【正文】 AUIC 125〔喹諾酮類〕等。如： MIC升高時(shí)，時(shí)間依賴性抗生素的血藥濃度高于 MIC的時(shí)間將會(huì)明顯縮短；濃度依賴性抗生素的 Cmax與 MIC的比值 或 AUIC〔 AUC與 MIC的比值〕也明顯下降。 臨床優(yōu)化抗生素治療的幾種策略 對(duì)管理層面來說，優(yōu)化抗生素應(yīng)用的略目標(biāo)應(yīng)包括： * 經(jīng)驗(yàn)治療和預(yù)防性用藥應(yīng)選最適宜的抗生素，并按最佳答案療程使用； * 通過教育和管理手段改進(jìn)抗生素處方標(biāo)準(zhǔn)； * 建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，監(jiān)測(cè)耐藥率變化及影響； * 制定和實(shí)施醫(yī)療單位或衛(wèi)生保健效勞的指導(dǎo)原那么，對(duì)重要抗生素的應(yīng)用提供指導(dǎo)。 ①抗生素“干擾〞策略 如業(yè)已證明有耐藥菌醫(yī)院感染爆發(fā)流行，應(yīng)使用相對(duì)不易耐藥或“低耐藥潛能〞的新抗生素，如選用頭孢吡肟和哌拉西林 /三唑巴坦取代高耐藥率的三代頭孢菌素等，此即所謂抗生素“干擾〞策略。 第六十六頁，共一百一十四頁。 ④門診胃腸外靜脈使用抗生素治療策略： 指征：無致命性危險(xiǎn)因素或病理生理狀況，但病情需要靜脈給藥，可在門診或家庭實(shí)施。 第六十九頁，共一百一十四頁。如： ? ①肝毒性 RFP、 INH、 PAS、磺胺、紅 /氯霉素、二性霉素 B、四環(huán)素、克林霉素的肝毒性均較大，故在肝病并感染時(shí)應(yīng)慎 /忌用；而應(yīng)選用青 /頭孢霉素、喹諾酮及氨基糖苷類。 ③ 必須關(guān)注抗生素與其他藥物的配伍情況，一旦配伍不當(dāng)，每可導(dǎo)致藥物不良反響，嚴(yán)重的的毒副反響，每可致命， 必須引起臨床醫(yī)藥工作者的廣泛關(guān)注！ 第七十三頁，共一百一十四頁。 第七十五頁，共一百一十四頁。 ? 判定藥品與 ADR的關(guān)系： ? 說明：＋表示肯定； 177。 不可能 － － － + 第七十八頁，共一百一十四頁。 分析： 頭孢哌酮含硫甲基四氮唑基團(tuán)有類似戒酒硫 〔雙硫醒〕的作用，故用該藥前 /后各 35天 內(nèi)不可飲酒，以防止出現(xiàn)嚴(yán)重的戒酒硫反響 及死亡！ 按五項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)分析： 結(jié)論：很可能為頭孢哌酮引起的不良反響 1 2 3 4 5 + + + ？ — 第八十頁，共一百一十四頁。 D、酮康唑與特非那定聯(lián)合應(yīng)用導(dǎo)致“尖端扭轉(zhuǎn)型心動(dòng)過速〞 病例 美國(guó)人女性、 39歲，因皮膚過敏服用特非那定 10mg qd，數(shù)天后因真菌性陰道炎，自行服用酮康唑 3天，因暈厥住院，急查心電圖 QT間期延長(zhǎng)至 655μsec。 1． 豚鼠試驗(yàn)：隨特非那定給藥劑量增加 ， 血藥濃度 上升 ， 血中特非那定濃度與 QT間期延長(zhǎng)呈明顯 正相關(guān) 。 最后結(jié)論為：酮康唑與特非那定聯(lián)合應(yīng)用后 ， 使特非那定的血藥濃度升高 、 引起 QT間隔延長(zhǎng) ， 進(jìn)而導(dǎo)致 “ 尖端扭轉(zhuǎn)型心動(dòng)過速 〞 。 ④ 其它： * 四環(huán)素對(duì)骨骼及牙齒發(fā)育的毒性； * 氨基糖苷類 /萬古霉素的耳毒性； * 亞安培南大劑量時(shí)可誘發(fā)癲癇； * 喹諾酮類對(duì)胎 /幼兒軟骨發(fā)育及成 人 CNS的影響； 第八十五頁，共一百一十四頁。內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類或氟奎諾酮類聯(lián)合用藥；且以足量、連續(xù)靜脈滴注為宜。 過敏性休克常見于青 /鏈霉素，仍然是目前導(dǎo)致死亡的主要 ADR。 第八十九頁，共一百一十四頁。 常見深部真菌病 〔 Deep mycoses〕 侵犯內(nèi)臟、皮下組織、皮膚和粘膜的真菌引起的感染。 ? 強(qiáng)調(diào)臨床診斷 ?危險(xiǎn)因素分析 – 高齡 – 高血糖 – 各種留置導(dǎo)管 – 腸功能障礙 ≥５天 – ICU住院天數(shù) – 肝功能受損無恢復(fù)趨勢(shì) ≥ ５天 – 制酸劑 – 廣譜抗生素 – 手術(shù) 第九十四頁，共一百一十四頁。 直接涂片； PCR〔 18sRNA〕； 培養(yǎng)〔血真菌培養(yǎng)每日２次，共２天〕； 組織病理學(xué)檢查。 第九十九頁，共一百一十四頁。 可供選用的藥物及特點(diǎn) 分類 藥名 作用特點(diǎn) 多稀類 兩性霉素 B 廣譜 /腸道不吸收 /不透血腦屏障 制霉菌素 嘧啶類 5氟胞嘧啶 隱球菌 /念珠菌 /球擬酵母菌感染 吡咯類 咪唑組 咪康唑 廣譜 /能穿透血腦屏障 /除球擬酵 母菌外 酮康唑 除熱帶、球擬、曲菌外。二性霉素 B脂質(zhì)體 于兩性霉素 ，〔腎毒性下降〕分別為 19%和 37% 。 真菌細(xì)胞壁抑制劑的研發(fā) ? 卡泊芬凈 ,Caspofungin,商品名科賽斯，被稱為抗真菌的青霉素，對(duì)念珠菌和曲霉菌感染有效；與氟康唑、伊曲康唑合用治療白色念珠菌、隱球菌和粗孢子菌感染有協(xié)同作用，療效及耐受性好，毒性低； ? 西洛芬凈 ,Cilofungin,對(duì)念珠菌和曲霉菌感染有效；其溶血作用僅為棘白霉素的 1/10； 第一百零四頁，共一百一十四頁。 ? 經(jīng)驗(yàn)性早期抗真菌治療的依據(jù)是：具備真菌感染的高危患者；有原發(fā)病不能解釋的病癥和體征；有真菌寄殖證據(jù)；到達(dá)經(jīng)驗(yàn)性早期治療條件。 第一百零八頁，共一百一十四頁。 第一百零九頁，共一百一十四頁。 停藥問題： 病灶被去除、體征消失、體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類正常５天； 中樞感染至少用藥半年； 使用兩性霉素Ｂ者，總劑量３ ５克。 謝謝大家！ 第一百一十三頁，共一百一十四頁。停藥指癥 通常體溫正常、病癥消退后 35天停藥。 。因?yàn)槟c壁中的 P糖蛋白可使地高辛返回腸腔，故地高辛生物利用度為 70%。但早期抗菌藥磺胺類一般按習(xí)慣仍稱為抗菌藥，而不稱抗生素。 “抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么〞 全文〔 Word文本〕 由中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合制定，請(qǐng)參閱相關(guān)文件 。 配伍禁忌 /本卷須知：不可同特非那汀、阿司咪唑、西沙必利、米唑噠倉(cāng)、三唑倉(cāng)同期服用；利福平、苯巴比妥、苯妥英鈉可使伊曲康唑血漿濃度降低；而伊曲康唑可使環(huán)孢菌素的血藥濃度升高。 2歲以下兒童不推薦使用。 抗 真 菌 用 藥 方 案 ? 念珠菌屬感染 ? 氟康唑 ─ 為一線藥 200mg， Q12ｈ， IVgtt ? 以下情況使用兩性霉素Ｂ ? 有血源性感染證據(jù)，并血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者 ? 克柔念珠菌、毛霉菌〔氟康唑天然耐藥〕 ? 氟康唑治療無效〔熱帶念珠菌局部耐藥〕 ? 真菌性中樞感染 ? 氟康唑〔 600mg /日，分３次靜脈點(diǎn)滴〕 ? 兩性霉素Ｂ，鞘內(nèi)注射 ? 兩藥聯(lián)合 ? 血源性感染需靜脈給藥，并增加劑量 第一百零七頁，共一百一十四頁。 第一百零五頁，共一百一十四頁。環(huán)糊精劑型，空腹吸收快，血漿濃度高，生物利用度提高至 55%，對(duì)深部真菌、曲霉菌感染有效。 伊曲康唑 曲菌效果較好 第一百零二頁，共一百一十四頁。 第一百頁，共一百一十四頁。 常見真菌的顯微鏡觀 念 珠 菌 曲 菌 隱 球 菌 毛 霉 菌 第九十八頁，共一百一十四頁。 ?廣譜抗生素治療無效的高熱 ?意識(shí)改變 → 意識(shí)障礙 無定位征象 能排除電解質(zhì)紊亂 能排除間質(zhì)性腦水腫 ?突發(fā)視力障礙 復(fù)視〔支配眼外肌的神經(jīng)受累〕 視物模糊 → 失明〔眼內(nèi)炎〕 第九十六頁，共一百一十四頁。 第九十二頁，共一百一十四頁。 * 診斷較難： 如某醫(yī)院 19531993年尸體解剖證明患有二重感染的 85例，生前獲臨床診斷的僅 5例，占 % * 原 因： 隱襲起?。? 缺乏特征性臨床表現(xiàn)； 試驗(yàn)診斷方法尚不完善； 至今尚無統(tǒng)一的深部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 第八十八頁，共一百一十四頁。 過敏反響： 各種抗生素均可發(fā)生。 第八十六頁，共一百一十四頁。 E、服用他汀類降脂藥〔 3羥基 3甲基戊二酰輔酶 A,HMGCOA,復(fù)原酶競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑 )降脂藥患者，假設(shè)同時(shí)服用紅霉素〔大環(huán)內(nèi)酯類〕以及環(huán)孢霉素等免疫抑制劑、煙酸、貝特雷藥物，因增加他汀類 HMGCOA復(fù)原酶抑制劑的作用，可能引起致命性的橫紋肌溶解性肌病。 特非那定 的體內(nèi)代謝酶為 cyp3A4。 按五項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)分析： 臨床分析結(jié)論：應(yīng)疑心為特非那定或酮康唑所致不良反響，故進(jìn)行以下試驗(yàn)研究：