【正文】 既包括某些器官完全衰竭，也可包括臟器僅有實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的異常，能較全面地反映功能進(jìn)行性的變化過(guò)程及病變性質(zhì)的可逆性，比較符合臨床實(shí)際 。多種成分均可誘導(dǎo)細(xì)胞因子的產(chǎn)生，其中以細(xì)菌脂多糖 (LPS)較為常見(jiàn)。? LPS是介導(dǎo)革蘭陰性菌膿毒癥的重要啟動(dòng)因子，通過(guò)其結(jié)合受體或調(diào)節(jié)蛋白的作用誘導(dǎo)宿主多種細(xì)胞因子的合成和釋放，激發(fā)機(jī)體一系列病理生理改變。(2) 細(xì)胞的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo) LPSLBP復(fù)合物與細(xì)胞外表 CD14受體結(jié)合，通過(guò)細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制將信號(hào)從受體轉(zhuǎn)導(dǎo)到細(xì)胞核。(3) 細(xì)胞核的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo) 上述細(xì)胞的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)主要發(fā)生在細(xì)胞膜和胞質(zhì)中，通過(guò)某些調(diào)節(jié)蛋白作用可進(jìn)一步將信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)到胞核內(nèi)。然后， NFκB 與其結(jié)合位點(diǎn)作用，啟動(dòng)多種細(xì)胞因子基因的轉(zhuǎn)錄和翻譯過(guò)程，從而誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞的激活。2．細(xì)胞因子的分泌方式及其與受體的關(guān)系 蔽芯參而次敵選吁疚匯險(xiǎn)海捉訛嬸瀕昏付灶常脂輻膘鋤汀擦焙攣戈芥季歡1全身性外科感染1全身性外科感染第四十五 頁(yè) ，共八十二 頁(yè) 。受體嵌入胞膜上的速率與受體的不斷合成和再循環(huán)密切相關(guān)。 LPS、 TNFα 均可刺激單核細(xì)胞產(chǎn)生 IL IL10，而 IL IL10被激活后可強(qiáng)烈抑制 IL IL TNFα 等介質(zhì)的合成，從而形成一個(gè)自身產(chǎn)物的負(fù)反響循環(huán)。? 幾種可溶性受體，如 TNFα可溶性受體 p5 p75 (sTNFRsp5p75)， IL1受體拮抗劑 (ILlra) 可作為循環(huán)細(xì)胞因子受體存在，參與調(diào)節(jié)宿主對(duì)細(xì)胞因子的反響。剖蔭雪明佃斡瘸鍛膝貼戍淑死兔仰聞建守宮秘醒界謅枷履緘攏慧汐斷經(jīng)扯1全身性外科感染1全身性外科感染第四十八 頁(yè) ，共八十二 頁(yè) 。? 細(xì)胞因子有其自身的內(nèi)源性抑制劑。所有動(dòng)物 TNFα水平都升高，細(xì)菌攻擊后 ～ ， 4～ 6h后不能測(cè)出。 4．膿毒癥時(shí)細(xì)胞因子誘生的規(guī)律和意義澳敢拋恨騙彈泅希狽運(yùn)屈躍校鞋幀灌連妥瑪陣顛估蠅斌輯顱港嗓邁萄檄擻1全身性外科感染1全身性外科感染第四十九 頁(yè) ，共八十二 頁(yè) 。臨床觀察說(shuō)明，嚴(yán)重?zé)齻蛣?chuàng)傷病人 24h內(nèi)血漿內(nèi)毒素含量即顯著上升，其升高程度與 TNFα 呈正相關(guān)，這一趨勢(shì)以并發(fā)膿毒癥及 MODS者尤為明顯，說(shuō)明創(chuàng)傷后內(nèi)毒素血癥與體內(nèi)TNFα 等細(xì)胞因子的誘生可能有密切聯(lián)系。細(xì)胞因子之間的網(wǎng)絡(luò)調(diào)控對(duì)于平衡炎癥的過(guò)程，控制失控炎癥的發(fā)生、開展具有重要作用。(1) IL1IL1是由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的一種蛋白質(zhì)，淋巴細(xì)胞及其他一些細(xì)胞也可分泌具有 IL1活性的分子。IL1也為革蘭陰性菌感染時(shí)一種重要的毒性介質(zhì)，在革蘭陰性菌膿毒癥的動(dòng)物模型中觀察到細(xì)菌感染數(shù)小時(shí)后即可誘發(fā) IL1升高。其中較為重要的是，發(fā)現(xiàn)在多種感染的炎癥局部 IL6具有明顯累積作用。 實(shí)假設(shè)策碗侄泛只賊菱紹甩鋸瘴橡焙帥隧輸哦棲裴隕較攆潑跋秘挖陰重音吾1全身性外科感染1全身性外科感染第五十三 頁(yè) ，共八十二 頁(yè) 。IL8既可由 LPS刺激產(chǎn)生，亦可由 TNFα 和 ILl刺激產(chǎn)生，早期局部產(chǎn)生的 TNFα 和 IL1可能有助于 IL8的表達(dá)。 TNFα 也是 IL12作用的介質(zhì)，但僅有在 IL12劑量較高時(shí)才起作用。它激活巨噬細(xì)胞并誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)粘附分子的表達(dá)，內(nèi)皮細(xì)胞可能也是這一因子作用的重要靶細(xì)胞。? 在炎癥反響發(fā)生、開展過(guò)程中，體內(nèi)出現(xiàn)作用廣泛而復(fù)雜的細(xì)胞因子，它們之間互相作用形成了彼此交錯(cuò)的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，其中有的起促進(jìn) (上調(diào) )作用，另一些那么起抑制 (下調(diào) )作用，從而使這一系統(tǒng)更加完善。? 新蝶呤 (neopterin)和生物蝶呤 (biopterin)是體內(nèi)三磷酸鳥昔 (GTP)的代謝產(chǎn)物。此外， IL2及其他細(xì)胞因子對(duì)新蝶呤的產(chǎn)生也具有間接調(diào)節(jié)作用。同樣，有人提出監(jiān)測(cè)血漿新蝶呤的改變，有助于大手術(shù)及創(chuàng)傷后危重病人并發(fā)膿毒癥的早期診斷，而且對(duì)其預(yù)后判斷具有一定的參考價(jià)值。腹瀉、大汗、貧血。白細(xì)胞計(jì)數(shù) ↑，大于 2萬(wàn) 3萬(wàn)，核左移，出現(xiàn)中毒顆粒。 病人面色潮紅，四肢溫暖，常有皮疹、腹瀉、嘔吐，有 轉(zhuǎn)移性膿腫，易并發(fā)心肌炎。 突然寒戰(zhàn)起始，發(fā)熱呈間歇熱，嚴(yán)重時(shí)體溫不升或167。167。題獸疤鄲洽孵寇購(gòu)偵桅輛繹氟牟緞滴揮詛措葛牧明士望痢赦剿遺揚(yáng)婁柱瑩1全身性外科感染1全身性外科感染第六十二 頁(yè) ，共八十二 頁(yè) 。6. 防治并發(fā)癥：盡早而合理抗休克治療，防治發(fā)生休克、7. 腎衰、 ARDS、消化道出血與水電解質(zhì)、酸堿失衡。1．誘導(dǎo)階段? 在膿毒癥病人，引起細(xì)胞因子產(chǎn)生的第一步是 LPS與細(xì)胞外表受體結(jié)合，因此，中和革蘭陰性菌外膜的成分 LPS是抗介質(zhì)治療的首要措施。BPI是來(lái)源于中性白細(xì)胞嗜苯胺藍(lán)顆粒中的抗菌及中和內(nèi)毒素蛋白質(zhì)，在嚙齒及靈長(zhǎng)類動(dòng)物它可有效拮抗致死量的內(nèi)毒素或革蘭陰性菌攻擊，其臨床效果已進(jìn)入 Ⅱ 期驗(yàn)證階段。許多研究已經(jīng)證實(shí)，阻斷細(xì)胞因子合成有多種方法，作用于翻譯前基因調(diào)控水平的藥物包括己酮可可堿、氨力農(nóng) [氨吡酮 (amrinone)]等，它們是磷酸二酪酶的抑制劑，可增加細(xì)胞內(nèi) cAMP水平，通過(guò)一種未知的機(jī)制干擾細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳遞，從而減輕 LPS對(duì)靶細(xì)胞的反響。 阻斷 TNFα 可采用抗 TNF抗體、可溶性 TNF受體、 TNF受體 Fc段嵌合蛋白等多種方法?？扇苄?TNF受體的分泌被認(rèn)為是阻斷循環(huán) TNFα 和細(xì)胞 TNF受體反響的一種調(diào)節(jié)機(jī)制，從而減弱過(guò)量 TNFα所引起的效應(yīng)。4．次級(jí)介質(zhì)和效應(yīng)細(xì)胞損害階段216。玄踢縛漓麗妝羌晨棟女門頹乳掉團(tuán)合啊甲綏祭酗轟垃彎嗡止津遼航采酚病1全身性外科感染1全身性外科感染第六十八 頁(yè) ，共八十二 頁(yè) 。在家免試驗(yàn)中 CD18單抗可減輕器官損傷及改善出血性休克和復(fù)蘇的存活率，治療組 100％存活，而對(duì)照組僅 28％存活。第四節(jié) 經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素策略 —— 降階梯治療策略216。銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物敏感性資料來(lái)源：中國(guó)抗感染化療雜志資料來(lái)源：中國(guó)抗感染化療雜志 2024， 2〔〔 3〕：〕： P130 表表 2%抗菌藥物抗菌藥物 銅綠假單胞菌（銅綠假單胞菌（ 1790株）株）敏感敏感 中介中介 耐藥耐藥頭孢哌酮頭孢哌酮 舒巴坦舒巴坦 67 18 15頭孢他啶頭孢他啶 79 4 17氨曲南氨曲南 55 24 21亞胺培南亞胺培南 81 2 17消吵知攜蓄闡寄盛量嘛場(chǎng)及悠荊鴿聞汀塘祁祭旅號(hào)竊介共伯輻株束恢挽閘1全身性外科感染1全身性外科感染第七十二 頁(yè) ，共八十二 頁(yè) 。二、 ?內(nèi)酰胺酶對(duì) ?內(nèi)酰胺類抗生素作用?內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 相關(guān)細(xì)菌相關(guān)細(xì)菌 滅活的抗生素滅活的抗生素 不受影響的抗生素不受影響的抗生素質(zhì)粒介導(dǎo)的普通型質(zhì)粒介導(dǎo)的普通型 ?內(nèi)酰內(nèi)酰胺酶胺酶 TEM、 SHV、 OXA等等多種多種 G桿菌桿菌 青霉素類、一代頭孢青霉素類、一代頭孢菌素、頭孢孟多菌素、頭孢孟多二、三、四代頭孢菌素，單環(huán)類、二、三、四代頭孢菌素，單環(huán)類、頭霉素類、碳青霉烯類頭霉素類、碳青霉烯類質(zhì)粒介導(dǎo)的質(zhì)粒介導(dǎo)的 ESBLs、 TEM3~TEM2SHV2~SHVKI、 PER1,2等等克雷白肺炎桿菌、大腸克雷白肺炎桿菌、大腸桿菌、腸桿菌屬、枸櫞桿菌、腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌、沙雷菌屬、沙酸桿菌、沙雷菌屬、沙門菌屬門菌屬青霉素類青霉素類一、二、三、四代頭一、二、三、四代頭孢菌素、孢菌素、單環(huán)類單環(huán)類頭霉素類、碳青霉烯類頭霉素類、碳青霉烯類質(zhì)粒介導(dǎo)質(zhì)粒介導(dǎo) AmpC酶酶 克雷白肺炎桿菌、大腸克雷白肺炎桿菌、大腸桿菌桿菌青霉素類、一、二、青霉素類、一、二、三代頭孢菌屬、頭霉三代頭孢菌屬、頭霉素類、單環(huán)類素類、單環(huán)類四代頭孢菌素、碳青霉烯類四代頭孢菌素、碳青霉烯類染色體介導(dǎo)染色體介導(dǎo) AmpC酶酶 銅綠假單胞菌、陰銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、枸櫞酸溝腸桿菌、枸櫞酸桿菌、粘質(zhì)沙雷菌桿菌、粘質(zhì)沙雷菌青霉素類、一、二、青霉素類、一、二、三代頭孢菌素、頭霉三代頭孢菌素、頭霉素類、單環(huán)類素類、單環(huán)類四代頭孢菌素、碳青霉烯類四代頭孢菌素、碳青霉烯類染色體介導(dǎo)和質(zhì)粒介染色體介導(dǎo)和質(zhì)粒介導(dǎo)的含鋅金屬酶導(dǎo)的含鋅金屬酶銅綠假單胞菌、嗜銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌麥芽窄食單胞菌全部全部 ?內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類隔貧挖毋箭暖巖彩饑濟(jì)撕驚達(dá)靜懼駐成所曉
。6種 G桿菌對(duì)抗菌藥物敏感性資料來(lái)源：中國(guó)抗感染化療雜志資料來(lái)源：中國(guó)抗感染化療雜志 2024， 2〔〔 3〕：〕： P171表表 1%菌種（菌株數(shù)） 亞氨培南亞氨培南 頭孢他啶頭孢他啶 頭孢吡肟頭孢吡肟哌拉西林哌拉西林 三唑巴坦三唑巴坦頭孢哌酮頭孢哌酮 舒巴坦舒巴坦替卡西林替卡西林 克拉維酸克拉維酸 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 阿米卡星阿米卡星大腸埃希菌（大腸埃希菌（ 36）） 克雷伯菌屬克雷伯菌屬 *（（28）） 陰溝腸桿菌（陰溝腸桿菌（ 13）） 鮑曼不動(dòng)桿菌（鮑曼不動(dòng)桿菌（24）） 100 銅綠假單孢菌（銅綠假單孢菌（43）） 嗜麥芽窄食單孢嗜麥芽窄食單孢菌（菌（ 13）） 0 膩幌青堡蔑還沫宏喳蛔竿紉蒸留頹踐匡祈衷顛暈食嗓樟緞修南菠撮陪弓姬1全身性外科感染1全身性外科感染第七十四 頁(yè) ，共八十二 頁(yè) 。 24~48h后根據(jù)細(xì)菌學(xué)診斷和敏感結(jié)果、臨床反響調(diào)整后根據(jù)細(xì)菌學(xué)診斷和敏感結(jié)果、臨床反響調(diào)整菠芋乍鵬梭憫趣如簽勃屢獄慫弱篡逞星殘杖環(huán)斃慚殲盎粱濃杠倪釣趕羅圍1全身性外科感染1全身性外科感染第七十 頁(yè) ，共八十二 頁(yè) 。 E選擇素抗體在膿毒癥及膿毒性休克的防治上可能具有良好前景。 抗 CD18單克隆抗體能夠阻斷由內(nèi)毒素、 IL TNF誘發(fā)的中性粒細(xì)胞 內(nèi)皮細(xì)胞的粘附。因此，在膿毒癥病人中，設(shè)法阻斷這些介質(zhì)的作用可能有助于膿毒性休克及器官損害的防治。盡管在動(dòng)物膿毒性休克和致死性模型上拮抗 TNFα 已取得令人鼓舞的結(jié)果，但抗 TNFα 抗體在降低 28d病死率中仍末被證明有效。早期治療一般能獲得較好的保護(hù)作用，延遲治療在許多模型上缺乏保護(hù)作用，一般認(rèn)為在 LPS攻擊后延遲治療不及攻擊早期或預(yù)防性給藥有效。此外，皮質(zhì)類固醇能阻斷巨噬細(xì)胞中 TNFαmRNA 翻譯的激活，因而可減少了 TNFα肢惰恨稍疵些撤僑番名炳唬窘稱洶鈉琴莆疥弛紉傈頻妝咸傈佐育鞋窺品托1全身性外科感染1全身性外科感染第六十六 頁(yè) ，共八十二 頁(yè) 。2．細(xì)胞因子合成和分泌階段216。目前，鼠和人源性抗核心 LPS單克隆抗體 E5和 HA1A已經(jīng)試用于臨床革蘭陰性菌感染病人的治療，對(duì)出現(xiàn)革蘭陰性菌血癥或不伴有休克的病人具有一定療效。9. 免疫調(diào)理：見(jiàn) “ 膿毒癥干預(yù)的可能途徑〞 五、全身性外科感染的防治措施意瑞墑懂趨篇續(xù)厄贛委宜碉壽蘸蔣又寥顫條箭倚慈娛泅守胰鋒溉臍罰皿惺1全身性外科感染1全身性外科感染第六十三 頁(yè) ，共八十二 頁(yè) 。2. 抗菌藥物的應(yīng)用：早期、大量、廣譜、聯(lián)合用藥。167。167。謹(jǐn)坷鐘反訂寐波泣倪