(xì)填寫病室名稱，日期（年、月、日），總數(shù)、入院、轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、生產(chǎn)、病重、病危、死亡等人數(shù)?？斩?，新入院、轉(zhuǎn)入患者姓名、床號(hào)，患者性別、年齡、入院原因（診斷）及時(shí)間?；颊咭庾R(shí)、生命體征、體位、皮膚完整性、患者特殊主訴，異常檢驗(yàn)、治療及給藥、護(hù)理措施、傷口情況、引流情況、睡眠、病情變化等。日間交班報(bào)告由主管（或主班）護(hù)士填寫，晚間由后夜班護(hù)士填寫，簽全名。八、護(hù)理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度（一）護(hù)理文件書寫嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《四川省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行）》等規(guī)定執(zhí)行。（五）病房護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)醫(yī)療文件的管理，護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)，由辦公室護(hù)士負(fù)責(zé)管理。（七）病歷中各種表格均應(yīng)排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改、偽造，保持完整、真實(shí)。（十）病人及家屬要求復(fù)印病歷資料，按規(guī)定程序辦理。（2）要補(bǔ)充新的醫(yī)囑、給藥頻率、給藥方式、成組醫(yī)囑時(shí)，可向醫(yī)囑系統(tǒng)管理員提出申請(qǐng)，臨床操作人員無(wú)權(quán)補(bǔ)充及變更。（2）撤銷醫(yī)囑慎重，要有相應(yīng)的規(guī)范與程序，撤銷權(quán)限通常 為護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)授權(quán)委托的護(hù)士，其它人員無(wú)權(quán)修改與變更醫(yī)囑。借取辦法遵遁醫(yī)院及藥房規(guī)定。⑤貴重藥按照醫(yī)院規(guī)定的程序?qū)徟螅幏看_認(rèn)發(fā)藥。醫(yī)囑處理系統(tǒng)的查詢功能僅供本科醫(yī)護(hù)人員查看患者基本 信息、醫(yī)療信息和費(fèi)用信息等。（三）42176。附：護(hù)理記錄單（一）適用范圍（1）病重、病?；颊摺＃ㄈ╅箼诩案黜?xiàng)填寫正確。附：醫(yī) 囑 單（一）記錄用藍(lán)黑墨水書寫。護(hù)士使用計(jì)算機(jī)錄入醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確及時(shí)錄入下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)師姓名）。（四）空格處可以填寫其他手術(shù)物品。（2）醫(yī)囑必須經(jīng)過(guò)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名后才有效。（4）凡需要下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要做好交班，交接清楚。對(duì)限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)在限定的時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。（3）藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果記錄：陽(yáng)性以紅筆作“+”標(biāo)記；陰性以藍(lán)筆作“—”標(biāo)記，并簽名。（3）教學(xué)查房主要包括臨床護(hù)理教學(xué)計(jì)劃的組織與落實(shí)，對(duì)教學(xué)質(zhì)量和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。（3）業(yè)務(wù)查房屬護(hù)理部、科室常規(guī)業(yè)務(wù)活動(dòng)，以提高本科護(hù)理業(yè)務(wù)為主。（三）護(hù)理會(huì)診種類：（1）科室之間會(huì)診：由本專業(yè)主管護(hù)師以上（含主管護(hù)師）人員書寫會(huì)診單，注明病人一般資料、護(hù)理會(huì)診理由等，經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)簽字后送邀請(qǐng)科室。必要時(shí)可攜帶病歷或陪同病人到院外會(huì)診。（2）討論會(huì)由護(hù)理部或護(hù)士長(zhǎng)主持，分管床位護(hù)士匯報(bào)病人存在的護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施及效果，提出需要解決的問(wèn)題。（3）病例討論應(yīng)做好記錄，并保存記錄資料。如家屬和單位不在，應(yīng)交由護(hù)士長(zhǎng)保存。（五）整理病室，拆走床單、被褥等物，通風(fēng)換氣，床鋪、床頭柜按常規(guī)消毒處理。（2）凡接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械的器具和物品必須達(dá)到消毒水平。（二）加強(qiáng)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門的管理，包括感染疾病科、口腔科、手術(shù)室、供應(yīng)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、層流室、腸道門診、發(fā)熱門診等，并達(dá)到以下要求：（1）按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，對(duì)重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理有相應(yīng)的措施。（2）消毒隔離制度與相關(guān)措施到位，人流、物流有明確的流程標(biāo)識(shí)。（2）有醫(yī)院感染管理部門對(duì)可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌效果的定期與不定期監(jiān)測(cè)的原始資料與記錄。無(wú)菌包一經(jīng)打開(kāi)不超過(guò)24小時(shí)；鋪無(wú)菌盤不超過(guò)4小時(shí)；無(wú)菌干罐持物鉗不超過(guò)4小時(shí)。（七）病人安置原則：感染與非感染病人應(yīng)分室安置，同類感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。（十）醫(yī)療廢物分類收集處理，感染性醫(yī)療廢物置黃色醫(yī)療塑料袋內(nèi)，損傷性廢物置硬性容器內(nèi)，標(biāo)識(shí)清楚、交接登記，密閉運(yùn)送、無(wú)害化處理。（2）各科建立差錯(cuò)事故及不良事件登記本，對(duì)差錯(cuò)事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、后果、當(dāng)事人及處理均需詳細(xì)登記。將差錯(cuò)事故發(fā)生的原因、整改措施、處理意見(jiàn)上交護(hù)理部，不得隱匿或不按時(shí)上報(bào)。（5）對(duì)發(fā)生的嚴(yán)重差錯(cuò)、事故，應(yīng)立即組織搶救或采取補(bǔ)救措施，盡量減輕或消除由于差錯(cuò)事故造成的不良后果。（2）護(hù)理部設(shè)專人接待護(hù)理投訴，建立投訴記錄本，認(rèn)真記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析、整改及效果。（6）護(hù)理部每月在全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上總結(jié)、分析并制定相應(yīng)的措施，對(duì)全院無(wú)護(hù)理投訴的科室給予表?yè)P(yáng)及獎(jiǎng)勵(lì)。（三）嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理差錯(cuò)事故及不良事件報(bào)告制度。（四）對(duì)已發(fā)生的差錯(cuò)、事故，當(dāng)事人應(yīng)認(rèn)真分析原因，必要時(shí)寫出事情經(jīng)過(guò)，接受教訓(xùn)。（七）對(duì)于護(hù)理不良事件的發(fā)生（包括輸液、輸血反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤、藥物不良反應(yīng)等），發(fā)生科室應(yīng)24小時(shí)內(nèi)以書面形式報(bào)告護(hù)理部；病人院外帶入或發(fā)生壓瘡應(yīng)48小時(shí)內(nèi)以書面形式上報(bào)護(hù)理部。（三）建立護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)準(zhǔn)入小組，根據(jù)國(guó)家法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度，制定管理制度。（七）新業(yè)務(wù)新技術(shù)推廣應(yīng)用后不斷完善，積累資料，申 報(bào)成果獎(jiǎng)。盡快通知值班醫(yī)生到場(chǎng)，及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，全面評(píng)估病人，嚴(yán)密觀察病情變化，做好護(hù)理記錄。遇突發(fā)性公共衛(wèi)生事件，或有法律糾紛的事件時(shí)應(yīng)及時(shí)通知相關(guān)部門。辦公室護(hù)士填寫入院病歷及各種卡片，做好入院登記。了解診療計(jì)劃，及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑。（二）分管病人護(hù)士做好出院前健康指導(dǎo)（藥物、飲食、休息、康復(fù)、復(fù)診等），主動(dòng)征求病人及家屬對(duì)醫(yī)療、護(hù)理等方面的意見(jiàn)及建議。三、病人轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度接到患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后，及時(shí)與相關(guān)單位溝通。轉(zhuǎn)科時(shí)填寫好交接清單，交接時(shí)經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)后簽字確認(rèn)。（四）冬季飲食應(yīng)注意保溫，配餐員將飯菜送到病人床旁，必要時(shí)護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助病人進(jìn)餐。五、病人健康教育制度（一）按照護(hù)理程序的方法，評(píng)估病人健康狀況，系統(tǒng)地收集資料，了解病人健康教育需求?？稍谌朐航榻B和護(hù)理患者時(shí)，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件作具體針對(duì)性指導(dǎo)。：利用門診候診及住院患者活動(dòng)時(shí)間、出院后的宣教會(huì)進(jìn)行宣教。：利用宣傳欄編寫短文、?？菩孕麄鲌D示或詩(shī)詞等，標(biāo)題要醒目，內(nèi)容要通俗，要體現(xiàn)大多數(shù)病人的保健需求。選擇教材、制定計(jì)劃、落實(shí)和評(píng)估效果。家屬不可自行準(zhǔn)備治療飲食、特殊飲食等。（二）將飲食標(biāo)志標(biāo)于床頭卡上，并告知病人特殊飲食或禁食的原因、時(shí)限和注意事項(xiàng)等。轉(zhuǎn)科時(shí)病歷應(yīng)隨同轉(zhuǎn)科交接；轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)將醫(yī)師的病歷摘要及其它必要資料備妥隨同轉(zhuǎn)院，保障醫(yī)療信息資料連續(xù)性。（四）整理出院病人病歷，注銷各種卡片，停止一切醫(yī)療活動(dòng)。入 院后2小時(shí)內(nèi)應(yīng)完成病人入院評(píng)估、首次護(hù)理記錄和入院介紹。主動(dòng)向病人介紹住院規(guī)則和有關(guān)事項(xiàng)，協(xié)助病人熟悉住院環(huán)境，及時(shí)與營(yíng)養(yǎng)科聯(lián)系膳食事宜。病房辦公室護(hù)士負(fù)責(zé)安排床位，通知醫(yī)生及分管床位護(hù)士，準(zhǔn)備床單元。急診病人最好留一名陪伴，以便詢問(wèn)病史，填寫聯(lián)系電話、地址等。病人由急診科醫(yī)護(hù)人員直接送到病房或手術(shù)室。（五）批準(zhǔn)后的新業(yè)務(wù)新技術(shù)必須按計(jì)劃實(shí)施；實(shí)施前后要遵守操作規(guī)程，告知病人取得同意，保證病人安全，并有記錄。在醫(yī)院內(nèi)尚未開(kāi)展和使用的臨床護(hù)理新手段。（五）對(duì)發(fā)生的嚴(yán)重差錯(cuò)、事故，應(yīng)立即組織搶救或采取補(bǔ)救措施，盡量減輕或消除由于差錯(cuò)事故造成的不良后后果。將差錯(cuò)事故發(fā)生的原因、整改措施、處理意見(jiàn)上交護(hù)理部，不得隱匿或不按時(shí)上報(bào)。（二）各科建立差錯(cuò)事故及不良事件登記本，對(duì)差錯(cuò)事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、后果、當(dāng)事人及處理均需詳細(xì)登記。（4）護(hù)理部接到投訴后，及時(shí)調(diào)查、核實(shí)，并反饋有關(guān)部門的護(hù)士長(zhǎng)，所在科室應(yīng)認(rèn)真分析發(fā)生的原因，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、接受教訓(xùn)、及時(shí)整改。（7）對(duì)于護(hù)理不良事件的發(fā)生（包括輸液、輸血反應(yīng)、液體滲漏、導(dǎo)管脫落等），發(fā)生科室應(yīng)24小時(shí)內(nèi)以書面形式報(bào)告護(hù)理部；病人院外帶入或發(fā)生壓瘡應(yīng)48小時(shí)內(nèi)以書面形式上報(bào)護(hù)理部。（4）對(duì)已發(fā)生的差錯(cuò)、事故，當(dāng)事人應(yīng)認(rèn)真分析原因，必要時(shí)寫出事情經(jīng)過(guò)，接受教訓(xùn)。（3）嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理差錯(cuò)事故及不良事件報(bào)告制度。生活垃圾置黑色塑料袋內(nèi)。（八）病人床單位、布類、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消毒”，病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后進(jìn)行終末處理。（五）協(xié)助醫(yī)院感染管理科進(jìn)行各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，對(duì)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)分析、整改，并有記錄。包內(nèi)有化學(xué)指示卡，包外貼3M指示帶。凡接觸病人及操作前后均要進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)洗手，接觸傳染病人按傳染病房刷手法。（3）護(hù)理人員能正確掌握控制醫(yī)院感染的基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離方法。（4）一次性使用的醫(yī)療器械和器具應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。（六）整理病案，完成護(hù)理記錄。如有傷口或排泄物，應(yīng)擦洗干凈包好，使兩眼閉合。（二）醫(yī)師填寫死亡通知單，即送住院處，由住院處通知死者家屬或單位。（四）護(hù)理病例討論重點(diǎn)（1）討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據(jù)面臨的疑難、特殊問(wèn)題及時(shí)分析、討論，提出護(hù)理方案，及時(shí)解決問(wèn)題，提高護(hù)理技術(shù)水平。（二）護(hù)理病例討論方法：護(hù)理部或科室定期或不定期舉行，形式采取科內(nèi) 或多個(gè)科室聯(lián)合舉行。（2）疑難病例會(huì)診：經(jīng)過(guò)科內(nèi)、科室之間仍不能解決，需進(jìn)行院內(nèi)大會(huì)診時(shí)，由申請(qǐng)科室護(hù)士長(zhǎng)上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部組織進(jìn)行會(huì)診。十一、護(hù)理會(huì)診制度（一）護(hù)理會(huì)診范圍：凡在護(hù)理業(yè)務(wù)、技術(shù)方面存在疑難問(wèn)題，本科室難以解決時(shí)，可請(qǐng)求他科或多科進(jìn)行護(hù)理會(huì)診，共同分析、研究，提出解決措施。（三）護(hù)理查房的要求（1）查房前要做好充分準(zhǔn)備，目的明確，查房病例具有代表性。（1）管理查房重點(diǎn)查與護(hù)理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí)行情況、護(hù)理單元的質(zhì)量管理及節(jié)假日、夜班崗位職責(zé)的落實(shí)等。護(hù)士執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后，必須在執(zhí)行時(shí)間標(biāo)記欄內(nèi)注明準(zhǔn)確的時(shí)間并簽全名。（2）長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（Prn）：每次執(zhí)行時(shí)應(yīng)由醫(yī)師在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護(hù)士執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時(shí)間并簽名。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（六）手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成，由手術(shù)器 械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名。（二）楣欄填寫正確。（三）長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單應(yīng)保持楣欄及項(xiàng)目填寫齊全，有執(zhí)行時(shí)間及執(zhí)行護(hù)士簽名，尤其是臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)有實(shí)際執(zhí)行時(shí)間。（五）病危、危重醫(yī)囑有病情變化相關(guān)記錄。（3）手術(shù)病人。C 之間寫患者轉(zhuǎn)歸（入院、出院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)等）時(shí)請(qǐng)用紅簽字筆書寫。附：體 溫 單（一）記錄用藍(lán)黑墨水書寫。（四）患者信息處理與查詢：及時(shí)處理患者動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)：核對(duì)患者病歷號(hào)與姓名的一致性，患者床位的調(diào)整和轉(zhuǎn)科處理，對(duì)出院患者，見(jiàn)出院醫(yī)囑后應(yīng)及時(shí)為患者辦理出院，讓出床位。③患者轉(zhuǎn)科之前要完成領(lǐng)藥和退藥，不能將已領(lǐng)藥品帶入新科室。（4）領(lǐng)藥/退藥 ①凡病房用于搶救患者的臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士不得以任何理由延誤其執(zhí)行。（2）操作人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)方可上機(jī)操作,有自己的用戶名和密 碼，不得提供他人使用。附：病房醫(yī)囑計(jì)算機(jī)錄入管理由于各醫(yī)院的計(jì)算機(jī)管理應(yīng)用軟件系統(tǒng)存在著較大差距，內(nèi)涵也不同，病房醫(yī)囑計(jì)算機(jī)錄入管理制度應(yīng)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，但應(yīng)保障醫(yī)囑執(zhí)行系統(tǒng)準(zhǔn)確、可靠、實(shí)時(shí)，要確保各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)的安全性。外出會(huì)診或轉(zhuǎn)