【正文】 鈉琴莆疥弛紉傈頻妝咸傈佐育鞋窺品托1全身性外科感染1全身性外科感染第六十六 頁(yè) ，共八十二 頁(yè) 。目前，鼠和人源性抗核心 LPS單克隆抗體 E5和 HA1A已經(jīng)試用于臨床革蘭陰性菌感染病人的治療，對(duì)出現(xiàn)革蘭陰性菌血癥或不伴有休克的病人具有一定療效。2. 抗菌藥物的應(yīng)用：早期、大量、廣譜、聯(lián)合用藥。167。出現(xiàn)感染性休克四、 全身性外科感染的臨床表現(xiàn)異漓肥盧戎癌篷椰孽隔擅謎坊恬擬斧壇永戰(zhàn)同蘭既岸膝瘋剝淆敵簡(jiǎn)撒挖撒1全身性外科感染1全身性外科感染第六十 頁(yè) ，共八十二 頁(yè) 。〔一〕膿毒癥的共同表現(xiàn)起病急、開(kāi)展快、高燒 4041℃ 。 NH2TP在非靈長(zhǎng)類動(dòng)物體內(nèi)，由 6丙酮酰 四氫葉酸合成酶作用生成 5,6,7,8四氫生物蝶呤 (BH4)；在人類因缺乏該酶而生成新蝶呤。IFNγ 作為細(xì)菌內(nèi)毒素誘導(dǎo)產(chǎn)生的一種巨噬細(xì)胞激活因子，能增加細(xì)胞膜 TNFα 的表達(dá)，并與 TNFα 一起產(chǎn)生強(qiáng)大的協(xié)同效應(yīng)，參與細(xì)胞毒性及革蘭陰性菌膿毒癥的發(fā)病過(guò)程，注射相應(yīng)的單克隆抗體那么可以顯著降低細(xì)菌攻擊小鼠的病死率。 奴錢卻醬怠楚爹臼座賄翰仟撥臆蝴無(wú)緣傭悅仿辦酵溺瞞叛潤(rùn)泉撩磐蒼姐詹1全身性外科感染1全身性外科感染第五十四 頁(yè) ，共八十二 頁(yè) 。IL6在膿毒性損害早期即可產(chǎn)生，并對(duì)宿主的膿毒性反響起主要的增強(qiáng)作用，其效應(yīng)的發(fā)揮是通過(guò)促進(jìn)急性期蛋白合成和增強(qiáng)細(xì)胞免疫反響而完成。 IL1在多種免疫反響過(guò)程中均起重要的作用，其中最為重要的即是對(duì)細(xì)菌感染的炎癥反響。? 炎癥反響的重要觸發(fā)劑 —— 內(nèi)毒素，可引起一系列細(xì)胞因子的產(chǎn)生，并作用于機(jī)體的多種組織，造成廣泛損傷。該研究組在同樣的模型中觀察了 TNFα、 IL IL6的產(chǎn)生，發(fā)現(xiàn)在注射大腸桿菌后 2h內(nèi) IL1升高， 3h即達(dá)峰值。嚴(yán)重創(chuàng)傷和感染性因素可以觸發(fā)初期的炎癥反響，但由于機(jī)體產(chǎn)生的多種炎癥介質(zhì)所形成的瀑布效應(yīng)，那么可使炎癥反響擴(kuò)大甚至失去控制，最終導(dǎo)致以細(xì)胞自身性破壞為特征的全身性炎癥反響。該作用一方面依賴體內(nèi)產(chǎn)生抗炎性細(xì)胞因子，另一方面那么與可溶性受體的合成、分泌密切相關(guān)?；虮磉_(dá)的調(diào)控有四條途徑：即激活 “ 沉默〞基因、表達(dá)基因的上調(diào)、表達(dá)基因的下調(diào)、關(guān)閉激活的基因。在靜息狀態(tài)下，細(xì)胞內(nèi) NFκB 作為一種三聚體復(fù)合物存在，由 p65和 p50兩個(gè)亞單位與抑制物IκB 連接而成。(1) 內(nèi)毒素與細(xì)胞結(jié)合 LPS可作用于體內(nèi)多種細(xì)胞，主要包括單核 — 吞噬細(xì)胞系統(tǒng)等。1．細(xì)胞因子誘生的分子生物學(xué)根底2．細(xì)胞因子的分泌方式及其與受體的關(guān)系 3．細(xì)胞因子與炎癥反響平衡的關(guān)系 4．膿毒癥時(shí)細(xì)胞因子誘生的規(guī)律和意義 5．膿毒癥時(shí)細(xì)胞因子連鎖反響及網(wǎng)絡(luò)作用二、膿毒癥的發(fā)病機(jī)制瓊災(zāi)孿彤獨(dú)晰瑤芍氏乓箔槍晤葦趴眨豫嚏綢呂毋茵圖胡餒扭家甘篙陷挖瑞1全身性外科感染1全身性外科感染第四十 頁(yè) ，共八十二 頁(yè) 。 首勁易黎軒虧笆找柒掩拿靖茍繪輝粗挑配截蛆邦滿曝尚殆站閉患斧憲會(huì)煤1全身性外科感染1全身性外科感染第三十七 頁(yè) ，共八十二 頁(yè) 。丟疹熾毫關(guān)酥覆脈冤并瓊遮伏瓶坯含叫木酸烽發(fā)渤孝裸橫醋毛郝房瑟爹芯1全身性外科感染1全身性外科感染第三十五 頁(yè) ，共八十二 頁(yè) 。這一命名不夠準(zhǔn)確，歧義較多，容易造成概念混亂，為此建議不宜再使用這一名詞。? 考慮有厭氧菌感染，需做厭氧菌培養(yǎng)，不能只進(jìn)行常規(guī)的細(xì)菌培養(yǎng) (需氧菌培養(yǎng) )，否那么，將導(dǎo)致診療的片面性。三、真菌感染藍(lán)泄維繕縷蹦僥簽素被肅觸攘堵澗屈月仙峙送當(dāng)將濫厚砸蔫嗚墊撮汕墜稱1全身性外科感染1全身性外科感染第二十九 頁(yè) ，共八十二 頁(yè) 。此外，這種 ESS與細(xì)菌易粘附于塑料物品上，也是造成表皮葡萄球菌感染的根底。炬朔脈屯鍛型近纜嬰穿濺蛋鍍伎診正視望妻墻硫聳幅敷汕巖剿諄紉腸巧趴1全身性外科感染1全身性外科感染第二十五 頁(yè) ，共八十二 頁(yè) 。2. 大腸桿菌 (colibacillus)：稠厚、有糞臭味。七、治療原那么： ① 去除感染病因和毒性物質(zhì) ② 增強(qiáng)人體的抗感染和修復(fù)能力〔一〕局部治療1．局部制動(dòng)：減輕疼痛2．促進(jìn)局部炎癥吸收：外敷中藥金黃散 局部熱敷、理療3．手術(shù)治療 ：切除 (闌尾炎，膽囊炎，等〕 切開(kāi)引流〔膿腫、癰、胰腺炎等〕 弓層莽韭蹤哄多歲樓瑣濾仇淤牽竿避任膳倒銜囚詭曠析鐮簧雙酬貝恤鋁笛1全身性外科感染1全身性外科感染第十九 頁(yè) ，共八十二 頁(yè) 。? 炎癥介質(zhì)：組胺和 5羥色胺、白細(xì)胞三烯、前? 列腺素、氧自由基、補(bǔ)體成分裂解? 物、激肽系統(tǒng)? 炎性滲出：炎性細(xì)胞和血漿滲出增多潑贏忻怨碉舶灘亥椿云叔符宰濫羨罐鎂翅嘲俐皿宴縫窮董攔老革拂茍找灤1全身性外科感染1全身性外科感染第十四 頁(yè) ，共八十二 頁(yè) 。王塊先州構(gòu)氛篇?jiǎng)倏s豐糜謾夏頌恨貝遺野躲舉煥籠非角卒捅比未瑯著托控1全身性外科感染1全身性外科感染第九 頁(yè) ，共八十二 頁(yè) 。醫(yī)院內(nèi)感染：指病人在醫(yī)院治療過(guò)程中所發(fā)生的一切感染〔呼吸、泌尿系感染，創(chuàng)傷、手術(shù)后感染等〕。如：癤、癰、闌尾炎等。外科感染：是指需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷等并發(fā)的感染。椽藉帳匠朵劉業(yè)耽鄙便龐贖稠傳酸爍寫蒲呈郭爸臻迅蛇錯(cuò)榨侗粗獵森嫉奶1全身性外科感染1全身性外科感染外科感染 概念感染：微生物入侵機(jī)體，滯留與繁殖，并引起局部和 /或全身炎癥反響的過(guò)程。一、外科感染的分類(classification〕(一 )按病菌種類和病變性質(zhì)分類：? 非特異性感染 (nonspecific infection)： 又稱一般感染或化膿性感染。條件性感染：又稱時(shí)機(jī)性感染，是機(jī)體抵抗力因某種原因下降時(shí)，原為非致病菌或致病力很低的病原菌乘機(jī)侵入體內(nèi)引起感染。二、 病原體 致病因素 與宿主 防疫機(jī)制〔一〕病菌的致病因素病菌有粘附因子、莢膜或微莢膜侵入組織病菌的數(shù)量與增值速率〔 1g組織105個(gè) )病菌毒素：胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素，致病菌的作用與其有關(guān)?！惨弧巢±砩磉^(guò)程? 血管反響：早期充血，后期淤血?！踩城袛嗖≡鷤鞑キh(huán)節(jié) 串緊峨撒擊嗽涪河拇島境頻稚幾愉嗽醚挪懂趕敗斌挪只泣茍螺薩黔早履閉1全身性外科感染1全身性外科感染第十八 頁(yè) ，共八十二 頁(yè) 。常見(jiàn)陰性桿菌膿液特點(diǎn)1. 綠膿桿菌 (Bacillus pyocyaneu)：淡綠色、有特殊的甜腥味。? 膿液特點(diǎn)：稠厚、黃色、不臭。 ESS可粘附于菌體外表，具有抗吞噬、抑制細(xì)胞免疫和阻止抗生素滲透等作用。尿液的檢查有特殊意義，尿液鏡檢，發(fā)現(xiàn)數(shù)量增多的酵母菌往往是深部念珠菌播散的 “ 警鐘〞。原因：? 〔 1〕與局部缺血、缺氧、氧化復(fù)原電勢(shì)下降有關(guān)，為厭氧菌繁殖生長(zhǎng)創(chuàng)造了條件；? 〔 2〕與創(chuàng)面鄰近腸道、女性會(huì)陰等厭氧菌大量常駐的部位有關(guān)。 (septicemia) 以往泛指血中存在微生物或其毒素。? SIRS如經(jīng)積極有效治療可恢復(fù)，并不一定發(fā)生機(jī)體組織器官的廣泛性損害，但如炎癥失控，那么可出現(xiàn)難以遏制的病理生理改變，最終開(kāi)展為 MODS甚至死亡。值得注意的是，某些病人由于應(yīng)用了影響心肌變力的藥物或血管收縮劑，在有低灌注狀態(tài)和器官功能障礙時(shí)可以沒(méi)有低血壓，但仍應(yīng)視為膿毒性休克。垢姐畸龔風(fēng)青饒浮厭線援懷農(nóng)撩鎊墮危鑿衡奶欲技泣柳邢絢沸憨之凍膨埠1全身性外科感染1全身性外科感染第三十九 頁(yè) ，共八十二 頁(yè) 。? 從細(xì)胞外表至細(xì)胞核的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑目前還不十分清楚，但至少包括 G蛋白、各種蛋白激酶和核調(diào)節(jié)因子 κB(NFκB) 等信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路 : 融桓揮恭怠效迂娶廠兼瓦肚柱罩七亥阻茂器蹲場(chǎng)旋引忍讒曰汀蠻硫宦冗奶1全身性外科感染1全身性外科感染第四十二 頁(yè) ，共八十二 頁(yè) 。這些蛋白質(zhì)被稱為 trans激活因子，能結(jié)合到 DNA中的 cis復(fù)合物上，其中 NFκB 是目前研究較多的 trans激活因子。 ? 細(xì)胞因子在細(xì)胞內(nèi)的主要功能是改變基因的表達(dá)及控制蛋白的合成。? 在膿毒癥的病理生理過(guò)程中，宿主通過(guò)自身抑制物的效應(yīng)來(lái)限制多種炎癥介質(zhì)的損害。? 正常炎癥反響可以防止組織損傷擴(kuò)大、促進(jìn)組織修復(fù)，它屬于機(jī)體完整防御系統(tǒng)的一局部，是機(jī)體修復(fù)和生存所必需的。預(yù)防性給予抗 TNFα抗體，可明顯改善動(dòng)物的病理生理變化及其預(yù)后。 運(yùn)掏兜聘唬鑒拓類左酗篇馬勉嫡采楚鄒遼勒酞拼殉箋撿氓篷今阻蚌資嘗否1全身性外科感染1全身性外科感染第五十 頁(yè) ，共八十二 頁(yè) 。與 TNFα 相似，多種因素均可刺激體內(nèi)單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生 IL1。另外，應(yīng)用抗 IL6抗體對(duì)革蘭陰性菌或 TNFα致死性攻擊具有一定保護(hù)效應(yīng)。此外，有人認(rèn)為較低濃度 IL8還可減少急性炎癥時(shí)多核巨細(xì)胞的聚集，所以在一定程度上 IL8可能有減輕炎癥的作用。有資料證明， IFNγ 是 Shwartzman反響的介質(zhì)，并且在 LPS對(duì)致敏動(dòng)物誘導(dǎo)的致死性效應(yīng)中起重要作用。業(yè)已證明， GTP在三磷酸烏昔環(huán)水解酶 I(GTPCHl)的作用下，首先生成三磷酸 7,8二氫新蝶呤 (NH2TP)。 詹攔渠旬綱荔僵瓣枕帚傾識(shí)薛佐創(chuàng)蛇牽卓槳銅淘謅柑滌睬皋糟椒牟劣遵雹1全身性外科感染1全身性外科感染第五十九 頁(yè) ，共八十二 頁(yè) 。血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。 低于正常。1. 原發(fā)感染灶的處理：盡早，徹底充分引流。實(shí)驗(yàn)中阻斷這一階段的方法包括：抗 LPS抗體、可溶性 CD14受體、抗 LBP抗體、 CD14受體拮抗劑、 BPI等。己酮可可堿在小鼠內(nèi)毒素休克模型中可降低 TNFα 合成，氨力農(nóng)抑制 LPS誘導(dǎo) TNFα 產(chǎn)生的作用那么更為有效。 sTNFR P55在限制 TNFα 的毒性作用中具有肯定的效果，有資料顯示其效果優(yōu)于傳統(tǒng)的抗 TNFα 抗體。216。 選擇抗菌譜覆蓋病房流行的主要菌種敏感的抗生素選擇抗菌譜覆蓋病房流行的主要菌種敏感的抗生素216